1、侵权责任法侵权责任法背景下医疗纠纷防范与处理背景下医疗纠纷防范与处理张宝珠张宝珠解放军总医院法律处主任律师解放军总医院法律处主任律师（010）6693925513910408799 前前 言言改革开放改革开放3030年来，随着社会的发展与进步，医学科学年来，随着社会的发展与进步，医学科学的发展突飞猛进，医疗技术水平日新月异。与此同时，伴的发展突飞猛进，医疗技术水平日新月异。与此同时，伴随着经济体制的深刻变革，社会结构的深刻变动，利益结随着经济体制的深刻变革，社会结构的深刻变动，利益结构的深刻调整，思想观念的深刻转变，医患关系也发生了构的深刻调整，思想观念的深刻转变，医患关系也发生了重大变化。医
2、疗机构作为与百姓生命、健康利益息息相关重大变化。医疗机构作为与百姓生命、健康利益息息相关的的“窗口窗口”行业，自然就成为引燃各种矛盾的导火索。据行业，自然就成为引燃各种矛盾的导火索。据统计，统计，20102010年全国医疗案件高达年全国医疗案件高达100100多万件，卫生部统计平多万件，卫生部统计平均每家医院有均每家医院有4040起医疗纠纷。在很多省，医疗纠纷已经上起医疗纠纷。在很多省，医疗纠纷已经上升到民事纠纷的第一位。升到民事纠纷的第一位。医疗纠纷无处不在医疗纠纷无处不在.doc.doc医学课件3 前前 言言然而，然而，长期以来，我国对于医患纠纷的处理并没有统一的法律，长期以来，我国对于医
3、患纠纷的处理并没有统一的法律，主要依据的是行政法规。改革开放之初，即主要依据的是行政法规。改革开放之初，即19871987年颁布的年颁布的办法办法，实施了大约实施了大约1515年，而真正发生争议导致无法实施年，而真正发生争议导致无法实施19991999年之后。而年之后。而20022002年年9 9月月1 1日依据日依据办法办法修订的修订的条例条例，尽管扩大了医疗事故的范围、，尽管扩大了医疗事故的范围、改革了鉴定体制、提高了医疗损害的赔偿数额、加大了对医疗机构行改革了鉴定体制、提高了医疗损害的赔偿数额、加大了对医疗机构行政处罚的力度等。但政处罚的力度等。但条例条例实施后医患矛盾并未得到有效的缓解
4、，实施后医患矛盾并未得到有效的缓解，也没有摆脱卫生行政部门偏袒医疗机构的嫌疑，从其颁布的那一天起，也没有摆脱卫生行政部门偏袒医疗机构的嫌疑，从其颁布的那一天起，社会上对社会上对条例条例质疑的声音就一直不断，到了质疑的声音就一直不断，到了20032003年年1 1月基本上就被月基本上就被边缘化了。这八年当中，医患纠纷的司法处理呈现出案由多元化、鉴边缘化了。这八年当中，医患纠纷的司法处理呈现出案由多元化、鉴定双轨制、法律适用不统一的混乱局面。定双轨制、法律适用不统一的混乱局面。医学课件4 前前 言言20102010年年7 7月月1 1日实施的日实施的侵权责任法侵权责任法，设专章规定，设专章规定了医
5、疗损害责任，出现了很多新概念，制定了很多新规则，了医疗损害责任，出现了很多新概念，制定了很多新规则，对医疗服务质量提出了很多新要求。对医疗服务质量提出了很多新要求。侵权责任法侵权责任法的实的实施，施，标志着我国长期以来医疗纠纷处理主要依据行政法规标志着我国长期以来医疗纠纷处理主要依据行政法规历史的结束；标志着医务人员真正依法行医时代的到来。历史的结束；标志着医务人员真正依法行医时代的到来。医疗损害责任的确立，医疗行为是否存在过错将更多受到医疗损害责任的确立，医疗行为是否存在过错将更多受到患方及社会的挑剔和法律的约束，而不再追求是否构成医患方及社会的挑剔和法律的约束，而不再追求是否构成医疗事故。
6、疗事故。新法律时代客观上要求我们，要树立以规则为本新法律时代客观上要求我们，要树立以规则为本的服务理念，强化书写病历的证据观念。的服务理念，强化书写病历的证据观念。一、一、树立规则为本服务理念树立规则为本服务理念为什么我们强调为什么我们强调“规则为本，证据观念规则为本，证据观念”？必须从医？必须从医疗损害责任的归则原则谈起。今后在医疗损害诉讼中，将疗损害责任的归则原则谈起。今后在医疗损害诉讼中，将会出现医疗技术过失损害赔偿纠纷；医疗告知侵权损害赔会出现医疗技术过失损害赔偿纠纷；医疗告知侵权损害赔偿纠纷；医疗产品缺陷损害赔偿纠纷；过度检查赔偿纠纷；偿纠纷；医疗产品缺陷损害赔偿纠纷；过度检查赔偿纠
7、纷；侵犯患者隐私权侵权责任纠纷，等等。在这些纠纷处理中，侵犯患者隐私权侵权责任纠纷，等等。在这些纠纷处理中，医院要不要承担责任，在什么情况下承担责任，最终要取医院要不要承担责任，在什么情况下承担责任，最终要取决于医疗损害责任的归责原则。如图所示，决于医疗损害责任的归责原则。如图所示，举证责任分配图举证责任分配图解解.pptppt。医学课件6 一、一、树立规则为本服务理念树立规则为本服务理念 医疗损害责任适用过错责任原则医疗损害责任适用过错责任原则医疗损害责任归责原则医疗损害责任归责原则（法条）（法条）.doc.doc，在过错原则情况下，侵权责任构成必须具备，在过错原则情况下，侵权责任构成必须具
8、备四个要件：损害事实，违法行为、因果关系，主观过错。四个要件：损害事实，违法行为、因果关系，主观过错。在具备四个要件构成侵权的情况下，再考虑免责事在具备四个要件构成侵权的情况下，再考虑免责事由由医疗损害法定免责事由医疗损害法定免责事由.doc.doc和减轻责任事由和减轻责任事由减轻责任的情形减轻责任的情形.doc.doc等等等，否则脑子里只能是一团乱麻，根本不知道怎样适用等，否则脑子里只能是一团乱麻，根本不知道怎样适用法律规则处理医疗纠纷。法律规则处理医疗纠纷。过错责任的核心是：没有过失，没有责任。即没有过错责任的核心是：没有过失，没有责任。即没有过失即使存在损害事实、即使医疗行为与损害后果存
9、在过失即使存在损害事实、即使医疗行为与损害后果存在因果关系也无需承担责任。因果关系也无需承担责任。张宝祥案张宝祥案.doc.doc 。那么，认定医。那么，认定医疗过失的客观标准是什么呢？疗过失的客观标准是什么呢？衡量过错的标准衡量过错的标准.doc.doc。医疗损害责任构成，首先要有损害事实，侵权法意医疗损害责任构成，首先要有损害事实，侵权法意义上的损害事实需具备侵犯权利和财产损失两个要素。义上的损害事实需具备侵犯权利和财产损失两个要素。医疗侵权之权主要是人身权中的物质性人格权医疗侵权之权主要是人身权中的物质性人格权人身权图人身权图解解.pptppt。侵权行为发生在诊疗活动中侵权行为发生在诊疗
10、活动中诊疗活动诊疗活动.docdoc。包包括诊断、治疗、护理活动括诊断、治疗、护理活动 张晓霞案代理词张晓霞案代理词.docdoc。诊疗活诊疗活动中违反了诊疗规范，动中违反了诊疗规范，违反诊疗规范违反诊疗规范.docdoc。违反诊疗规违反诊疗规范行为与患者损害有法律因果关系，即范行为与患者损害有法律因果关系，即“三个造成三个造成”人人身损害赔偿所涉法条身损害赔偿所涉法条.docdoc。二、树立规则为本服务理念二、树立规则为本服务理念 序号序号概括概括内容内容说明说明一个核心医疗损害结束二元，统归一元12两个重点医疗告知，病历资料各有三个法条规定3三种免责第六十条三项可以扩展为若干种4四个要件违
11、法行为，损害后果，因果关系，主观过错侵权责任构成理论5五项告知病情，医疗措施，医疗风险，特殊检查，特殊治疗实施告知的内容及风险6六种推定违法，隐匿、拒绝提供病历、伪造、篡改、销毁病历第五十八条第54条、第55条、第57条、第59条、第60条的五处赔偿责任；第62条的侵权责任；第64条的法律责任五处赔偿责任，一个侵权责任，一处法律责任住院志，医嘱单，检验报告，手术及麻醉记录，病病理资料，护理记录医疗费用（单据），等 各种具体病历文书+等，包含所有病历资料 侵权责任法侵权责任法.医疗损害责任要点内容医疗损害责任要点内容7 7七处责任8八种文书二、树立规则为本服务理念二、树立规则为本服务理念二、树立
12、规则为本服务理念二、树立规则为本服务理念 序号序号概括概括内容内容说明说明医疗损害赔偿责任，知情权，同意权，替代医疗方案，当时医疗水平，符合诊疗规范的诊疗，合理诊疗义务，当时的医疗水平难以诊疗，过度医疗 都是新概念，有的概念可能过去在行政法律法规规章出现过，但在民事立法中第一次出现 9九个概念技术过失，侵犯知情权，侵犯同意权，泄露隐私，公开病历，过度医疗，药品缺陷，消毒药剂缺陷，医疗器械缺陷、不合格血液 涉及承担民事责任的具体医疗活动，侵犯知情权包含不允许患者查阅、复印病历 十种情形10医疗损害责任图书医疗损害责任图书.docdoc侵权责任法侵权责任法.医疗损害责任要点内容医疗损害责任要点内容
13、医学课件10 医疗损害责任是过错责任，责任构成是四个要件，关键是谁对医疗损害责任是过错责任，责任构成是四个要件，关键是谁对这四个要件承担证明责任。在举证责任的分配上，这四个要件承担证明责任。在举证责任的分配上，20022002年最高院年最高院证据规定证据规定是无条件的双项倒置，侵权责任法是附条件的单项倒是无条件的双项倒置，侵权责任法是附条件的单项倒置，这就是置，这就是5858条的规定。条的规定。五十八条规定五十八条规定.docdoc，对，对5858条的理解目前争条的理解目前争议颇多。议颇多。从从5858条规定看，推定范围非常宽泛，违反法律、法规及诊疗规条规定看，推定范围非常宽泛，违反法律、法规
14、及诊疗规范贯穿于整个诊疗活动中，其中有关病历内容就占范贯穿于整个诊疗活动中，其中有关病历内容就占2/32/3，如果患者证，如果患者证明了三种情形而医方没有足够证据予以反驳，法院就有可能直接推明了三种情形而医方没有足够证据予以反驳，法院就有可能直接推定医方存在过错从而认定患者有损害。有人认为定医方存在过错从而认定患者有损害。有人认为5858条不是推定而是条不是推定而是认定，即如果患方证明三种情形成立，医方无权反驳，法院可直接认定，即如果患方证明三种情形成立，医方无权反驳，法院可直接认定医院有过错。因果关系由医方举证证明。认定医院有过错。因果关系由医方举证证明。二、强化病历书写证据意识二、强化病历
15、书写证据意识二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识 过错推定的核心是举证责任倒置，过错推定的核心是举证责任倒置，“倒置倒置”倒什么？倒什么？倒的就是证明诊疗行为符合诊疗规范、没有过失的证据，倒的就是证明诊疗行为符合诊疗规范、没有过失的证据，这个这个“证据证据”只能靠病历这个载体来承担。推定过错无只能靠病历这个载体来承担。推定过错无疑增大了医方败诉的风险，新的法律规则决定了在今后疑增大了医方败诉的风险，新的法律规则决定了在今后的诉讼中，病历必将成为患方攻击的主要目标。三种推的诉讼中，病历必将成为患方攻击的主要目标。三种推定过错情形任何一种情形存在，法官推定医疗机构有过定过错情形任何一种
16、情形存在，法官推定医疗机构有过错将是非常容易的事，因此，每一种情形必将成为医患错将是非常容易的事，因此，每一种情形必将成为医患矛盾的焦点。矛盾的焦点。新法律时代，医务人员要重新审视病历的新法律时代，医务人员要重新审视病历的证据价值。证据价值。1 1、医疗项目超出医疗机构许可证核定范围；、医疗项目超出医疗机构许可证核定范围；2 2、提供大量网上资料、报刊文章、学术论文或专著证、提供大量网上资料、报刊文章、学术论文或专著证明医疗行为不符合诊疗规范；明医疗行为不符合诊疗规范；3 3、医师、护士、医技人员不具备执业资格及其他专门、医师、护士、医技人员不具备执业资格及其他专门资格；资格；北京高院指导意见
17、关于医师资格异议的规定北京高院指导意见关于医师资格异议的规定.docdoc4 4、网上查证医师是否注册；、网上查证医师是否注册；5 5、在病历上直接找毛病；如高振英案、陈明华案；、在病历上直接找毛病；如高振英案、陈明华案；6 6、秘密录音录像或写日记详细记录诊疗过程从而否定、秘密录音录像或写日记详细记录诊疗过程从而否定病历内容真实性。病历内容真实性。二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识 侵权责任法侵权责任法第第6060条规定了三种医疗损害免责情条规定了三种医疗损害免责情形，医方对免责承担证明责任，没有证据或证据不足以形，医方对免责承担证明责任，没有证据或证据不足以证明的，法定免责事
18、由就不能成立，对患者的就应当承证明的，法定免责事由就不能成立，对患者的就应当承担损害赔偿责任。担损害赔偿责任。法定免责条文法定免责条文.docdoc。北京高院指导北京高院指导意见关于免责举证规定意见关于免责举证规定.docdoc。从这个角度讲，证明免。从这个角度讲，证明免责的证据，也只能由病历这个载体来承担责的证据，也只能由病历这个载体来承担“免责免责”医疗医疗机构承担举证责任机构承担举证责任.pptppt二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识 知情权纠纷即可以伴随诊疗行为发生，也可独立发知情权纠纷即可以伴随诊疗行为发生，也可独立发生，生，知情权纠纷知情权纠纷.doc.doc。常见类
19、型常见类型(1)(1)未履行告知义务或告知未履行告知义务或告知未同意实施诊疗；未同意实施诊疗；(2)(2)告知内容存在瑕疵；告知内容存在瑕疵；(3)(3)未履行告未履行告知义务却实施了治疗行为但也未造成患者损害。关于告知义务却实施了治疗行为但也未造成患者损害。关于告知义务的履行及其责任知义务的履行及其责任北京市高院关于医疗告知规定北京市高院关于医疗告知规定.docdoc。可可见，未尽告知义务，承担赔偿责任的主要是指见，未尽告知义务，承担赔偿责任的主要是指5555条规定条规定的书面告知内容，但规定的范围过于狭窄，应尽量扩大的书面告知内容，但规定的范围过于狭窄，应尽量扩大书面告知范围。书面告知范围
20、。知情同意相关问题知情同意相关问题.pptppt违反告知义务案例违反告知义务案例.doc.doc；关于违反告知务责任关于违反告知务责任.docdoc。朝阳医院一死双尸案朝阳医院一死双尸案.doc.doc二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识医学课件15 知情权纠纷的举证责任，根据知情权纠纷的举证责任，根据“肯定者有证肯定者有证明义务，否定者没有证明义务明义务，否定者没有证明义务”的举证责任分配的举证责任分配原理，在司法实践中，这类纠纷的举证责任分配原理，在司法实践中，这类纠纷的举证责任分配实际上是倒置的，医方要有已经履行告知义务的实际上是倒置的，医方要有已经履行告知义务的证据，证据，
21、北京市高院指导意见关于告知的举证责北京市高院指导意见关于告知的举证责任任.docdoc。特别注意尸体解剖的告知：特别注意尸体解剖的告知：国务院国务院条例条例第十八条第十八条.doc.doc卫生部：卫生部：尸体解剖规则尸体解剖规则.doc.doc；北京市北京市关于尸体解剖检验的暂行规定关于尸体解剖检验的暂行规定.doc.doc；北京高院北京高院指导意指导意见见关于尸检的规定关于尸检的规定.doc.doc二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识医学课件16 患者隐私权纠纷：患者隐私权纠纷：侵权责任法第侵权责任法第6262条规条规定：定：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私医疗机构及其医务人
22、员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任任。北京高院指导意见关于患者隐私规北京高院指导意见关于患者隐私规定定.docdoc二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识 医疗产品责任纠纷：医疗产品责任纠纷：适用无过错责任案件类型适用无过错责任案件类型.docdoc 医疗医疗产品包括四类即药品、消毒药剂、医疗器械和血液产品包括四类即药品、消毒药剂、医疗器械和血液（5959）医疗产品损害责任条文医疗产品损害责任条文.docdoc。这是。这是侵权责任法侵权责任
23、法争议在的条款，争议在的条款，集中在医疗机构是否属于消集中在医疗机构是否属于消费费者，在医疗产品责任中究者，在医疗产品责任中究竟是无过错责任还是过错责任，血液是不是产品等问题竟是无过错责任还是过错责任，血液是不是产品等问题上。我的观点是（上。我的观点是（1 1）至少血液不是产品；（）至少血液不是产品；（2 2）其他三）其他三类产品责任中医疗机构适用何种归责原则要具体情况具类产品责任中医疗机构适用何种归责原则要具体情况具体分析。体分析。医疗机构在医疗产品损害责任中的归责原则医疗机构在医疗产品损害责任中的归责原则.pptppt 北京北京高院对医疗产品责任的规定高院对医疗产品责任的规定.doc；关于
24、医疗产品责任的若干意见关于医疗产品责任的若干意见.doc二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识医学课件18 医疗产品损害责任的诉讼时效：医疗产品损害责任的诉讼时效：因产品存在因产品存在缺陷造成损害要求赔偿的诉讼时效为两年，自当缺陷造成损害要求赔偿的诉讼时效为两年，自当事人知道或者应当知道其权益受到损害时起计算。事人知道或者应当知道其权益受到损害时起计算。因产品存在缺陷造成损害要求赔偿的请求权，在因产品存在缺陷造成损害要求赔偿的请求权，在造成损害的缺陷产品交付最初消费者满十年丧失，造成损害的缺陷产品交付最初消费者满十年丧失，但是，尚未超过明示使用期的除外。但是，尚未超过明示使用期的除外
25、。二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识医学课件19 二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识医疗机构在使用医疗产品中注意事项：医疗机构在使用医疗产品中注意事项：加强医疗用品管理，从采购、进出库房、临床加强医疗用品管理，从采购、进出库房、临床应用、事后处理每个环节的管理；应用、事后处理每个环节的管理；保留必要的文件和凭证；保留必要的文件和凭证；发生纠纷时注意医疗产品的保留和封存；发生纠纷时注意医疗产品的保留和封存；保证医疗产品进入医院渠道的合法性；保证医疗产品进入医院渠道的合法性；诉讼中要追加被告、第三人，摘除医疗过错。诉讼中要追加被告、第三人，摘除医疗过错。医学课件20 二
26、、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识过度检查纠纷：过度检查纠纷：侵权责任法侵权责任法第六十三条规定：第六十三条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查的检查”。本条虽然没有使用。本条虽然没有使用“过度过度”用语，实际上是用语，实际上是指指“过度检查过度检查”。由于医疗行为的复杂性和患者个体差由于医疗行为的复杂性和患者个体差异性，认定过度检查应当由专门的鉴定机构来进行，认异性，认定过度检查应当由专门的鉴定机构来进行，认定的标准应当包括三个方面：医疗机构及其医务人员违定的标准应当包括三个方面：医疗机构及其医务人员违反诊疗规
27、范反诊疗规范诊疗规范诊疗规范.doc.doc；对患者的疾病诊疗属于不必要；对患者的疾病诊疗属于不必要的诊疗项目的诊疗项目不必要检查不必要检查.doc.doc；没有患方的要求或者其他需；没有患方的要求或者其他需要检查的特殊情况。要检查的特殊情况。需要注意的问题需要注意的问题.doc.doc；案例案例.doc.doc 二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识事实证明事实证明，病历的功能在扩展，是刑事、民事伤害案件，病历的功能在扩展，是刑事、民事伤害案件中的证据；是商业保险理赔的根据；是医保付费的凭据；是中的证据；是商业保险理赔的根据；是医保付费的凭据；是医疗鉴定的依据；是医方诉讼举证的重要
28、证据。病历单纯为医疗鉴定的依据；是医方诉讼举证的重要证据。病历单纯为医教研服务的时代早已结束，而作为处理医疗纠纷的原始证医教研服务的时代早已结束，而作为处理医疗纠纷的原始证据作用日显突出，今后病历质量将更多地受到广大患者及社据作用日显突出，今后病历质量将更多地受到广大患者及社会的挑剔和法律的约束。因此，在新的法律时代，医护人员会的挑剔和法律的约束。因此，在新的法律时代，医护人员必须重新审视病历的功能、作用和社会价值，把书写病历当必须重新审视病历的功能、作用和社会价值，把书写病历当成为自己制作证据来对待。成为自己制作证据来对待。侵权责任法侵权责任法的实施，决定了的实施，决定了今后的医疗鉴定范围无
29、疑会扩大，你的病历书写质量将决定今后的医疗鉴定范围无疑会扩大，你的病历书写质量将决定鉴定结论对你是否有利。鉴定结论对你是否有利。医学课件22 二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识无论何种类型的医疗诉讼，证明医院没有过错至关重无论何种类型的医疗诉讼，证明医院没有过错至关重要的证据就是病历，另无它途。要的证据就是病历，另无它途。诉讼就是打诉讼就是打“官司官司”，打，打“官司官司”就是打证据，证据就是证实案件事实的依据，案就是打证据，证据就是证实案件事实的依据，案件事实都是发生在过去的事实。件事实都是发生在过去的事实。“人民法院应当以证据能人民法院应当以证据能够证明的案件事实为依据依法作
30、出裁判（够证明的案件事实为依据依法作出裁判（6363条）条）”法官认法官认定案件事实犹如镜中之花，水中之月，在他们眼中没有事定案件事实犹如镜中之花，水中之月，在他们眼中没有事实，只有证据。打医疗实，只有证据。打医疗“官司官司”实际上就是实际上就是“打病历打病历”。第第6161条：医疗机构及其医务人员应当按照规定条：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写填写并并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用病理资料、护理记录、医疗费用等等病历资料。病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构患者要求查阅
31、、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。应当提供。警钟长鸣警钟长鸣.pptppt 二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识怎样理解怎样理解“等等”的含义的含义。传统医学对病人的诊疗传统医学对病人的诊疗记录称为诊籍、医案或脉案。现代医学称为病案、病历、记录称为诊籍、医案或脉案。现代医学称为病案、病历、病史等。案有案卷之义，历有过程之义。从病历资料的建病史等。案有案卷之义，历有过程之义。从病历资料的建立之时起到整理入档之前均应称为病历，即病历是指医务立之时起到整理入档之前均应称为病历，即病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、人员在医疗活动过程中形成的文字、符号
32、、图表、影像、切片等资料的总和。病案则是病历档案之简称，强调其档切片等资料的总和。病案则是病历档案之简称，强调其档案属性，因此，只有归档保存的病历才可称之为病案。案属性，因此，只有归档保存的病历才可称之为病案。本法使用的概念既不是病历，也不是病案，而是病历本法使用的概念既不是病历，也不是病案，而是病历资料。病历资料首次出现在规范性文件中是条例及资料。病历资料首次出现在规范性文件中是条例及医疗机构病历管理规定，但没有对医疗机构病历管理规定，但没有对“病历资料病历资料”进行进行明确定义，更没有对其范围进行界定。明确定义，更没有对其范围进行界定。二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识根据条
33、例第根据条例第1010条、病历管理规定第条、病历管理规定第1515条规条规定，侵权责任法第定，侵权责任法第6161条第条第1 1款所罗列的住院志、医嘱款所罗列的住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等资料，显然是指客观病历资料。但是，等资料，显然是指客观病历资料。但是，6161条第条第1 1款中还款中还规定一个主客观病历都没有包含的内容规定一个主客观病历都没有包含的内容“医疗费用医疗费用”。因此，病历资料只能理解为即包括主观病历也包括客观因此，病历资料只能理解为即包括主观病历也包括客观病历还包括主客观病历之外的与诊疗活动有关
34、的其他资病历还包括主客观病历之外的与诊疗活动有关的其他资料。这里的料。这里的“等等”只能作等外而不是等内理解，否则就只能作等外而不是等内理解，否则就无法解释无法解释“医疗费用医疗费用”这份这份“病历资料病历资料”了。了。二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识证据规定规定，医疗引起的侵权诉讼，实行证据规定规定，医疗引起的侵权诉讼，实行“过过错、因果关系双推定，其出台的重要背景是患方对全部错、因果关系双推定，其出台的重要背景是患方对全部病历资料没有知情权。侵权责任法无疑加重了患方病历资料没有知情权。侵权责任法无疑加重了患方在医疗诉讼中的举证责任，如果仍然限制患方对全部病在医疗诉讼中的举证
35、责任，如果仍然限制患方对全部病历的知情权，就等于又回到历的知情权，就等于又回到20022002年年4 4月月1 1日以前的状态中日以前的状态中去了。因此，第去了。因此，第6161条第条第1 1款的病历资料作包含主观病历在款的病历资料作包含主观病历在内的广义理解，是符合侵权责任法立法原意的。事实上，内的广义理解，是符合侵权责任法立法原意的。事实上，如果对患者查阅、复印病历资料严格限制，最终还是会如果对患者查阅、复印病历资料严格限制，最终还是会将医疗诉讼案件中的过错和因果关系举证责任转移给医将医疗诉讼案件中的过错和因果关系举证责任转移给医疗机构。疗机构。二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据
36、意识在司法实践中，条例虽然将病历区分为主观病历、客观病历，在司法实践中，条例虽然将病历区分为主观病历、客观病历，并且明确限制了患方只能复印客观病历。这只能适用于医疗纠纷发生并且明确限制了患方只能复印客观病历。这只能适用于医疗纠纷发生的早期，而进入司法程序和鉴定程序后，因封存的主观病历即是诉讼的早期，而进入司法程序和鉴定程序后，因封存的主观病历即是诉讼的证据，更是鉴定的依据，如果患方对主观病历没有知情权，没有经的证据，更是鉴定的依据，如果患方对主观病历没有知情权，没有经过当庭质证，主观病历应当排除在诉讼证据和鉴定依据之外。鉴定机过当庭质证，主观病历应当排除在诉讼证据和鉴定依据之外。鉴定机构如果依
37、据了这样的主观病历，鉴定结论肯定无效，如果法院依据这构如果依据了这样的主观病历，鉴定结论肯定无效，如果法院依据这样的鉴定作为认定案件事实的依据，裁判结果最终也将被撤销。事实样的鉴定作为认定案件事实的依据，裁判结果最终也将被撤销。事实上，在诉讼中的交换证据程序中，医疗机构不可能只提供客观病历资上，在诉讼中的交换证据程序中，医疗机构不可能只提供客观病历资料，最终患方不仅能够看到主观病历，而且医疗机构还应当免费给患料，最终患方不仅能够看到主观病历，而且医疗机构还应当免费给患方提交一份副本。可见，医疗纠纷进入司法程序后，区分主观、客观方提交一份副本。可见，医疗纠纷进入司法程序后，区分主观、客观病历没有
38、任何意义。病历没有任何意义。北京高院指导意见关于病历的规定北京高院指导意见关于病历的规定.doc 二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识怎样理解怎样理解“填写填写”？在在6161条中关于病历的书写使用的是条中关于病历的书写使用的是“填写填写”。填写与书写有何区别呢？填，塞也，即把空缺的地方塞。填写与书写有何区别呢？填，塞也，即把空缺的地方塞满或补满。填写，意为在印好的表格、单据等空白处，按照项目、满或补满。填写，意为在印好的表格、单据等空白处，按照项目、格式写上应写的文字或数字。而书写则强调写的意思。显然书写的格式写上应写的文字或数字。而书写则强调写的意思。显然书写的范围要大一些，书
39、写包括填写。在医疗卫生管理法律、法规和规章范围要大一些，书写包括填写。在医疗卫生管理法律、法规和规章中，一般用书写一词，这里使用填写，应当与其前面的修饰词结合中，一般用书写一词，这里使用填写，应当与其前面的修饰词结合一起理解。一起理解。“按照规定填写按照规定填写”强调病历书写必须要符合法定的规则强调病历书写必须要符合法定的规则和规范，且其中列举的住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记和规范，且其中列举的住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等，或者是表格式的文件，或者是具有规录、病理资料、护理记录等，或者是表格式的文件，或者是具有规定格式的文件，因此，使用填写似乎有其更为
40、合理之处。定格式的文件，因此，使用填写似乎有其更为合理之处。医学课件28 二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识在我国台湾也规定，医师执行业务，其诊疗义务及在我国台湾也规定，医师执行业务，其诊疗义务及处方笺，应由医师亲子记载（填写）。因此，这里处方笺，应由医师亲子记载（填写）。因此，这里“填填写写”，实际上就是写的意思，不能机械性地理解为今后，实际上就是写的意思，不能机械性地理解为今后病历都要采用格式化病历，医师只需要在空白处填写即病历都要采用格式化病历，医师只需要在空白处填写即可。可。怎样理解怎样理解“规定规定”？这里的这里的“规定规定”，蕴含着明，蕴含着明文规定的标准之意和约定俗
41、成的行为模式之意。明文规文规定的标准之意和约定俗成的行为模式之意。明文规定的标准就是病历书写在形式上要符合病历书写基本定的标准就是病历书写在形式上要符合病历书写基本规范的要求。内容要体现诊疗的思维过程，有明文规规范的要求。内容要体现诊疗的思维过程，有明文规定的诊疗规范应当记录清楚，没有明文规定的约定俗成定的诊疗规范应当记录清楚，没有明文规定的约定俗成的不成文行业规范也必须记录清楚。的不成文行业规范也必须记录清楚。医学课件29 二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识病历是对过去诊疗行为的重建，是医疗损害鉴定的病历是对过去诊疗行为的重建，是医疗损害鉴定的核心依据。因此，这里的核心依据。因
42、此，这里的“按照规定按照规定”应当有两层含义应当有两层含义,一是形式要件要求，即病历书写在形式上要符合病历一是形式要件要求，即病历书写在形式上要符合病历书写基本规范的要求；二是实质要件要求，即病历记书写基本规范的要求；二是实质要件要求，即病历记载内容要符合诊疗规范要求和符合逻辑的诊疗思维过程载内容要符合诊疗规范要求和符合逻辑的诊疗思维过程要求。对于有些虽然没有诊疗意义，但具有重要法律意要求。对于有些虽然没有诊疗意义，但具有重要法律意义的行为更要记载清楚，如患方不遵循医嘱放弃必要检义的行为更要记载清楚，如患方不遵循医嘱放弃必要检查、治疗问题等。查、治疗问题等。病历书写基本规范病历书写基本规范20
43、102010年版年版.docdoc电子病历书写基本规范电子病历书写基本规范.docdoc新版病历书写基本规范新在哪里及实施中新版病历书写基本规范新在哪里及实施中需注意的问题需注意的问题.pptppt电子病历基本规范（试行）释义电子病历基本规范（试行）释义ppt.pptppt.ppt病历书写常见问题病历书写常见问题.doc.doc对异议病历的审查原则对异议病历的审查原则.docdoc法官对异议病历的具体处理法官对异议病历的具体处理.docdoc二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识三、病历质量直接影响医疗鉴定三、病历质量直接影响医疗鉴定 关于医疗鉴定问题关于医疗鉴定问题.docdoc
44、侵权责任法的实施，医疗损害责任的侵权责任法的实施，医疗损害责任的“三个双轨制三个双轨制”问题基本得到解决问题基本得到解决(案由、赔偿双轨制已解决案由、赔偿双轨制已解决)，但医疗损，但医疗损害鉴定问题没有解决。害鉴定问题没有解决。最高人民法院关于适用侵权责任法若干问题的通最高人民法院关于适用侵权责任法若干问题的通知第三条规定：知第三条规定：“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照全国人民代表大事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定最高
45、人民法院对外委托、会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定最高人民法院对外委托、评估、拍卖等工作管理规定及国家有关部门的规定组织鉴定评估、拍卖等工作管理规定及国家有关部门的规定组织鉴定”。卫生部卫生部关于贯彻实施侵权责任法通知关于贯彻实施侵权责任法通知.docdoc据悉，卫生部正准备起草医疗损害责据悉，卫生部正准备起草医疗损害责任技术鉴定办法。任技术鉴定办法。北京高院指导意见关于医疗鉴定北京高院指导意见关于医疗鉴定.docdoc三、病历质量直接影响医疗鉴定三、病历质量直接影响医疗鉴定 可见，可见，“在国家有关部门关于医疗损害鉴定的新规定颁布之前在国家有关部门关于医疗损害鉴定的新规定颁布之前”，北
46、京市有关医疗损害鉴定的规定是个权益之计。在北京市有关医疗损害鉴定的规定是个权益之计。在新规定颁布之前，新规定颁布之前，法法医的医疗损害过错鉴定，医学会的医疗损害技术鉴定两种鉴定体制还将医的医疗损害过错鉴定，医学会的医疗损害技术鉴定两种鉴定体制还将同时存在。我们认为，医疗鉴定是事实认定而非法律问题，是对医疗专同时存在。我们认为，医疗鉴定是事实认定而非法律问题，是对医疗专门性问题作出的技术判断，其本质属性是科学性，必须尊重同行评价原门性问题作出的技术判断，其本质属性是科学性，必须尊重同行评价原则。何为医疗过错？概念不清，应当摒弃。在目前允许两种鉴定并存情则。何为医疗过错？概念不清，应当摒弃。在目前
47、允许两种鉴定并存情况下，可以认为具有同等效力，尽少不能将医疗过错作为医疗损害技术况下，可以认为具有同等效力，尽少不能将医疗过错作为医疗损害技术鉴定的救济手段。如果当事人对鉴定结论不服，应当依照证据规定鉴定的救济手段。如果当事人对鉴定结论不服，应当依照证据规定2727条规定的法定情形，提出相应的反驳证据，没有证据或证据不足以证条规定的法定情形，提出相应的反驳证据，没有证据或证据不足以证明鉴定结论错误的不得重新鉴定。对此，北京高院指导意见有明确明鉴定结论错误的不得重新鉴定。对此，北京高院指导意见有明确规定。规定。指导意见指导意见2929条条.docdoc三、病历质量直接影响医疗鉴定三、病历质量直接
48、影响医疗鉴定 （一）（一）关于参加鉴定会的准备工作关于参加鉴定会的准备工作（1 1）专人负责，参加鉴定人员由临床专家与律师组合；）专人负责，参加鉴定人员由临床专家与律师组合；充分了解对方的情况：认真研究对方的鉴定申请和掌握的证充分了解对方的情况：认真研究对方的鉴定申请和掌握的证据，特别是对方认为存在医疗过错的理由和根据，是否有证据，特别是对方认为存在医疗过错的理由和根据，是否有证人出席鉴定会；人出席鉴定会；（2 2）熟悉病历；）熟悉病历；(3)(3)召开内部专家论证会，正视存在的问题，做到心中有数；召开内部专家论证会，正视存在的问题，做到心中有数；（4 4）切实准备好相关鉴定材料：包括书面辩状
49、意见、证据）切实准备好相关鉴定材料：包括书面辩状意见、证据目录和清单等。目录和清单等。参加鉴定会注意事项参加鉴定会注意事项（1）参加鉴定会人员要做到不卑不亢，尊重专家；）参加鉴定会人员要做到不卑不亢，尊重专家；（2）鉴定会上没有回答对方问题的义务，避免与对方发生争吵；）鉴定会上没有回答对方问题的义务，避免与对方发生争吵；（3）确定合理的参加鉴定会的人员，尽可能让涉嫌医疗损害责任）确定合理的参加鉴定会的人员，尽可能让涉嫌医疗损害责任的医师、护士回避；的医师、护士回避；（4）必要时，对对方的发言提出异议或策略性打断对方发言。如）必要时，对对方的发言提出异议或策略性打断对方发言。如对方当事人或律师发
50、言对医院、医师无端指责、侮辱、诽谤、漫骂对方当事人或律师发言对医院、医师无端指责、侮辱、诽谤、漫骂或陈述大量与鉴定无关但可能影响专家作出结论的内容，要及时提或陈述大量与鉴定无关但可能影响专家作出结论的内容，要及时提出异议并请求鉴定工作人员打断对方的发言。出异议并请求鉴定工作人员打断对方的发言。三、病历质量直接影响医疗鉴定三、病历质量直接影响医疗鉴定 对不利鉴定结论应对策略对不利鉴定结论应对策略（1）根据证据规定）根据证据规定29条规定提出异议，进行反驳；条规定提出异议，进行反驳；证据规定证据规定29条条.doc（2）根据证据规定）根据证据规定27条提出反证，申请重新鉴定；条提出反证，申请重新鉴
