1、心心 境境 障障 碍碍 温医附一院温医附一院 赵永忠赵永忠心境障碍心境障碍 （MOOD DISORDER)情感性精神障碍情感性精神障碍是以显著而持久的情感或心境高涨或低是以显著而持久的情感或心境高涨或低落为主要特征的一组疾病，伴有相应的落为主要特征的一组疾病，伴有相应的认知行为改变。可有精神病性症状，大认知行为改变。可有精神病性症状，大部分有发作倾向。部分有发作倾向。抑郁症无人能幸免抑郁症无人能幸免 -包括名人包括名人患病率患病率西方国家心境障碍的终生患病率一般为西方国家心境障碍的终生患病率一般为3%25%。1982年全国流调年全国流调-心境障碍终生患病率为心境障碍终生患病率为0.076%，时
2、点患病率为时点患病率为0.037%。1992年全国流调年全国流调-心境障碍终生患病率为心境障碍终生患病率为0.083%时点患病率为时点患病率为0.052%。近年来调查近年来调查-抑郁症和恶劣心境的时点患病率抑郁症和恶劣心境的时点患病率0.96，总患病率，总患病率1.15原因原因v 东西方文化背景不同东西方文化背景不同v 疾病概念、诊断标准不同疾病概念、诊断标准不同v 调查采用的统计方法、工具不同调查采用的统计方法、工具不同特点特点v 躁狂的患病率和发病率远低于抑郁；双相低躁狂的患病率和发病率远低于抑郁；双相低于单相。于单相。v 一般报道女性高于男性。一般报道女性高于男性。（一）遗传因素（一）遗
3、传因素1、家系研究、家系研究v 心境障碍患者中，有家族史者为心境障碍患者中，有家族史者为30 41.8%。v 心境障碍先证者亲属患病率为一般人群的心境障碍先证者亲属患病率为一般人群的10 30倍。倍。v 血缘关系越近，患病率越高。血缘关系越近，患病率越高。单卵双生单卵双生MZ双卵双生双卵双生DZ2、孪生子研究、孪生子研究同病率同病率56.7%同病率同病率12.9%遗传因素占重要地位遗传因素占重要地位8例患心境障碍例患心境障碍母亲的寄养子母亲的寄养子118例无心境障碍例无心境障碍母亲的寄养子母亲的寄养子寄养子研究寄养子研究3例患心境障碍例患心境障碍 8例患心境障碍例患心境障碍心境障碍中，遗传因素
4、心境障碍中，遗传因素相较环境因素更重要相较环境因素更重要（二）神经生化改变（二）神经生化改变突触前膜突触后膜突触间隙NOREPINEPHRINE RECEPTORSpresynaptic alpha 2 autoreceptorpostsynaptic alpha 2 receptorpostsynaptic beta 1 receptoralpha 1 receptor5-19Stahl S M,Essential Psychopharmacology(2000)（四）（四）GABA 假说假说（一）（一）5-羟色胺羟色胺 5-HT功能活动功能活动心境心境抑郁抑郁 5-HT功能活动功能活动心境
5、心境躁狂躁狂（二）（二）NE假说假说 NT功能活动功能活动心境心境抑郁抑郁 NT功能活动功能活动心境心境躁狂躁狂（三）（三）DA 假说假说（三）神经内分泌功能紊乱（三）神经内分泌功能紊乱 肾上腺轴肾上腺轴下丘脑下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴甲状腺轴 生长素轴生长素轴如皮质醇分泌过多，分泌昼夜节律改变，如皮质醇分泌过多，分泌昼夜节律改变，地塞地塞 米松小抑制试验米松小抑制试验甲状腺素降低甲状腺素降低睡眠脑电图：抑郁症患者睡眠脑电图：抑郁症患者-总睡眠时间减总睡眠时间减少，觉醒次数增加，少，觉醒次数增加，REM期潜伏期缩短期潜伏期缩短脑电图异常：脑电图异常：抑郁低抑郁低频率，躁狂高频率，躁狂高频率频率
6、（四）脑电生理变化（四）脑电生理变化（五）神经影像变化（五）神经影像变化结构性影像学：结构性影像学：CT MR提示脑室扩大提示脑室扩大功能性影像学：左额叶局部血流量降低，功能性影像学：左额叶局部血流量降低，与抑郁程度正相关与抑郁程度正相关应激性生活事件：比正常人群高应激性生活事件：比正常人群高3倍倍其他危险因素：经济状况差、社会阶层低其他危险因素：经济状况差、社会阶层低错误的认知：错误的认知：（六）心理社会因素（六）心理社会因素临 床 表 现Mania 张君平素寡言少语，老实本份且勤俭节省。近张君平素寡言少语，老实本份且勤俭节省。近来却一反常态，整天西装革履，油头粉面，满面笑来却一反常态，整天
7、西装革履，油头粉面，满面笑容。逢人便打招呼，又是点头握手又是敬烟，侃起容。逢人便打招呼，又是点头握手又是敬烟，侃起来滔滔不绝。出门便打的，还坚持要付小费。出了来滔滔不绝。出门便打的，还坚持要付小费。出了宾馆便进舞厅，宾馆便进舞厅，“潇洒大方潇洒大方”花钱如流水。夜晚更花钱如流水。夜晚更是忙得不可开交，似无需睡眠，闹得家里不得安宁。是忙得不可开交，似无需睡眠，闹得家里不得安宁。其妻困惑之余带他到医院就诊，原来张君得了其妻困惑之余带他到医院就诊，原来张君得了“躁躁狂症狂症”。案案 例例 5 5、其他症状、其他症状 注意力增强但不持久，部分记忆力增注意力增强但不持久，部分记忆力增强强瞻妄性躁狂与老年
8、躁狂发作瞻妄性躁狂与老年躁狂发作 1、情感高涨情感高涨 主观体验到主观体验到轻松、愉快轻松、愉快，兴高采烈。，兴高采烈。2 2、思维奔逸思维奔逸联想过程明显加快，概念接踵而至，联想过程明显加快，概念接踵而至，说话声大量多，滔滔不绝。因注意力分散，话题常说话声大量多，滔滔不绝。因注意力分散，话题常随境转移。随境转移。妄想（夸大、富贵、被害）妄想（夸大、富贵、被害）3 3、活动增多活动增多 精力旺盛，兴趣广泛，做事虎头蛇精力旺盛，兴趣广泛，做事虎头蛇尾，慷慨，乱花钱，打扮夸张，自控能力下降尾，慷慨，乱花钱，打扮夸张，自控能力下降4 4、躯体症状躯体症状 食欲、性欲一般是增强的，睡眠需食欲、性欲一般
9、是增强的，睡眠需求减少。求减少。谵妄性躁狂躁狂发作极为严重时，患者呈极度的兴奋躁动状态，可有短暂、片段的幻听，行为紊乱而毫无目的指向，伴有冲动行为；也可出现意识障碍，有错觉、幻觉及思维不连贯等症状，这种状态称为谵妄性躁狂。老年躁狂发作 易激惹，狂妄自大，有夸大观念及妄想，言语增多，但常较啰嗦，可有攻击行为。心境高涨、意念飘忽和性欲亢进等症状较少见。病程较为迁延 Depression 郑某，女性，郑某，女性，49岁，自岁，自8月前搬入新居后感觉上月前搬入新居后感觉上下楼不方便，无愉快感。该楼又地处使馆区，物价下楼不方便，无愉快感。该楼又地处使馆区，物价较贵，患者总觉得钱不够花，担心退休后无经济能
10、较贵，患者总觉得钱不够花，担心退休后无经济能力供孩子读书，觉得日子要过不下去了。患者总觉力供孩子读书，觉得日子要过不下去了。患者总觉得活着太累，见什么都烦，常说：得活着太累，见什么都烦，常说：“我现在算什么我现在算什么人呢，脑子象木头一样，蒸馒头煮米饭都弄不熟人呢，脑子象木头一样，蒸馒头煮米饭都弄不熟了。了。”自述活着没意思，经常想跳楼；总唠叨过去自述活着没意思，经常想跳楼；总唠叨过去的事情，认为自己过去做的事都不对，食欲明显下的事情，认为自己过去做的事都不对，食欲明显下降，夜间入睡明显延迟。近一月来，患者自述脑子降，夜间入睡明显延迟。近一月来，患者自述脑子坏了，自责，认为一家人都给她拖累了，
11、曾企图上坏了，自责，认为一家人都给她拖累了，曾企图上吊自杀而未遂。吊自杀而未遂。案案 例例 3 3、精神运动抑制精神运动抑制 就是不爱活动，浑身发懒。走路就是不爱活动，浑身发懒。走路缓慢，言语少等。严重的可能不吃不动，生活不能自缓慢，言语少等。严重的可能不吃不动，生活不能自理。理。1、情绪低落情绪低落 就是高兴不起来、总是忧愁伤感、就是高兴不起来、总是忧愁伤感、甚至悲观绝望。缺乏兴趣和动力是情绪低落更为核甚至悲观绝望。缺乏兴趣和动力是情绪低落更为核心的症状。心的症状。2 2、思维迟缓思维迟缓 就是自觉脑子不好使，记不住事，就是自觉脑子不好使，记不住事，思考问题困难。思考问题困难。严重者可有妄想
12、（疑病、虚无、罪恶）严重者可有妄想（疑病、虚无、罪恶）4、躯体症状躯体症状 很常见，主要有睡眠障碍、很常见，主要有睡眠障碍、体重下降、性欲减退、便秘、阳痿体重下降、性欲减退、便秘、阳痿/闭经、闭经、乏力。乏力。5、其他症状、其他症状 焦虑、强迫、疑病、幻觉焦虑、强迫、疑病、幻觉（幻听）（幻听）自杀与抑郁症自杀与抑郁症抑郁症患者抑郁症患者15死于自杀；死于自杀；自杀者自杀者30以上有抑郁；以上有抑郁；关于自杀的几个名词：关于自杀的几个名词：自杀观念和行为自杀观念和行为 自杀未遂自杀未遂 自杀姿态自杀姿态 扩大自杀扩大自杀抑郁类型轻度抑郁抑郁症隐匿性抑郁老年期抑郁 激越、妄想抑郁症抑郁症 躁狂症躁
13、狂症 情绪情绪低落（低落（昼重夜轻昼重夜轻）高涨高涨 思维思维 迟缓迟缓奔逸奔逸意志行为意志行为 减退减退增多增多躯体不适症躯体不适症状状 食欲减退食欲减退性欲减退性欲减退体重下降体重下降早醒早醒 食欲增加食欲增加性欲亢进性欲亢进体重下降体重下降睡眠需要减少睡眠需要减少 病程病程 2周周平均病程平均病程6-8月月 1周周平均病程平均病程3月月 临床发作其他类型：临床发作其他类型：双相障碍：双相障碍：快速循环发作和混合性发作快速循环发作和混合性发作环性心境障碍环性心境障碍恶劣心境障碍恶劣心境障碍恶劣心境障碍恶劣心境障碍(dysthymic disorder)一种以持久的情绪低落状态为主的轻度抑郁
14、。常伴焦虑、躯体不适感、失眠相同点相同点不同点不同点抑郁症抑郁症1、持续心境低、持续心境低落落2、躯体主述多、躯体主述多1、病程、病程2周以上周以上2、社会功能影响重、社会功能影响重3、生物学症状、生物学症状4、自知力无、自知力无5、自杀常有、自杀常有恶劣心恶劣心境障碍境障碍同上同上1、病程、病程2年以上年以上2、社会功能影响轻、社会功能影响轻3、无生物学症状、无生物学症状4、自知力存、自知力存5、自杀少见、自杀少见四、病程和预后躁狂发作躁狂发作抑郁发作抑郁发作双相障碍双相障碍DSM-中抑郁的主要特征中抑郁的主要特征抑郁的心境抑郁的心境丧失愉快感或对通常活动的兴趣丧失愉快感或对通常活动的兴趣食
15、欲紊乱食欲紊乱睡眠失调睡眠失调精神运动迟滞或不安精神运动迟滞或不安丧失活力丧失活力无用感和罪疚感无用感和罪疚感思维困难思维困难不断出现关于死亡或自杀的念头不断出现关于死亡或自杀的念头（一）诊断要点典型的主要临床表现伴发的躯体症状发作性病程家族史 鉴别诊断鉴别诊断v精神分裂症精神分裂症 1.分裂症以思维障碍和情感淡漠为原发症状；心境障碍则以心境高涨或低落为原发症状。2.分裂症的精神活动是不协调的，心境障碍的情感反应与外界环境和内心体验是协调的。3.分裂症的病程多数为发作进展或持续进展，缓解期常有残留的精神症状或人格改变；而心境障碍是间歇发作性病程，间歇期基本正常。4.病前性格、家族遗传史、预后和
16、药物治疗的反应均有助于鉴别。继发性心境障碍继发性心境障碍1.有明确的器质性疾病、或有服用某种药物或精神药物史，体格检查有阳性体征，辅助检查有相应改变。2.可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍，而心境障碍除谵妄性躁狂外无意识障碍、记忆障碍及智能障碍。3.心境症状随原发疾病病情的消长而波动。4.（症状不典型）某些继发性心境障碍所致躁狂发作，心境高涨的症状不明显，主要为易激惹、焦虑和紧张，或表现为欣快、情绪不稳等。5.既往无心境障碍的发作史，而心境障碍有类似的发作史。心因性精神障碍心因性精神障碍1.前者常在严重的、灾难性的创伤性事件后出现，以焦虑、痛苦、易激惹为主的情感障碍，情绪波动性大；后者可有促
17、发的生活事件，临床上以心境抑郁为主要表现，且有晨重夕轻的节律改变。2.前者精神运动性迟缓不明显，睡眠障碍多为入睡困难，有与创伤有关的噩梦、梦魇；而抑郁发作有明显的精神运动性迟缓，睡眠障碍多为早醒。3.前者常重新体验到创伤事件，有反复的闯入性回忆，易惊。躁狂综合征的常见原因躁狂综合征的常见原因一、躁狂发作药物治疗一、躁狂发作药物治疗 1 1、锂盐治疗、锂盐治疗 常用的锂盐制剂是碳酸锂。一般治常用的锂盐制剂是碳酸锂。一般治疗量疗量600mg 600mg 2000mg/2000mg/日。血锂浓度应维持在日。血锂浓度应维持在0.80.81.2mmol/L1.2mmol/L，维持治疗为，维持治疗为0.4
18、 mmol/L 0.4 mmol/L 0.8 mmol/L0.8 mmol/L。上限血锂浓度不宜超过上限血锂浓度不宜超过1.4 mmol/L 1.4 mmol/L。2 2、抗精神病药治疗、抗精神病药治疗 适用于躁狂症病人，尤其适用于躁狂症病人，尤其是精神运动性兴奋症状明显的病人。是精神运动性兴奋症状明显的病人。3 3、抗癫痫药治疗、抗癫痫药治疗 卡马西平卡马西平 丙戊酸钠丙戊酸钠二、躁狂发作电抽搐治疗二、躁狂发作电抽搐治疗锂盐的副作用一、抑郁发作药物治疗一、抑郁发作药物治疗 1、SSRISSRIS S：氟西汀、帕罗西汀等：氟西汀、帕罗西汀等2 2、SNRISNRIS:S:文拉法辛文拉法辛3 3
19、、NaSSANaSSAS S 瑞美隆瑞美隆4 4、TCASTCAS（三环类）阿米替林、丙米嗪（三环类）阿米替林、丙米嗪二、电抽搐治疗二、电抽搐治疗三三、心理治疗：如心理治疗：如认知治疗认知治疗5 5、其他：、其他：MAOIS MAOIS、四环类、四环类（3 3）防止复发为目标的预防性治疗期，后两期不易）防止复发为目标的预防性治疗期，后两期不易截然分开，常统称为维持治疗。截然分开，常统称为维持治疗。抑郁症治疗可分为三个阶段（三期治疗）：抑郁症治疗可分为三个阶段（三期治疗）：（1 1）以控制症状为目标的急性治疗期：用足够剂量）以控制症状为目标的急性治疗期：用足够剂量至症状消失。至症状消失。（2 2）以巩固疗效，避免病情反复为目标的继续治疗）以巩固疗效，避免病情反复为目标的继续治疗期。期。病 人 心 理几个概念病人病感疾病病人角色病人角色的权利和义务权利：享受医疗服务、被尊重被了解、知情同意、保守个人秘密、免除社会责任义务：病人角色的偏差角色强化角色缺如角色早退角色保密和假冒病人心理求医过程 觉察和求医诊治过程 医院环境、治疗手段康复期 退化终末期病人一般心理反应焦虑恐惧抑郁愤怒孤独癌症病人的心理反应休克恐惧期否认怀疑期愤怒沮丧期接受适应期癌症病人的心理反应的干预加强社会支持-抗癌俱乐部科普教育认知校正-减轻抑郁行为放松疗法-减轻焦虑娱乐活动
