1、 通解通解第四十一课：阳明病篇第四十一课：阳明病篇 阳明湿热中焦证：大结胸病（一）阳明湿热中焦证：大结胸病（一）（大陷胸汤证）（大陷胸汤证）海太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛。者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛。胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹。阳气胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹。阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余
2、处无汗，剂颈而还，小便不利，结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。（宋身必发黄。（宋134）此条：传变阳明病湿热 方证举例：“结胸结胸”与否？仲景刻板，竹简，一刀刀 字字珠玑字字珠玑 1.统一制式：描述症、脉。2.一些条文：点拨“病机”。“胃中空虚，客气动膈胃中空虚，客气动膈”、“阳气内陷阳气内陷”修正：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，胃中空虚，之，胃中空虚，阳气内陷阳气内陷，客气动膈，客气
3、动膈，动动数变迟数变迟，短气、躁烦、心中懊憹。心下因，短气、躁烦、心中懊憹。心下因硬，硬，膈内拒痛膈内拒痛，则为结胸，大陷胸汤主之。，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。还，小便不利，身必发黄。“太阳病太阳病”+“脉浮而动数脉浮而动数”，=提纲条文“太阳之为病，脉浮”，提示：提示：此刻就是“太阳病”，“浮则为风，数则为热，动则为痛，数则浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚为虚”“小注”？“康平版”伤寒论 答案：正文 1.伤寒论条文制式：平脉法、辨脉法、“可与不可”篇 2.其他版本都作正文“浮则为风浮则为风”：
4、“浮浮”主表，更主太阳病，“风风”外邪 非独“风邪”，更非“中风”风寒湿俱在。风寒湿俱在。“数则为热数则为热”：数脉数脉“热热”（发热、阳热、虚阳）（发热、阳热、虚阳）“数则为虚数则为虚”“虚虚”：不同情况，意义不一。：不同情况，意义不一。例：例：太阳病发热太阳病发热脉脉“数数”“虚虚”：津液不足：津液不足太阳病中风证太阳病中风证 提示：疾病传变可能性提示：疾病传变可能性“动则为痛动则为痛”：“动动”：1.中焦湿热，以关脉为主。2.身体疼痛 滑脉滑脉 阴寒证：弦紧藏“滑”痛痛湿邪 综合上述：综合上述：太阳病（中风证）症状：发热、疼痛。凭脉辨证“以脉察症”仲景强调仲景强调：“脉”与“症”合参“微
5、盗汗出微盗汗出”：“盗汗盗汗”？提示提示:存在阳明病！“而反恶寒而反恶寒”、“表未解也表未解也”提示:非单纯太阳病，存在阳明病！太阳阳明合病，以太阳病为主！太阳阳明合病，以太阳病为主！注意：注意：“动动”阳明病：湿邪！阳明病：湿邪！“表未解也表未解也”庸医乱治：“医反下之医反下之”“下之下之”？“头痛发热、盗汗出头痛发热、盗汗出”：多像大承气汤“像像”非非“相同相同”：症状相像，病机不一“反反”：意味“变化”传变！“胃中空虚，胃中空虚，阳气内陷阳气内陷，客气动膈，客气动膈”“胃中空虚胃中空虚”：“胃中胃中”中焦！“空虚空虚”：1.没有燥屎、宿食、宿便之类 2.中焦津液严重亏损。后果：“阳气内陷
6、阳气内陷”！“阳气内陷阳气内陷”：“阳气阳气”：津液（上焦）“内内”里：中焦。说明：1.中焦亏损，上焦补充。2.完全由表入里！邪气如此邪气如此！最后后果：“客气动膈客气动膈”！“客气动膈客气动膈”：第二阶段证候变化！“膈膈”剑突：横膈肌“客气客气”邪气“客客”：不属于本身，需要外排的东西。“动动”：“侵袭侵袭”！不平静的，在碰撞的 什么病邪？什么病邪？“动数变迟，短气、躁烦、心中懊憹动数变迟，短气、躁烦、心中懊憹”，描述：脉象与病邪！“动数变迟动数变迟”：目前“迟”脉 如何理解？“迟迟”：一、松散：广雅：广雅：“迟，缓也。迟，缓也。”，“缓脉”二、慢：，与“数”相对 表示：脉率本条理解！“迟迟
7、”脉：脉：脉经：脉经：“迟脉，呼吸三至，去来极迟迟脉，呼吸三至，去来极迟”单因素脉率（至数）！主病：寒、主痛。特殊情况：热实壅结，气血不通 阳盛似阴阳盛似阴 共同点：共同点：迟而有力（实）：病邪：A.饮热瘀血胶着；B.燥屎 本条：+“医反下之，胃中空虚医反下之，胃中空虚”不考虑燥屎+“躁烦、心中懊憹躁烦、心中懊憹”=热实壅结：饮热瘀血胶着饮热瘀血胶着 阳明病范畴，中焦！“短气、躁烦、心中懊憹短气、躁烦、心中懊憹”栀子豉汤！提示：提示：变化 痞病结胸病！小大 栀子豉汤证？栀子豉汤证？“痞病痞病”？“结胸病结胸病”？仲景：“心下因硬，膈内拒痛，则为结胸心下因硬，膈内拒痛，则为结胸”！“结胸结胸”病
8、病!症状：“心下因硬，膈内拒痛心下因硬，膈内拒痛”“心下因硬心下因硬”：A.自觉硬块；B.按压像石头硬“膈内拒痛膈内拒痛”：“膈内膈内”：胃脘部“心下”“拒痛拒痛”：腹痛非常严重 疼痛、拒按 腹膜炎、腹膜刺激征腹膜炎、腹膜刺激征 病机：阳明病气分血分 饮热瘀胶着，以饮热为主“大陷胸汤主之大陷胸汤主之”：攻逐水饮、清除湿热 患者症状：“短气、躁烦、心中懊憹”！“但头汗出”、或者胸上汗出 “若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄而还，小便不利，身必发黄。”：茵陈蒿汤证 伤寒论第236条：“阳明病，发热汗出阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也
9、。但头汗出，者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。主之。”说明：说明：阳明湿热黄疸病 湿热累及血分！伤寒六七日，结胸热实。脉沉而伤寒六七日，结胸热实。脉沉而紧，心下痛、按之石硬者，大陷紧，心下痛、按之石硬者，大陷胸汤主之。胸汤主之。(宋宋135)本条：“伤寒伤寒”，自然自然传变为“结胸热实结胸热实”关键：“脉沉而紧，心下痛、按之石硬脉沉而紧，心下痛、按之石硬者者”。重点：“结胸热实结胸热实”“结胸结胸”阳明病中焦湿热证 大？小？“热实热实”提示：大结胸病。“热热”里热证 凸显：邪热明显 热邪证热邪证严重 与“寒实结胸”对比区别“实实”饮热瘀血互结 提示实质性病邪 大便：A.难解，或便秘；B.便溏（肛门灼热、里急后重）。“结胸热实结胸热实”：临床症状：“脉沉而紧，心下痛、按之石脉沉而紧，心下痛、按之石硬硬”“脉沉而紧脉沉而紧”：“沉沉”，里；“紧紧”：“结实”脉实、有力 也主痛大陷胸汤：大热、大实、大痛大陷胸汤：大热、大实、大痛“心下痛心下痛”、“按之石硬按之石硬”饮热瘀血胶着，充斥中焦，阻滞气机“急性腹膜炎急性腹膜炎”小心应付！小心应付！“大陷胸汤主之大陷胸汤主之”：清热攻饮逐瘀 掌握好掌握好“度度”
