1、 颅咽管瘤病人的护理查房 病史简介病员，陈继珍，女61岁，因“左眼视物模糊伴头昏头痛9天于2015-3-309：17入院。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。体温365 脉搏82次分 呼吸20次分 血压15785mmHg 双眼视力下降，左侧严重，右侧鼻唇沟变浅、口角向左侧偏斜。左侧肢体及右下肢肌力5级，右上肢肌力V级。西充县人民医院头颅CT示：中颅窝占位病变，稍高密度影，无明显强化、压迫脑干、视交叉、无脑积水。我院MRI示：考虑颅咽管瘤。诊断：1、中颅窝占位病变 2、高血压病 于4-9 13：35在全麻下行鞍背、岩骨尖部颅咽管瘤切除术。术后回ICU。给予脱水降颅压，补液，营养神经
2、降血压等治疗。术后诊断：鞍背岩骨尖部颅咽管瘤。4月14号转回普通病房。白细胞38109L 中性粒细胞14109L,钠132、7mmolL，钾：3、85mmolL，予静脉补钠，补钾。监测每小时尿量。4月17号复查电解质示：钾：94mmolL 钠：138、5mmolL。于5月4号好转出院。颅咽管瘤简介定义：是胚胎期颅咽管的残余上皮组织发生的良性先天性肿瘤。特点：多位于鞍上区，可向第三脑室、下丘脑、脚间池、鞍旁、两侧颞叶、额叶底及鞍内发展，大多为囊性 约占颅内肿瘤的5%多见于儿童及青少年，男女指拉特克囊与原始口腔相连接的细长管道颅咽管瘤简介 病因不清(1)先天性剩余学说 来源：残存的鳞状上皮细胞(2
3、)鳞状上皮化生学说 来源：垂体细胞 鳞状上皮细胞 颅咽管瘤简介临床表现1.1.颅内压增高颅内压增高2.2.视力视野障碍视力视野障碍3.3.垂体功能低下垂体功能低下4.4.下丘脑损害下丘脑损害临床表现1 颅内压增高:发生原因多为肿瘤体积增大 阻塞了脑脊液的循环通路所致 表现为头痛 恶心 呕吐 视神经乳头水肿 复视和颈痛等。2 视力、视野障碍:肿瘤位于鞍上常因直接压迫视神经 视交叉 视束.有70-80的患者出现视力、视野障碍。3 垂体功能低下:肿瘤压迫垂体前叶生长激素及促性腺激素分泌不足所表现的生长发育障碍；成人可有性功能减退，闭经等4 下丘脑损害的表现：肿瘤向鞍上发展下丘脑受压；可表现为体温偏低
4、,嗜睡 尿蹦症及肥胖性生殖无能综合症.临床表现5 邻近症状 颅咽管瘤可向四周生长,引起各种邻近症状 向鞍旁生长可产生海绵窦综合症 可引起 脑神经障碍等.向颅前窝生长可产生精神症状,如记忆减退,定向力差、大小便不能自理、癫痫等.向颅中窝生长可产生颞叶癫痫和幻嗅、幻味等精神症状.少数患者可向后生长产生脑干症状,甚至长到颅后窝引起小脑症状.颅咽管瘤简介 治疗治疗 手术治疗手术治疗（首选）（首选）头部伽玛刀治疗头部伽玛刀治疗 放疗放疗 化疗化疗 中医治疗中医治疗 治疗方法手术切除为颅咽管瘤的首选治疗方法.目的：通过切除肿瘤达到对视神经交叉及其他神经组织的压迫,解除颅内压增高,对下丘脑垂体功能障碍则较难
5、恢复.颅咽管瘤简介 辅助检查 血清内分泌激素：如血T3、T4、FSH、LH、GH 等下降 CT:CT:钙化灶（显著特征）MRI：不规则囊性长T1，长T2边界清楚，呈圆形、卵圆形或分叶状病情变化与诊治 日期日期尿量尿量体温体温 钾钾钠钠 血糖血糖3.143.144451445137.4 37.4 4.854.85132 132 3.153.154870487037.9 37.9 3.393.39138 10.4138 10.43.163.165350535038.2 38.2 3.813.81147 8.1147 8.13.173.174259425937.8 37.8 3.323.32140
6、9.1140 9.13.183.184150415036.5 36.5 4.094.09126 8.2126 8.23.193.194295429537.4 37.4 4.484.48140 10.1140 10.1术前护理诊断1.1.视力障碍：与肿瘤压迫有关视力障碍：与肿瘤压迫有关 2.2.头痛：头痛：与颅内压增高有关与颅内压增高有关3.3.知识缺乏：知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关与缺乏疾病相关知识有关4 4 焦虑：担心疾病预后有关焦虑：担心疾病预后有关术前护理措施1 1.视力障碍：与肿瘤压迫有关视力障碍：与肿瘤压迫有关护理：预防跌倒、坠床护理：预防跌倒、坠床 向病员及家属讲解患者不向病员
7、及家属讲解患者不能单独行走。晚上下床上厕所一定有家人陪同。能单独行走。晚上下床上厕所一定有家人陪同。2.2.头痛：头痛：与颅内压增高有关与颅内压增高有关护理措施：观察意识、瞳孔、生命体征、头痛的性护理措施：观察意识、瞳孔、生命体征、头痛的性质及程度。抬高床头质及程度。抬高床头15301530度，以利于静脉回流度，以利于静脉回流，遵医嘱给予甘露醇等治疗。，遵医嘱给予甘露醇等治疗。3.3.知识缺乏：知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关与缺乏疾病相关知识有关护理措施：向家属及病员讲解疾病相关知识，手护理措施：向家属及病员讲解疾病相关知识，手术的必要性、手术方式、注意事项，做好心理护术的必要性、手术方式、
8、注意事项，做好心理护理理4 4 焦虑：担心疾病预后有关焦虑：担心疾病预后有关护理措施：建立良好的护患关系，了解患者心里 树立战胜疾病的信心 教会患者自我放松的方法。可减轻焦虑的程度 鼓励亲朋好友给予患者关心和支持术后护理诊断1.清理呼吸道低效：与意识障碍、肿瘤手术有关.2 体温异常：与肺部感染 下丘脑损伤有关.3 排尿异常：与尿崩有关.4 有体液不足的危险：与呕吐和进食有关.5.便秘：与肠蠕动低下,排便方式不适6 潜在并发症：颅内压增高、脑疝 癫痫.1.清理呼吸道低效：与意识障碍、肿瘤手术有关护理措施：遵医嘱给予化痰药：如氨溴索,糜蛋白酶,沙丁胺醇雾化吸入.翻身,拍背,必要时吸痰,观察痰液的颜
9、色、量.2 体温异常：与肺部感染 下丘脑损伤有关.护理措施：1.采用物理降温,如温水擦浴,已醇试浴.2.加强观测体温变化.3.遵医嘱使用抗生素,控制肺部感染.3 排尿异常：与尿崩有关护理措施：术后均留置尿管,妥善固定,严密观察尿量、尿色、尿比重.准确记录24小时出入量,特别注意记录每小时尿量.术后尿量200ml h,持续2小时,或24小时尿量大于4000ml,尿比重常在1.005以下,应通知医生,遵医嘱皮下注射垂体后叶素.还应严密观察有无脱水指征并遵医嘱补液,禁忌摄入含糖高的食物、药物、以免使血糖升高,产生渗透性利尿,使尿量增加.4 有体液不足的危险：与呕吐和进食有关.护理措施：1.观察呕吐的
10、性质,呕吐物的颜色及量.注意区分麻醉引起的呕吐和颅内高压引起的呕吐.2.遵医嘱合理给予止吐药：如甲氧氯普胺10mg肌内注射,颅内压增高引起的呕吐,给予脱水剂甘露醇输入或利尿剂如夫塞米20mg静脉缓推,观察用药后呕吐症状是否缓解.遵医嘱补液治疗.5.便秘：与肠蠕动低下,排便方式不适护理措施：1,腹部环形按摩.2.遵医嘱给予缓泻剂或灌肠.3.合理安排善食：多吃新鲜蔬菜和水果.清淡易消化饮食.6 潜在并发症：颅内压增高、脑疝 癫痫.护理措施：1.严密观察生命体征、意识、瞳孔、肢体活动状况、颅内压增高症状.2.保持呼吸道通畅.3.抬高床头1530度,促进头面部静脉血液回流,减轻脑水肿.癫痫的护理：预防
11、性、足量使用抗癫痫药.定期进行血药浓度监测.保持呼吸道通畅,防止呼吸道分泌物和呕吐物的误吸.保持环境安静、舒适,防止环境对患者的刺激诱发癫痫.术后并发症的护理1.1.尿崩症尿崩症2.2.电解质紊乱电解质紊乱3.3.高糖血症高糖血症 4.4.中枢性高热中枢性高热严密观察病情变化，若发现异常，及时告知医生并协助处理尿崩症的护理首先要明确尿崩症的定义：一般认为尿量200mlh或24h尿量4000ml,尿比重1.005,尿渗透200mmoll,应视为尿崩症.护理要点：观察尿量、颜色及比重：观察频率为每小时一次,如尿量200mlh,颜色逐渐变浅,提示多尿或尿崩症的出现,立即报告医生处理,同时嘱患者减少水
12、的摄入以控制尿量.观察用药效果：当应用弥凝、垂体后叶素、及长效尿崩停等抗利尿效果不佳时,及时报告医生调整剂量、查找原因.准确记录出入量,及时报告医生维持出入量平衡.电解质紊乱的护理电解质紊乱表现形式低钠血症高钠血症低钾血症高钾血症低钠血症：130mmolL原因分析：1.抗利尿激素异常分泌综合症（SIADH)2.脑性耗盐综合(CSWS)SIADH引起的低钠血症为稀释性低钠,出现高血容量,因此护理中要严格控制液体入量,成人控制在1000-1500ml,同时可根据中心静脉压监测值,告知医生给速尿治疗.CSWS引起的低钠血症为肾性失钠,常出现的低血容量,因此护理工作中应充分补钠、补水.比如：建议患者进
13、食含盐量高的食品.高钠血症150mmolL高钠血症形成的原因非常复杂,具体机制尚不明确,目前认为与血液浓缩及尿崩症有相关性.1.护理工作中：掌握限制钠入量、补充无钠液体及控制尿崩症的治疗原则.鼓励患者多饮白开水.2.需补充的无钠液体以低张糖为主：缺水量公式：补液量=（血钠值142）公斤体重4（男）或3（女）补液过程中液体不宜太快,防止痉挛现象及心脏负荷增加.3.长期顽固性高钠血症,可用小剂量口服抗利尿剂.高血糖的护理糖代谢紊乱尤其是巨大颅咽管瘤术后突出问题之一,文献报道与丘脑下部后外侧损伤有关.1.严密监测血糖,保持血糖稳定.2.准确记录,找出影响血糖因素.3.做好皮肤护理,防止感染.4.严密
14、观察病情,及时发现和处理过敏反应.中枢性高热的护理中枢性高热为手术中下丘脑受损,体温调节中枢障碍或囊性肿瘤内胆固醇结晶溢出刺激引起.术后因严密监测体温变化,一旦出现高热及时通知医生.高热护理要点包括1.亚低温治疗 2.物理降温 3.预防感染 出院指导1.心理指导：委婉告诉病人遗留的视力障碍、生长迟缓,性器官发育不全等不能完全恢复,鼓励其积极主动的进行康复训练,建立健康人格,以提高生活质量,树立生活信心.2.进食高蛋白,富含营养饮食,以增强机体抵抗力,促进康复.3.劳逸结合,加强体育锻炼,以促进骨骼生长发育,增强体质.出院指导4.垂体功能障碍病人遵医属坚持激素替代疗法,不可随意漏服,更改剂量及间隔时间,更不可因症状好转而自行停药.5.出现原有症状加重或头痛、呕吐、抽搐、肢体麻木、尿崩症等异常,及时就诊.6.术后36个月病人应到门诊行CT或MRI复查.
