1、分学生用和家长用两种。心理素质将是21世纪人类生存和发展的重要素质，心理健康将成为21世纪对人才选择的重要条件，为此特举行这次小学生心理健康现状问卷调查，希望同学们如实填写。（注：年级、班级、性别必须填写，姓名可不写；总共21道选择题，每一道只能选择一个答案；希望同学们如实填写）小学生心理健康现状调查问卷学生用： 年级 班级 性别 姓名1、你上学读书是为了（ ）A、没有知识不能生存 B、替老师学习 C、替父母学习D、读书后 赚大钱 F、同学间好玩2、课堂上老师提问（ ）A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答，一般不回答3、老师布置的作业（ ）A、认真完成 B、完成一些
2、C、不完成 D、边做边玩4、期末考试时（ ）A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心，不紧张5、爸爸妈妈回家晚了感到不安。（ ）A、是 B、不是6、看电视遇到伤心或感人处时（ ）A、跟着流泪 B、没有眼泪 C、那是假的 D、非常激动7、和同学在一起，你感到（ ）A、快乐 B、 一般 C、不合群 D、孤独 E、自卑8、见了认识的长辈（ ）A、主动热情招呼 B、不好意思 C、躲起来9、家里来了陌生客人：（ ）A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生10、与新朋友在一起（ ）A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩11、受到委屈时（ ）A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自
3、生闷12、你心中的秘密最想告诉（ ）A、老师 B、 家长 C、 好朋友 D、谁也不说13、当别人不小心踩了你一脚时（ ）A、原谅 B、要求对方道歉 C、 骂对方 D、 反踩他一脚14、学校做清洁时（ ）A、认真做 B、老师在就认真，不在就马虎C、边做边玩 D、不做要受罚，只好做15、对左右为难的事要果断选择一种方法（ ）A、是 B、不是16、做事不成功时，你是（ ）A、不服气，再做 B、总结教训 C、请别人帮助 D、不再做17、对小动物，你（ ）A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死18、对学校的纪律和常规要求（ ）A、自觉遵守 B、老师来就遵守 C、有时违犯 D、 经常违犯19、竞选干
4、部时（ ）A、我能行 努力争取 B、当干部要多做事 C、无所谓D、不愿当 E、我不行20、你是这样想的或这样做的请打，否则打。A、校园有纸屑，不是我丢的，我才不捡。（ ）B、在操场上体育课，教室灯亮着，不关我的事。（ ）C、自来水没关，又不是我交钱，不管它。（ ）21、你到学校的心情是（ ）A、愉快 B、一般 C、有时烦 D、不愉快小学生心理健康现状调查问卷家长用：为了使对小学生的心理健康教育更加有实效、更加深入，设计了这次问卷调查，希望您能同我们密切合作，如实、认真地加以回答。我们对您的支持表示深切的感谢！请您仔细阅读问卷中的每一道题，根据自己孩子的实际情况，选择感兴趣的至少五个问题（也可以全选）作答，并将答案写在答卷纸上。第十题为必答题。答题完后，请您在答卷纸的相应栏里填上评定日期和您的姓名。姓名： 填表日期：一、您的孩子了解了哪些心理健康的知识？是通过什么渠道了解的？二、您主动给自己的孩子讲过有关心理健康的知识吗？三、您认为学校开设心理健康课有必要吗？四、您是否经常同孩子谈心，了解孩子内心的想法？五、孩子是否愿意主动向您倾诉烦恼？六、对于毕业班的孩子，您认为老师和家长应该重点关注他们哪些方面的问题？七、您希望学校从哪些方面对孩子进行心理辅导？八、学校开展心理健康辅导活动，需要您的配合，您愿意光临吗？九、您的孩子是否做好了进入青春期的知识和心理准备？
