1、厚德厚德精医精医求实求实创新创新ACS规范化治疗 江西省人民医院盛国太厚德厚德精医精医求实求实创新创新现代医学源于高可信度证据 Source:Chin J Evid-based Med.2008;8(2):127-33.弱弱体外研究体外研究强强证据金字塔证据金字塔*动物研究动物研究理论研究理论研究病例报告病例报告病例系列病例系列病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究RCT系统评价系统评价/Meta分析分析*2001年由美国纽约州立大学下州医学中心推出真实世界研究厚德厚德精医精医求实求实创新创新循证医学循证医学厚德厚德精医精医求实求实创新创新医学发展的模式-上医模式上医 治未病之病中医 治将病
2、之病下医 治已病之病厚德厚德精医精医求实求实创新创新 真实病例：2017年4月20日晚上22:00在江西内科学习交流微信群(3)内由某县级基层医院推出的一个病例厚德厚德精医精医求实求实创新创新V2-V6 T波倒置网上心电图厚德厚德精医精医求实求实创新创新基本情况 专家们，帮我看看这份心电图 80岁老太太，活动后胸闷来的（入院后）用了依那普利，美托洛尔，没有用胺碘酮（入院后）还用了阿托伐他汀钙和阿司匹林，钙离子1.8，我院正常值是2.1-2.7 患者肌钙蛋白T很高，CKMB正常，患者准备第二天做冠造，结果当天晚上洗澡是（时）猝死了？意外还是必然！厚德厚德精医精医求实求实创新创新急性冠状动脉综合征
3、疾病谱 急性冠状动脉综合征：是不稳定的斑块破裂基础上血栓形成的结果，根据冠状动脉是否闭塞表现为急性冠脉综合征急性冠脉综合征ST段抬高段抬高MI非非ST段抬高段抬高MI不稳定型心绞痛厚德厚德精医精医求实求实创新创新急性心肌心梗 发病率高，起病急 风险高（死亡率）部分患者潜在风险高 家属意识薄弱，有时医生也是 救治及时、规范，可明显降低死亡等心血管事件 医疗纠纷多发地带。厚德厚德精医精医求实求实创新创新ACS患者长期存在高死亡风险Circulation.2013;127(1):e6-e245.ACS 2-5年死亡率高达36%47%发病第1年内风险最高，占5年总死亡的50%以上2013年美国AHA心
4、脏病及卒中统计报告厚德厚德精医精医求实求实创新创新该注册研究共纳入10549例荷兰阿姆斯特丹大学医学中心19972005年所收录的病例，按病因分为UA/NSTEMI、STEMI和SA三组，并统计患者PCI术后6个月及6个月6年间的全因死亡率。Am J Cardiol 2009;104:333337ST段抬高性心梗（STEMI）在6个月内可能死亡风险更高，而此后非ST段抬高型心梗（NSTE-ACS）的死亡风险比STEMI更高NSTEMI与STEMI长期风险长期风险累积死亡率（%）厚德厚德精医精医求实求实创新创新Eur Heart J.doi:10.1093/eurheartj/ehq326GRA
5、CE研究证实：ACS的各种分型，均具有长期高死亡风险GRACE英国-比利时亚组，5年随访结果显示：英国-比利时亚组，共纳入3721例ACS患者厚德厚德精医精医求实求实创新创新INFORM研究：UA患者出院后的预后，接近STEMI或更差BMC Cardiovascular Disorders 2007,7:28美国一项前瞻性、观察性队列研究（INFORM），共纳入出院ACS患者1192例，其中UA患者519例（44%），评估心脏再住院率及健康状况（心绞痛、生理功能、生活质量）UA患者1年健康状况，接近或差于 STEMIUA患者1年内再住院比例高20-6-4-2UA vs.STEMIHR（95%C
6、I）心绞痛频率SF-12 生理功能评分SQA生活质量20-6-4-21.42 (1.06,1,90)-0.05(-2.41,2.30)-1.39(-5.63,2.85)不易发心绞痛更易发心绞痛SF-12PCS越低SF-12PCS越高生活质量越低生活质量越高厚德厚德精医精医求实求实创新创新无论是STEMI，还是UA/NSTEMIACS患者，都面临同样的长期高风险追本溯源：再看ACS发生的病理基础厚德厚德精医精医求实求实创新创新 动脉粥样硬化的进展是一个稳定期和不稳定期交替的非线性动脉粥样硬化的进展是一个稳定期和不稳定期交替的非线性过程，这一过程取决于是否出现易损斑块以及易损斑块是否过程，这一过程
7、取决于是否出现易损斑块以及易损斑块是否发生破裂发生破裂 易损斑块破裂，促使血小板聚集，引发血栓形成，造成冠脉易损斑块破裂，促使血小板聚集，引发血栓形成，造成冠脉闭塞，是急性冠脉综合征（闭塞，是急性冠脉综合征（ACSACS）发病的基本机制）发病的基本机制厚德厚德精医精医求实求实创新创新正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死缺缺血性脑卒中血性脑卒中 TIA 危重的下肢缺血危重的下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACS厚德厚德精医精医求实求实创新创新斑块破裂、血栓形
8、成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓血栓ACS发病机制的两条主线：发病机制的两条主线：不稳定性动脉粥样硬化斑块破裂不稳定性动脉粥样硬化斑块破裂血栓形成血栓形成外膜厚德厚德精医精医求实求实创新创新急性期后，ACS的病理基础仍持续存在 血小板活化、聚集血栓形成ACS患者常伴有多个易损斑块，随着疾病的进展，非罪犯斑块也存在血栓发生风险罪犯病变：引起冠脉闭塞和死亡的斑块非罪犯病变：除罪犯病变外的其他易损斑块ACS患者急性期后，罪犯斑块愈合缓慢，血栓残留，内皮功能障碍等长期存在，易诱发血小板高活性，再次发生血栓 罪 犯 病 变PCI溶栓PTCA非 罪 犯 病
9、 变ACS PATIENT愈合缓慢血栓残留病变进展厚德厚德精医精医求实求实创新创新PTCA后斑块愈合 6个月*p0.005 vs.0月;p0.005 vs.1个月*p0.05 vs.1个月 J Am Coll Cardiol.2001;38(7):1916-22.85例PTCA治疗AMI患者(有或无溶栓)，于第1、6、18月随访血管镜，结果显示罪犯病变愈合过程可持续6个月*黄色斑块提示斑块的纤维帽很薄，发生破裂的可能性很大厚德厚德精医精医求实求实创新创新厚德厚德精医精医求实求实创新创新多项研究表明规范的抗血小板治疗可明显降低ACS患者的风险ACS患者长期的临床高风险源于体内多发/长期进展的易损
10、斑块厚德厚德精医精医求实求实创新创新血小板-易损性斑块的形成与发展易损性血液血小板-斑块破裂血栓形成血栓形成后急性演变血小板-长期内皮功能障碍、炎症反应多个破裂斑块和血栓的持续存在其他因素ACS病程血小板参与ACS病程的各个环节早期和长期抗血小板治疗，对于ACS预后至关重要厚德厚德精医精医求实求实创新创新CLARITY研究：双抗治疗可降低STEMI患者缺血终点36%n=1752n=1739动脉闭塞或死亡或心梗%36%危险比降低N Engl J med.2005;352:1179CLARITY研究纳入3491例18-75岁发作12h内的STEMI患者，在阿司匹林和溶栓基础治疗上，随机分为氯吡格雷
11、（300mg负荷剂量，继以75mg/d维持）或安慰剂治疗。主要有效性终点为血管造影显示梗死相关冠脉再闭塞（TIMI 0级或1级血流）、死亡或血管造影前心梗复发组成的复合终点。安全性：波立维组与安慰剂组大出血(1.3%vs.1.1%,P=0.64)和颅内出血(0.5%vs.0.7%,P=0.38)无显著差异CLARITY 研究的主要终点厚德厚德精医精医求实求实创新创新5/1/2023随访月数治疗12个月相对风险降低20%p0.001安慰剂+阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林0.000.020.040.060.080.100.120.14036912累积危险比获益在用药几小时即可出现CURE研究：双抗治疗
12、显著降低UA/NSTEMI患者缺血风险CURE研究结果：双抗24小时即可显著降低缺血风险持续双抗治疗1年相对风险降低20%N Engl J Med 2001,345:494-502CURE研究共计纳入12562例急性发作24 h内的NSTE-ACS患者，随机分组后分别给予阿司匹林+氯吡格雷（300 mg负荷剂量，继以75 mg/d维持）或阿司匹林单药治疗312个月。主要终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中组成的复合终点。波立维组与安慰剂组相比大出血发生率更高（3.7%vs.2.7%，P=0.001），但危及生命出血发生率无显著差异(2.2%vs.1.8%,p=0.13)厚德厚德精医精医求实
13、求实创新创新PCI-CURE研究：PCI术后维持双抗治疗，带来长期获益Lancet 2001,358:5270.150.100.050.010040100200300a ab b4000.150.100.050.0累积危险比a ab b12.6%8.8%随访时间（天）a:随机分组到PCI的中位时间为10天 b:PCI后30天氯吡格雷+阿司匹林治疗12个月RRR=31%p=0.0021年心血管死亡、心肌梗死的联合终点PCI-CURE研究结果：随机分组后立即进行双抗较标准治疗组，使术后1年缺血风险下降31%。安慰剂+阿司匹林CURE研究的亚组分析 PCI-CURE研究对2658例行经皮冠状动脉介入
14、治疗（PCI）的NSTE-ACS患者进行分析。PCI术后，两组患者揭盲后80%应用氯吡格雷4周，随访8个月。随访示，两组严重出血事件无显著差异(p=0.64)厚德厚德精医精医求实求实创新创新CHARISMA研究：双抗治疗使STEMI患者28个月累积事件发生率下降23%J Am Coll Cardiol.2007;49:1982-1988.86420061218243023%HRP=0.031N=3,8468.3%6.6%安慰剂+阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林主要结局事件率(%)随机后的月数 10患者心血管死亡、心梗、卒中发生率显著下降CHARISMA是一项多中心、跨国、随机、双向、平行组氯吡格雷与
15、安慰剂对照的双盲试验。共纳入15603位记录患有动脉内血栓疾病或有多重危险因素的患者，以双盲的方式随机分组接受氯吡格雷（75mg/d）或安慰剂治疗，两组患者还接受其它基础治疗，包括小剂量ASA（75-162 mg/d）在随访结束时，主要安全性终点的发生率（严重GUSTO出血）氯吡格雷组为1.7%,而安慰剂组为1.3%，p=0.09，无显著性差异厚德厚德精医精医求实求实创新创新CREDO研究：PCI术后双抗治疗1年，降低心血管事件27%JAMA 2002,288:2411-2420CREDO 研究：BMS术后双抗1年带来持续的临床获益27%CREDO研究入组来自北美99个中心的2116例PCI患
16、者，于术前324h在阿司匹林治疗基础上随机分组给予负荷剂量氯吡格雷300mg或安慰剂治疗；术后，试验组继续氯吡格雷75mg/d维持治疗1年，而安慰剂组则在氯吡格雷维持治疗28天后转换为安慰剂治疗。波立维组与安慰剂组相比出血发生率无显著差异（8.8%vs.6.7%，P=0.07）心梗、卒中或死亡（%）N=211627%RRRp=0.02安慰剂安慰剂 11.5%随机化后的月数036912氯吡格雷氯吡格雷8.5%0510见效早见效早受益随着时间增加受益随着时间增加n=2116厚德厚德精医精医求实求实创新创新MINAP-GPRD登记研究：12个月停用DAPT，显著影响ACS预后2003-2009，MI
17、NAP-GPRD研究纳入7543例NSTEMI或STEMI出院后患者，随访1年仅1/2患者完成12个月DAPT3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治疗同时，应尽快将病人转运至可行直接PCI的医院 也可尽快请有资质的医生，到有PCI条件的医院行直接PCI 转诊患者，应争取在首诊后120分钟内实施直接PCI卫生部 急性冠脉综合征诊疗质量控制标准厚德厚德精医精医求实求实创新创新卫计委质控标准：NSTE-ACS急性期治疗流程危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗保守治疗在强化药物治疗的基础上，中高危患者优先选择PCI或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重
18、建卫生部 急性冠脉综合征诊疗质量控制标准厚德厚德精医精医求实求实创新创新卫计委质控标准:NSTE-ACS缺血评估GRACE 评分年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分级得分危险因素得分30050080580-0.3910入院时心脏骤停3930-39850-69380-99530.4-0.79420心电图ST段改变2840-492570-899100-119430.8-1.19739心肌坏死标志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.59105960-6958110-14924140-159241.6-1.99
19、1370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-899120046200042890100危险级别GRACE 评分院内死亡风险(%)低危108 1403Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.计算得分最终确定死亡风险厚德厚德精医精医求实求实创新创新首选策略病人特征（具备以下特征之一）有创治疗(PCI或CABG)评分在（GRACE140GRACE140分或 TIMI 5-7TIMI 5-7分 ）静息性或再发性心绞痛发作，强化药物治疗后活动耐量低；心肌标志物升高；新发或疑似新发的ST段压低；心力衰竭，二尖瓣返流；无创性检查发现高危表现；血流
20、动力学不稳定；持续性室速；6个月前PCI；既往CABG；左室功能降低（EF小于40%）；保守治疗低危 评分低无高危特点2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline治疗策略的选择 介入VS药物厚德厚德精医精医求实求实创新创新卫生部质控标准:NSTE-ACS出血评估：CRUSADE出血评分危险因素积分危险因素积分危险因素积分基线血细胞容积（%）收缩压（mmHg）性别 1200是611112010 12111ESC的NSTE-ACS新指南推荐采用CRUSADE评分对患者出血风险和远期预后进行评估风险积分出血发生率（%）很低1203.1低21305.5中度31408.6高415011
21、.9很高519119.5厚德厚德精医精医求实求实创新创新Ferreiro JL,et al.Thromb Haemost.2010 Jun;103(6)1128-35.甜蜜点：血小板抑制的最佳范围抗血小板治疗需平衡缺血与出血厚德厚德精医精医求实求实创新创新循证医学仍在继续探索如何更好地改善ACS患者的临床预后厚德厚德精医精医求实求实创新创新病例回顾 患者诊断：ACS-ACS-NSTEMINSTEMI 除了卧床休息、扩冠、应加强抗凝抗血小板治疗和调脂治疗 由于不能及时或者没有正确诊断导致非ST段抬高心梗(NSTEMI)得不到规范化的治疗，患者猝死在家里（住院期间）厚德厚德精医精医求实求实创新创新
22、临床指南临床指南 临床路径临床路径 临床规范化治疗临床规范化治疗 回归临床回归临床 回归基本功回归基本功 回归人文回归人文厚德厚德精医精医求实求实创新创新ACS患者急性期和长期的临床风险高，其长期的高风险源于体内多发、长期进展的易损斑块，易损斑块可为破裂斑块、侵蚀斑块、钙化结节斑块ACS患者应遵循指南规范地选择治疗策略：-STEMI患者应积极溶栓或尽早PCI开通血管 -NSTEMI患者应进行危险分层，中高危患者选择PCI或CABG；低危 患者可先进行保守治疗 -急性期治疗后，应进行长期的二级预防管理药物治疗是ACS治疗的基石，抗血小板治疗至关重要：所有ACS患者均应立即双联抗血小板治疗；并维持12个月小 结厚德厚德精医精医求实求实创新创新
