1、第3章 循环系统疾病病人的护理 第二节第二节 心力衰竭心力衰竭西安市卫生学校西安市卫生学校 张利苹张利苹 制作制作学习要求学习要求 学习重点：学习重点：1.1.心力衰竭的病因和诱因心力衰竭的病因和诱因 2.2.心力衰竭病人的身体状况心力衰竭病人的身体状况 3.3.用药护理及健康指导用药护理及健康指导 4.4.急性心力衰竭的抢救配合急性心力衰竭的抢救配合 学习难点：学习难点：1.1.心力衰竭病人的身体状况心力衰竭病人的身体状况 2.2.用药护理。用药护理。吴女士，32岁。劳累后心悸、气促3年，加重4天。4天前受凉后心悸、气促加重，夜间不能平卧，并咳少量粉红色泡沫痰。入院体检：T37，P100次分
2、，R24次分，BP11070mmHg，神志清，精神紧张，半卧位，两颊暗红，唇指发绀，咽部充血，颈静脉明显充盈。心率110次/分钟，心律绝对不齐，心尖部舒张期隆隆样杂音，两肺底可闻及湿啰音，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。双下肢凹陷性水肿。20岁时曾患“风湿热”。临床诊断：慢性风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房颤动，全心衰竭（心功能级）。上呼吸道感染。病例导入病例导入结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1.该病人上述诊断的依据是什么？2.心功能怎么分级？3.该病人心衰可能的病因是什么？4.该病人目前主要的护理诊断与合作性问题？5.如何指导病人的休息与饮食。6.该病人应用洋地黄时，应注意
3、什么，如何做好用药护理。病例导入病例导入（一）概念：心力衰竭（充血性心力衰竭；简称心衰）1.指在静脉回流基本正常的情况下，主要由于心肌收缩力下降，心脏泵血减少，心排血量不能满足机体代谢的需要，出现器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。2.是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征。（简称：伴有临床症状的心功能不全）概概 述述一、慢性心力衰竭一、慢性心力衰竭（一）概念：（一）概念：慢性心力衰竭慢性心力衰竭 1.1.大多数慢性心血管疾病的大多数慢性心血管疾病的最终归宿最终归宿。2.2.心血管疾病心血管疾病最主要死亡原因最主要死亡原因。（二）基本病因：2.心脏负荷过重：
4、【概述】心脏心脏收缩之前收缩之前遇到的阻力遇到的阻力 心脏心脏收缩时收缩时遇到的阻力遇到的阻力一、慢性心力衰竭一、慢性心力衰竭（三）诱因：（三）诱因：1.感染：呼吸道感染最常见。2.心律失常：如心房颤动等。3.劳累过度、情绪激动。4.妊娠与分娩。5.血容量增加：如输液过快过多。6.其他：治疗不当、合并甲亢或严重贫血等。（四）发病机制：（四）发病机制：各各种种病病因因心肌收缩心肌收缩力下降力下降心脏负担心脏负担增加增加心腔扩大心腔扩大心肌肥厚心肌肥厚心室重塑心室重塑神经内分泌变化神经内分泌变化心功能心功能正常正常心力心力衰竭衰竭心功能代偿方式心功能代偿方式（四）病理改变：（四）病理改变：心室扩张
5、、心肌肥厚、心室扩张、心肌肥厚、心室重塑。心室重塑。在心室扩大、心肌肥厚在心室扩大、心肌肥厚过程中，过程中，心肌细胞、细胞心肌细胞、细胞外基质、胶原纤维网等发外基质、胶原纤维网等发生相应改变。生相应改变。心室重塑心室重塑（心衰（心衰最重要最重要发病机制）发病机制）血液循环示意图血液循环示意图复习复习左心衰竭左心衰竭肺淤血肺淤血 右心衰竭右心衰竭体循环淤血体循环淤血 复习复习健康史健康史询问病人有无原发性心肌损害或使心脏询问病人有无原发性心肌损害或使心脏负荷加重的心脏病病史负荷加重的心脏病病史 增加心脏负荷的诱发因素增加心脏负荷的诱发因素 【护理评估护理评估】（一）左心衰竭（一）左心衰竭-肺淤血
6、肺淤血和和心排血量降低心排血量降低表现为主表现为主身体状况身体状况1.1.肺淤血表现肺淤血表现：呼吸困难呼吸困难：（最主要症状最主要症状）劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难-最早最早 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难-最典型最典型 端坐呼吸端坐呼吸-晚期晚期 急性肺水肿急性肺水肿-最严重最严重 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 2.2.心排血量降低表现心排血量降低表现：乏力、头晕、心悸、少尿等。：乏力、头晕、心悸、少尿等。q消化道症状（最常见）：腹胀、食欲减退、恶心、呕吐等q劳力性呼吸困难：2.体征：q颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性（特征性体征)q水肿（典型体征）：首先出现在身体低垂部位、对称性
7、、凹陷性。q肝大、黄疸、腹水q周围性发绀：唇、舌、鼻尖、耳轮、四指端等。q心脏体征：右心室扩大（二）右心衰竭（二）右心衰竭-体循环淤血体循环淤血表现为主表现为主 1.1.症状：症状：身体状况身体状况颈静脉怒张颈静脉怒张肝脏肿大、双下肢水肿肝脏肿大、双下肢水肿（三）全心衰竭（三）全心衰竭-肺淤血表现减轻肺淤血表现减轻 同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血症状减轻。级级（心功能代偿期心功能代偿期）：体力活动）：体力活动不受限不受限，日常活动，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难及心绞痛等症状。不引起乏力、心悸、呼吸
8、困难及心绞痛等症状。级级（度心衰度心衰）：体力活动）：体力活动轻度受限轻度受限，休息时无症，休息时无症状，状，日常的活动日常的活动出现上述症状。出现上述症状。级级（度心衰度心衰）：）：体力活动体力活动明显受限明显受限，休息时无，休息时无症状，症状，轻于日常的活动轻于日常的活动出现上述症状。出现上述症状。级级（度心衰度心衰）：体力活动）：体力活动完全受限，休息时亦完全受限，休息时亦有有上述症状。上述症状。心功能分级心功能分级根据病人的自觉活动能力（活动耐力）根据病人的自觉活动能力（活动耐力）6 6分钟步行试验分钟步行试验-评定慢性心衰病人的评定慢性心衰病人的运动耐力运动耐力的方法的方法 方法：方
9、法：要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定 6min 6min的步行距离。的步行距离。判断：判断：6min6min步行距离步行距离 少于少于150150米米-重度重度心功能不全心功能不全 150 150425425米米-中度中度心功能不全心功能不全 426 426550550米米-轻度轻度心功能不全心功能不全 意义：意义：评价心脏的储备功能评价心脏的储备功能 评价心衰治疗的疗效评价心衰治疗的疗效 心理心理-社会状况社会状况 焦虑不安、内疚、绝望，甚至恐惧。焦虑不安、内疚、绝望，甚至恐惧。辅助检查辅助检查X线检查：心影大小、肺淤血程度等。超声心动图：心脏
10、结构等。有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。治疗原则:采取长期综合性治疗措施.治疗目的:缓解症状 提高病人运动耐量，改善生活质量 防止心肌损害加重 降低死亡率治疗方法：病因治疗、控制诱因 减轻心脏负荷 增加心排血量 改善心室重构治疗要点治疗要点常用药物 1.利尿剂（心衰治疗最常用）：排钾利尿剂:呋塞米(速尿）、氢氯噻嗪（双克）保钾利尿剂:螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶 2.血管扩张剂：（减轻心脏的前、后负荷）：扩静脉为主：硝酸甘油、硝酸异山梨醇 扩动脉为主：酚妥拉明 扩动、静脉：卡托普利、硝普钠 3.洋地黄类：（最常用的强心药物）目的：目的：排
11、除体内排除体内过多液体过多液体，减轻减轻心脏前负荷心脏前负荷 气体交换受损 与左心衰竭致肺循环瘀血有关 活动无耐力 与心排血量下降有关 体液过多 与右心衰竭致体循环瘀血及钠、水潴留有关 潜在并发症：洋地黄中毒 护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题（一）一般护理（一）一般护理 1 1、环境、环境 病室安静、舒适、空气新鲜、温湿度适宜病室安静、舒适、空气新鲜、温湿度适宜护理措施2 2、休息与活动：、休息与活动：休息是减轻心脏负荷的重要基本方法，休息是减轻心脏负荷的重要基本方法，根据心功能情况，根据心功能情况，安排休息的方式与时间。安排休息的方式与时间。心功能分级心功能分级 体力活动体力活动 休
12、息与活动要求休息与活动要求 级级（心功能代偿期）（心功能代偿期）不受限制不受限制 避免剧烈活动和重体力劳动避免剧烈活动和重体力劳动级级（一度心衰）（一度心衰）适当限制适当限制 增加午休时间、保证充足睡眠，增加午休时间、保证充足睡眠，日常生活自理。日常生活自理。级级（二度心衰）（二度心衰）严格限制严格限制 保证充分的卧床休息时间，保证充分的卧床休息时间，日常生活可在他人协助下自理。日常生活可在他人协助下自理。级级（三度心衰）（三度心衰）完全限制完全限制 绝对卧床休息，采取坐位或半卧绝对卧床休息，采取坐位或半卧 位。日常生活完全由他人照顾。位。日常生活完全由他人照顾。休息与活动休息与活动心功能心功
13、能级：级：病人有心脏病，病人有心脏病，但但体力活动不受限制。体力活动不受限制。要要避免避免剧烈活动和重体力劳动。剧烈活动和重体力劳动。心功能心功能级：级：体力活动轻度受体力活动轻度受限。要限。要限制体力活动限制体力活动，增加午休增加午休时间，保证充足的睡眠。时间，保证充足的睡眠。心功能心功能级：级：体力活动体力活动明显受限。要明显受限。要严格限制体严格限制体力活动力活动，卧床休息为主卧床休息为主，夜间睡眠给予高枕。夜间睡眠给予高枕。心功能心功能IVIV级：级：病人不能从病人不能从事任何体力活动，休息时病事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状，人亦有上述症状，绝对卧床绝对卧床休息休息，采取采取半
14、卧位半卧位、端坐位端坐位，两腿下垂两腿下垂。强调：强调：（1）对卧床休息的病人需加强床旁护理，将病人所需用物置于伸手可及之处，照顾病人在床上或床旁使用便器。（2）对长期卧床病人，为防止下肢静脉血栓形成，在病情许可的情况下，在床上作四肢被动运动或主动运动，病情好转后，可逐渐增加活动量。（3）限制最大活动量指征 活动时如有呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等不适，应立即停止活动。3.3.饮食护理饮食护理 （1）原则：低热量、低盐、高蛋白、高维生素清淡易消化的饮食。（2）要求：低钠盐:5克日（、级心功能5克日；级心功能2.5克日；级心功能1.0克日），使用利尿剂者可适当放宽，并限制含钠高的食品（腌制品、发酵
15、面食、海产品、味精、酱油、碳酸饮料等。）少食多餐，不宜过饱，晚餐宜少。避免产气食物、浓茶、咖啡及辛辣刺激性饮食物。4.4.吸氧吸氧 遵医嘱吸氧，观察氧疗效果。（1）一般心衰病人采用持续吸氧，氧流量24L/min；（2）肺心病病人持续低流量（12L/min）、低浓度 （25%-29%）吸氧。5.5.排便护理排便护理 指导病人养成按时排便的习惯，饮食中增加粗纤维食物预防便秘。必要时给缓泻剂或应用开塞露，注意不能使用大剂量液体灌肠。（二）病情观察（二）病情观察 1、观察早期心力衰竭的表现：如劳力性或夜间阵发性呼吸困难、心率加快、乏力、尿量减少等积极和医生联系。如出现极度呼吸困难、端坐呼吸、喀粉红色泡
16、沫痰等急性肺水肿表现时，立即准备配合抢救。2、观察水肿消长情况：每日定时测体温，正确纪录24小时出入液量，注意出入液体是否平衡。3、观察感染表现：密切观察体温、咳嗽、咳痰及呼吸音的变化，预防及监测呼吸道感染。4、观察肢体状况：长期卧床可致下肢静脉血栓形成，注意肢体有无肿胀、发绀、静脉曲张等。5、定期监测血电解质和酸碱平衡情况：使用利尿剂时应防止低血钾的发生。6、严格控制输液量和速度，一般2030滴/分钟。1、利尿剂（纠正心衰最常用药物）（1）利尿剂一般不在夜间使用，以免频繁起床排尿而影响睡眠。（2）准确记录24小时出入量、测体重了解利尿效果。（3）观察排钾、保钾利尿剂的副作用，遵医嘱联合应用排
17、钾与保钾利尿剂，监测血电解质浓度。（4）口服补钾应在饭后，静脉补钾浓度0.3%。尿量较多时，可补充含钾丰富食物。（三）用药护理（三）用药护理目的：目的：排除体内过多液排除体内过多液体体，减轻心脏前负荷。减轻心脏前负荷。氢氯噻嗪和呋塞米最常氢氯噻嗪和呋塞米最常见的副作用是见的副作用是低血钾低血钾尿量较多时：尿量较多时：补充含钾丰富食物-深色蔬菜、瓜果、红枣、蘑菇等1、利尿剂（纠正心衰最常用药物）（1）利尿剂一般不在夜间使用，以免频繁起床排尿而影响睡眠。（2）准确记录24小时出入量、测体重了解利尿效果。（3）观察排钾、保钾利尿剂的副作用，遵医嘱联合应用排钾与保钾利尿剂，监测血电解质浓度。（4）口服
18、补钾应在饭后，静脉补钾浓度0.3%。尿量较多时，可补充含钾丰富食物。（5）噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。（三）用药护理（三）用药护理目的：目的：排除体内过多液排除体内过多液体体，减轻心脏前负荷。减轻心脏前负荷。氢氯噻嗪和呋塞米最常氢氯噻嗪和呋塞米最常见的副作用是见的副作用是低血钾低血钾 2 2、血管扩张剂：、血管扩张剂：血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂转换酶抑制剂（1）注意干咳、直立性低血压、高血钾、血管神经性水肿、肾损害等副作用。（2）密切观察血压及心率变化，严格掌握滴速和剂量，当血压下降超过原有血压的20或心率增加20次/分钟应停药，
19、以免引起血压骤降和休克。（3）患者起床和改变体位时动作要缓慢，以防发生直立性低血压。（4）病人出现干咳、血管神经性水肿应停药。目的：减轻心脏的目的：减轻心脏的前、后负荷前、后负荷3.3.洋地黄类药物：洋地黄类药物：最常用强心药物最常用强心药物（1）常用药物：地高辛（中度心衰维持治疗-口服，临床最常用）毛花苷丙(西地兰，急性心衰或慢性心衰加重时，特别 是心衰伴快速房颤的治疗-静注）毒毛花苷K（急性心衰的治疗-静注）（2）慎用或禁用：预激综合征伴房颤、二度以上房室传导阻滞、病窦、梗阻肥厚性心肌病、急性心肌梗死发病的24小时内、洋地黄中毒。（3 3）用药注意事项）用药注意事项 1）严格按医嘱剂量给药
20、，告诉病人不要漏服或加量。2）对老年人、心肌缺血缺氧、肝肾衰竭、低血钾、高血钙等情况，易导致洋地黄中毒，要严格观察。3）每次给药前和给药中应询问病人有无上述中毒表现并监测心率、心律，如心率60次/分或突然明显增快、节律不规则或由不规则突然变为规则，应考虑为洋地黄中毒，及立即停药并告知医师。4）静脉给药必须稀释后缓慢注射15分钟，单独使用。5）用药后观察疗效。6）按医嘱定期观测心电图、血钾、血液地高辛浓度。（4）密切观察洋地黄中毒症状：1）胃肠道：（最早）厌食、恶心、呕吐、腹泻 2）心血管：（最严重）最常见表现：各种类型心律失常，以室性早搏最多见，以房性心动过速伴房室传导阻滞最具特征性。心力衰竭
21、加重。3）神经系统症状 头痛、眩晕、幻觉、黄视、绿视等。（5）洋地黄中毒的处理 1）遵医嘱立即停用洋地黄 2）停用排钾利尿剂 3）补充钾盐 4）使用抗心律失常药物室性心律失常室性心律失常-利多卡因利多卡因、苯妥英钠、苯妥英钠缓慢心律失常缓慢心律失常-阿托品阿托品4.受体阻滞剂 普萘洛尔、美托洛尔等。（1）临床上，在心力衰竭病情稳定后慎用。（2）禁用于支气管哮喘、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞。（3）用药期间注意观察心率和血压。1.向病人及家属讲解慢性心衰的病因、诱因，积极配合治疗各种原发心血管病。2.避免各种诱发因素：避免呼吸道感染、劳累与情绪激动，注意保暖，不暴饮暴食，防止便秘，育龄期妇女
22、应避孕。3.指导病人合理安排活动与休息，保证充分睡眠。4.遵医嘱按时服药，不得随意增减和撤换药物。教会病人自我监测药物的不良反应与病情变化，病情变化及时就诊，嘱病人定期门诊随访。5.指导病人合理饮食：低热量、低脂、低盐、富有营养、高维生素、适量纤维素、清淡易消化饮食，每餐不宜过饱，戒烟酒。健康指导健康指导 吴女士，32岁。劳累后心悸、气促3年，加重4天。4天前受凉后心悸、气促加重，夜间不能平卧，并咳少量粉红色泡沫痰。入院体检：T37，P100次分，R24次分，BP11070mmHg，神志清，精神紧张，半卧位，两颊暗红，唇指发绀，咽部充血，颈静脉明显充盈。心率110次/分钟，心律绝对不齐，心尖部
23、舒张期隆隆样杂音，两肺底可闻及湿啰音，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。双下肢凹陷性水肿。20岁时曾患“风湿热”。临床诊断：慢性风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房颤动，全心衰竭（心功能级）。上呼吸道感染。病例导入 有“风湿热”病史，劳累后心悸、气促3年，两颊暗红，唇指发绀，P100次分，心率110次/分钟，心律绝对不齐。心尖部舒张期隆隆样杂音。符合慢性风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房颤动的诊断。安静状态下心悸、气促、咳粉红色泡沫痰、不能平卧，两肺底可闻及湿啰音，符合左心衰竭诊断；颈静脉明显充盈，肝肋下3cm，双下肢凹陷性水肿，符合右心衰竭诊断。该病人同时有左心衰竭和右心衰竭的表现，符合全心衰竭的诊断。目
24、前该病人安静状态下心悸、气促，不能平卧，符合心功能级诊断。受凉后咽部充血符合上呼吸道感染诊断。病例分析 课堂小结课堂小结急性心力衰竭急性心力衰竭 护士夜间巡视病房时，发现一位72岁男病人突然坐起，气喘、呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。检查：两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。初步诊断为：急性左心衰竭。病例导入病例导入结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1 1、上述诊断的依据是什么？、上述诊断的依据是什么？二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭（一）概念 是由于急性心脏病变引起心排血量显著急剧地降低，导致
25、组织器官灌注不足和急性淤血的综合症。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。（二）病因与诱因 1.常见病因 急性广泛心肌梗死、；严重心律失常；严重二尖瓣狭窄；高血压危象；静脉输液过多过快等。2.常见诱因 急性感染、过度劳累、极度情绪激动等。（三）病机与病理 最常见的是急性左心衰竭引起的急性肺水肿。（四）急救原则 去除诱因、治疗病因、减轻心脏负荷、增强心肌收缩力、解除支气管痉挛。（五）急性左心衰竭表现特点：（五）急性左心衰竭表现特点：突发严重的呼吸困难，呼吸3040次/分钟，端坐呼吸，频繁咳嗽，咳出大量的粉红色泡沫痰，有窒息感且极度烦躁不安，恐惧、面色苍白或紫绀，大汗淋
26、漓。听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心率增快，心尖区可闻及舒张期奔马律。（六）护理诊断及合作性问题（六）护理诊断及合作性问题 1.气体交换受损 与急性肺水肿有关。2.恐惧 与突然病情加重、产生窒息感和 担心预后有关。3.潜在并发症：心源性休克、猝死。1、体位：立即端坐位，双腿下垂（首选措施）。2、吸氧：68L/min，3050%酒精湿化（降低肺泡内泡沫的表面张力）。3、镇静：吗啡皮下或静脉注射（呼吸功能障碍者禁用）4、用药：利尿、强心、扩血管、平喘。呋塞米-静注西地兰-静脉慢注硝普纳静脉慢滴10滴分钟氨茶碱-静脉慢注10分钟护理措施护理措施-抢救配合抢救配合5 5、观察：、观察：生命体征、神志、尿量、痰色。生命体征、神志、尿量、痰色。身体端坐腿下垂身体端坐腿下垂 吸氧、镇静用吗啡吸氧、镇静用吗啡 利尿、强心、扩血管利尿、强心、扩血管 茶碱平喘静慢推茶碱平喘静慢推 病例分析病例分析 病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓，伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率快，呼吸快，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉，符合急性左心衰竭的诊断。课堂小结课堂小结
