1、第七章第七章 营养支持病人的护理营养支持病人的护理 天津中医药大学护理学院天津中医药大学护理学院 黄海超黄海超 营养支持营养支持(nutritional support，NS) 在饮食摄入不足或不在饮食摄入不足或不 能的情况下能的情况下 通过肠内、肠外途径通过肠内、肠外途径 补充、提供维持人体补充、提供维持人体 必需营养素必需营养素 授课内容 第一节第一节 概述概述 手术、创伤后营养素代谢特点手术、创伤后营养素代谢特点 营养评价指标；营养不良类型和临床表现营养评价指标；营养不良类型和临床表现 营养支持的基本指征；能量和蛋白质的需求营养支持的基本指征；能量和蛋白质的需求 第二节第二节 肠内营养肠
2、内营养 适应证、禁忌证；肠内营养的应用和适应证、禁忌证；肠内营养的应用和护理护理 第三节第三节 肠外营养肠外营养 适应证、禁忌证；肠外营养的应用和适应证、禁忌证；肠外营养的应用和护理护理 学习目标 掌握肠内、外营养支持的途径、方法、护理掌握肠内、外营养支持的途径、方法、护理 及并发症的预防。及并发症的预防。 熟悉营养评价指标；营养不良的分类；肠内、熟悉营养评价指标；营养不良的分类；肠内、 外营养的适应症、禁忌症。外营养的适应症、禁忌症。 了解手术创伤后营养素的代谢特点；肠内、了解手术创伤后营养素的代谢特点；肠内、 外营养制剂的应用。外营养制剂的应用。 一、手术、创伤后三大营养素一、手术、创伤后
3、三大营养素 代谢特点代谢特点 1 1、对糖的利用率下降。、对糖的利用率下降。 2 2、蛋白质分解增加，尿氮排出增加，出现负氮平衡。、蛋白质分解增加，尿氮排出增加，出现负氮平衡。 3 3、脂肪分解明显增加。、脂肪分解明显增加。 手术、创伤应激：手术、创伤应激：分解代谢增强分解代谢增强 合成代谢降低合成代谢降低 二、营养评价指标二、营养评价指标 病史病史 人体测量指标人体测量指标 实验室检测指标实验室检测指标 二、营养评价指标二、营养评价指标 病史病史 人体测量指标人体测量指标 实验室检测指标实验室检测指标 体重体重 体质指数体质指数 三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度 臂肌围臂肌围 生物电抗阻生物电抗
4、阻 人体测量指标人体测量指标 （1）体重：病前）体重：病前36个月体重变化加以判断个月体重变化加以判断 时间：清晨、空腹、排空大小便后时间：清晨、空腹、排空大小便后 衣着：穿短裤（男）、上身着背心（女）衣着：穿短裤（男）、上身着背心（女） 姿势：姿势： 脱鞋、头正、颈直脱鞋、头正、颈直 肩放松、两臂自然下垂肩放松、两臂自然下垂 挺胸收腹挺胸收腹 双下肢伸直双下肢伸直 足跟并拢在一直线上、足尖打开足跟并拢在一直线上、足尖打开30-40 人体测量指标人体测量指标 （1 1）体重）体重 显著下降：显著下降：实际体重实际体重 90%90%理想体重理想体重 （2 2）体质指数）体质指数(body mas
5、s index(body mass index，BMI)BMI) BMI=BMI=体重体重(kg)/(kg)/身高身高(m)(m)2 2 BMI = 18.523 BMI = 18.523 正常正常 BMI 23 超重超重 体体 质质 指指 数数 转转 盘盘 人体测量指标人体测量指标 （3 3）三头肌皮褶厚度）三头肌皮褶厚度（triceps skin fold，TSF ） 判断体内判断体内脂肪量脂肪量 姿势姿势 坐位坐位+ +上臂自然下垂或仰卧位双臂胸前交叉上臂自然下垂或仰卧位双臂胸前交叉 测量：肩峰与尺骨鹰嘴连线中点上臂伸侧皮肤厚度测量：肩峰与尺骨鹰嘴连线中点上臂伸侧皮肤厚度 男性：男性：1
6、1.3 l3.7 mm11.3 l3.7 mm 女性：女性：14.9 18.1 mm14.9 18.1 mm 人体测量指标人体测量指标 （4 4）臂肌围）臂肌围(arm muscle circumference, AMC) 判断骨骼肌或体内判断骨骼肌或体内瘦体组织群瘦体组织群 AMC(cm)=AMC(cm)=上臂中点周长上臂中点周长(cm)(cm)- -3.143.14TSF(cm)TSF(cm) 男性：男性：22.8 27.8 cm22.8 27.8 cm 女性：女性：20.9 25.5 cm20.9 25.5 cm 实验室检测指标实验室检测指标 (l)(l)肌酐身高指数肌酐身高指数(%)(
7、%) 尿中肌酐排泄量与体内骨骼肌量基本成比 例判断体内骨骼肌含量判断体内骨骼肌含量 肌酐身高指数(%)=尿肌酐排泄量(mg/24h)/ （身高(cm)-100）23(女性为18)100% 实验室检测指标实验室检测指标 (2)(2)血浆蛋白质血浆蛋白质 反映短期内营养状态变化反映短期内营养状态变化 血浆清蛋白（半衰期血浆清蛋白（半衰期2020天）天）35g/L35g/L 转铁蛋白转铁蛋白( (半衰期半衰期8 8天天) )2.0g/L2.0g/L 前清蛋白前清蛋白( (半衰期半衰期2 2天天) )0.18g/L0.18g/L (3)(3)氮平衡氮平衡 氮平衡氮平衡(g/d)=24(g/d)=24小
8、时摄入氮量小时摄入氮量(g/d)(g/d)- -2424小时排出提氮量小时排出提氮量(g/d)(g/d) 2424小时排出氮量小时排出氮量(g/d)=24(g/d)=24小时尿中尿素氮小时尿中尿素氮(g/d)+4(g)(g/d)+4(g) 2g2g：从粪和汗液中排泌的氮：从粪和汗液中排泌的氮 2g2g：尿中的其他含氮物质：尿中的其他含氮物质 实验室检测指标实验室检测指标 （4 4）免疫指标）免疫指标 淋巴细胞总数淋巴细胞总数= =周围血白细胞计数周围血白细胞计数淋巴细胞淋巴细胞% % 周围血淋巴细胞计数150ml暂停或延迟输注暂停或延迟输注 3 3）加强观察：呛咳、溢出）加强观察：呛咳、溢出
9、4 4）妥善固定喂养管）妥善固定喂养管 5 5）定时冲洗胃管，保持其通常）定时冲洗胃管，保持其通常 4 4）妥善固定，保持喂养管在位）妥善固定，保持喂养管在位 妥善固定妥善固定 胃管：面颊胃管：面颊 胃或空肠造瘘：用缝线将之固定于腹壁胃或空肠造瘘：用缝线将之固定于腹壁 标记喂养管进入鼻腔、腹壁处标记喂养管进入鼻腔、腹壁处 每每4 4小时检查小时检查1 1次有无移位次有无移位 告知病人卧床、翻身时应避免折叠、压告知病人卧床、翻身时应避免折叠、压 迫或拉脱喂养管迫或拉脱喂养管 5）定时冲洗喂养管，保持通畅 喂养管阻塞的常见原因喂养管阻塞的常见原因 营养液未调匀营养液未调匀 药丸未经研碎即注入喂养管
10、药丸未经研碎即注入喂养管 添加药物与营养液不相容，形成凝结块添加药物与营养液不相容，形成凝结块 营养液较秸稠、流速缓慢，粘附于管壁营养液较秸稠、流速缓慢，粘附于管壁 管径太细管径太细 5）定时冲洗喂养管，保持通畅 30ml30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管温开水或生理盐水冲洗喂养管 输注营养液前、后输注营养液前、后 连续管饲过程中每间隔连续管饲过程中每间隔4 4时时 特殊用药前后特殊用药前后 药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管 避免加入营养液后与之不相容而凝结成块粘避免加入营养液后与之不相容而凝结成块粘 附于管壁或堵塞管腔附于管壁或堵塞管腔 维持病人正常的排便形态
11、预防腹泻、肠 道感染 导致腹泻的相关原因：导致腹泻的相关原因： 肠内营养剂的类型肠内营养剂的类型 营养液的渗透压营养液的渗透压 营养液的输注速度过快和温度过低营养液的输注速度过快和温度过低 伴同用药伴同用药 营养液污染营养液污染 低蛋白血症低蛋白血症 维持病人正常的排便形态 (1)(1)控制营养液的浓度：控制营养液的浓度： 从低浓度开始滴注从低浓度开始滴注营养液营养液 根据病人胃肠道适应程度逐步递增根据病人胃肠道适应程度逐步递增 避免营养液浓度和渗透压过高引起的胃肠道避免营养液浓度和渗透压过高引起的胃肠道 不适、肠痉挛、腹胀和腹泻不适、肠痉挛、腹胀和腹泻 维持病人正常的排便形态 (2)控制输注
12、量和速度控制输注量和速度 营养液宜从少量开始，营养液宜从少量开始，250500ml/d 57天天内逐渐达到全量内逐渐达到全量 交错递增量和浓度将更有利于病人对肠内营交错递增量和浓度将更有利于病人对肠内营 养的耐受养的耐受 输注速度输注速度以以20ml/h起起，视适应程度逐步加速，视适应程度逐步加速 并维持滴速为并维持滴速为100120ml/h 以输液泵控制滴速为佳以输液泵控制滴速为佳 维持病人正常的排便形态 (3)(3)保持营养液的适宜滴注温度保持营养液的适宜滴注温度 营养液的滴注温度以接近正常体温为宜营养液的滴注温度以接近正常体温为宜 过烫：灼伤胃肠道黏膜过烫：灼伤胃肠道黏膜 过冷：刺激胃肠
13、道，引起肠痉挛、腹痛过冷：刺激胃肠道，引起肠痉挛、腹痛 或腹泻或腹泻 输注管近端自管外加热营养液，但需防止烫输注管近端自管外加热营养液，但需防止烫 伤病人伤病人 3.维持病人正常的排便形态 (4)(4)用药护理：用药护理： 某些药物可致肠痉挛和渗透性腹泻某些药物可致肠痉挛和渗透性腹泻 经稀释后再经喂养管注入经稀释后再经喂养管注入 严重低蛋白血症者，遵医嘱先输注人体清蛋严重低蛋白血症者，遵医嘱先输注人体清蛋 白或血浆，以提高血浆胶体渗透压白或血浆，以提高血浆胶体渗透压 维持病人正常的排便形态 (5)(5)避免营养液污染、变质避免营养液污染、变质 营养液应现配现用营养液应现配现用 保持调配容器清洁
14、、无菌保持调配容器清洁、无菌 悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间小悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间小 于于68小时小时 营养液含有牛奶及易腐败成分时，放置时间营养液含有牛奶及易腐败成分时，放置时间 应更短应更短 每天更换输液皮条、袋或瓶每天更换输液皮条、袋或瓶 配置营养液暂时不用时应放冰箱保存配置营养液暂时不用时应放冰箱保存 观察、预防急性腹膜炎： 多见于经空肠造瘘输注营养液者多见于经空肠造瘘输注营养液者 加强观察：加强观察： 有无腹部症状：腹痛、胃或空肠造瘘管周围有无腹部症状：腹痛、胃或空肠造瘘管周围 有类似营养液渗出、或腹腔引流管引流出类有类似营养液渗出、或腹腔引流管引流出类 似营养
15、液的液体似营养液的液体 立即停输营养液并报告医师立即停输营养液并报告医师 尽可能协助清除或引流出渗漏的营养液尽可能协助清除或引流出渗漏的营养液 按医嘱应用抗生素避免继发性感染或腹腔脓肿按医嘱应用抗生素避免继发性感染或腹腔脓肿 【健康教育】 1.1.饮食摄入不足和营养不良对机体可能造成危害饮食摄入不足和营养不良对机体可能造成危害 2.2.经口饮食和肠内营养有助于维护肠道功能经口饮食和肠内营养有助于维护肠道功能 3.3.术后病人恢复经口饮食是一逐步递增的过程；术后病人恢复经口饮食是一逐步递增的过程； 应保持均衡饮食，保证足够的能量、蛋白质和应保持均衡饮食，保证足够的能量、蛋白质和 维生素等摄入维生
16、素等摄入 4.4.指导携带胃或空肠喂养管出院的病人和其家属指导携带胃或空肠喂养管出院的病人和其家属 进行居家喂养和自我护理：进行居家喂养和自我护理： 输注营养液前、后用温开水冲洗喂养管输注营养液前、后用温开水冲洗喂养管 第三节第三节 肠外营养肠外营养 (Parenteral Nutrition, PN) 一、定义一、定义 肠外营养肠外营养(parenteral nutrition，PN) 通过通过静脉静脉途径途径 提供人体代谢所需营养素提供人体代谢所需营养素 全胃肠外营养全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN) 病人被禁食病人被禁食 所需所需营养素均经静脉途
17、径提供营养素均经静脉途径提供 二、适应证二、适应证 1.1.营养不良营养不良 2.2.胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍 3.3.因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食 4.4.高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、 创伤或大手术前后创伤或大手术前后 5.5.抗肿瘤治疗期间不能正常饮食者抗肿瘤治疗期间不能正常饮食者 三、禁忌证三、禁忌证 1.1.严重水电解质、酸碱平衡失调严重水电解质、酸碱平衡失调 2.2.出凝血功能紊乱出凝血功能紊乱 3.3.休克休克 四、肠外营养的应用四、肠外营养的应用 1、肠外营养剂、肠外营养剂 2、输注途径、输注途径 3
18、、输注方式、输注方式 四、肠外营养的应用四、肠外营养的应用 1 1、肠外营养剂、肠外营养剂 （1 1）葡萄糖）葡萄糖 （2 2）脂肪）脂肪 （2 2）氨基酸）氨基酸 （4 4）维生素和矿物质）维生素和矿物质 四、肠外营养的应用四、肠外营养的应用 葡萄糖葡萄糖 浓度：浓度：25%、50% 利用：利用：5mg/(kg.min) 需要量：需要量：45g/(kg d) 每天供给量每天供给量300400g，占总能量，占总能量50%60% 输入过多、过快输入过多、过快糖代谢紊乱、脂肪肝糖代谢紊乱、脂肪肝 1g糖加胰岛素糖加胰岛素48单位单位促进合成代谢和葡萄糖利用促进合成代谢和葡萄糖利用 脂肪乳剂脂肪乳剂
19、 以大豆油或红花油等植物油为原料，磷脂为乳化剂，以大豆油或红花油等植物油为原料，磷脂为乳化剂， 以及等渗剂组成以及等渗剂组成 10%10%溶液：热量溶液：热量4.18kJ(Kcal)/ml4.18kJ(Kcal)/ml，等渗，可经周围静，等渗，可经周围静 脉输入脉输入 分类：分类： 长链甘油三酯长链甘油三酯(LCT)(LCT)： 提供必需氨基酸、依赖卡尼汀进入线粒体提供必需氨基酸、依赖卡尼汀进入线粒体 中链甘油三酯中链甘油三酯(MCT)(MCT) 不依赖卡尼汀进入线粒体不依赖卡尼汀进入线粒体- -氧化速度快氧化速度快 不提供必需氨基酸不提供必需氨基酸 脂肪乳剂脂肪乳剂 供给量：供给量： 总能量
20、总能量20%30% 成人成人1-1.5g/(kg.d) 脂肪：葡萄糖脂肪：葡萄糖=1:22:3 脂肪乳剂单独输速度要慢，先以脂肪乳剂单独输速度要慢，先以1ml/min开始，开始，500ml的的 输注需用输注需用56h 过快过快代谢负荷增加代谢负荷增加高脂血症、脂肪超载征高脂血症、脂肪超载征 氨基酸氨基酸 氨基酸供给量：氨基酸供给量：11.5g/(kg.d) 约占总能量：约占总能量：15%20% 平衡型：平衡型： EAA8种，种，NEAA812种种 符合正常机体代谢需要符合正常机体代谢需要 特殊型：含芳香氨基酸较少的支链氨基酸特殊型：含芳香氨基酸较少的支链氨基酸 用于不同疾病用于不同疾病 兼有营
21、养支持和治疗兼有营养支持和治疗 电解质电解质 肠外营养时需补充 钾：10%氯化钾 钠：10%氯化钠 钙：10%葡萄糖酸钙 镁：25%硫酸镁 磷：甘油磷酸钠 氯： 维生素维生素 水溶性：体内无储备、应激 状态下需要量增加 维生素B族 维生素C 脂溶性：体内有一定储备， 短期禁食不缺乏 维生素A 维生素D 维生素E 维生素K 四、肠外营养制剂四、肠外营养制剂 6.6.微量元素：参与酶合成、三大营养物质代谢、微量元素：参与酶合成、三大营养物质代谢、 上皮生长、创伤愈合上皮生长、创伤愈合 锌、锌、铜（小细胞性贫血）铜（小细胞性贫血）、铁、铁 锰、锰、铬（难控制的高血糖）铬（难控制的高血糖）、碘、碘 7
22、.7.生长激素：生长激素： 基因重组的人生长激素促合成代谢基因重组的人生长激素促合成代谢 促进伤口愈合促进伤口愈合 2 2、输入途径、输入途径 （1 1）外周静脉）外周静脉 输注用量小输注用量小 PNPN支持不超过支持不超过2 2周者周者 （2 2）中心静脉导管）中心静脉导管 长期长期PNPN 1216h1216h输完或输完或24h24h连续输注连续输注 四、肠外营养的应用四、肠外营养的应用 周围静脉输注周围静脉输注 中心静脉输注全营养混合液中心静脉输注全营养混合液 3 3、输注方式、输注方式 （1 1）全营养混合液）全营养混合液 （2 2）单瓶）单瓶 四、肠外营养的应用四、肠外营养的应用 3
23、 3、输注方式、输注方式 （1 1）全营养混合液）全营养混合液 （2 2）单瓶）单瓶 四、肠外营养的应用四、肠外营养的应用 3 3、输注方式、输注方式 （1 1）全营养混合液：）全营养混合液：(total nutrient admixture，TNA) 又称：合一又称：合一(all in one，AIO)营养液营养液 每天所需营养物质每天所需营养物质 在无菌环境在无菌环境( (层流室和层流台层流室和层流台) )中中 按次序混合入由聚合材料制成的输液袋或玻按次序混合入由聚合材料制成的输液袋或玻 璃容器后再输注璃容器后再输注 四、肠外营养的应用四、肠外营养的应用 层流台层流台 层流台层流台 全营养
24、混合液全营养混合液（TNA） 强调同时提供完全的营养物质和有效利用；即强调同时提供完全的营养物质和有效利用；即 以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内，以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内， 增加节氮效果增加节氮效果 简化输液过程，节省护理时间简化输液过程，节省护理时间 降低代谢性并发症的发生率降低代谢性并发症的发生率 减少污染机会减少污染机会 3 3、输注方式、输注方式 （2 2）单瓶）单瓶 各营养素非同步输入，不利于所供营养素有效利用各营养素非同步输入，不利于所供营养素有效利用 单瓶输注高渗性葡萄糖或脂肪乳剂增加代谢负荷，单瓶输注高渗性葡萄糖或脂肪乳剂增加代谢负荷， 并发与之相关的代谢性
25、并发症（高糖或高脂血症）并发与之相关的代谢性并发症（高糖或高脂血症） 氨基酸与非蛋白质能量溶液间隔输注氨基酸与非蛋白质能量溶液间隔输注 四、肠外营养的应用四、肠外营养的应用 1 1、潜在并发症：、潜在并发症： 气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位 导管性、肠源性感染导管性、肠源性感染 糖或脂肪代谢紊乱糖或脂肪代谢紊乱 血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎 2 2、不舒适、不舒适 与长时间输注肠外营养液有关与长时间输注肠外营养液有关 3 3、有体液失衡的危险、有体液失衡的危险 五、护理诊断五、护理诊断 1 1、观察和预防并发症、观察和预防并发症 2 2、促
26、进舒适、促进舒适 3 3、合理输液、合理输液 六、护理措施六、护理措施 七、肠外营养的并发症七、肠外营养的并发症 1.1.技术性：与中心静脉导管放置、留置有关技术性：与中心静脉导管放置、留置有关 穿刺：气胸、血管损伤神经、胸导管损伤穿刺：气胸、血管损伤神经、胸导管损伤 空气栓塞空气栓塞 2.2.感染性：导管护理相关感染性：导管护理相关 导管性脓毒症导管性脓毒症 3.代谢性 电解质紊乱电解质紊乱 微量元素缺乏微量元素缺乏 必需氨基酸缺乏必需氨基酸缺乏 糖代谢异常糖代谢异常 低血糖、高血糖低血糖、高血糖 肝功能损害肝功能损害 脂肪代谢异常脂肪代谢异常 肠外营养本身所致肠屏障功能减退肠外营养本身所致
27、肠屏障功能减退 八、肠外营养的监测八、肠外营养的监测 1.1.观察全身情况观察全身情况 脱水、水肿、发热、黄疸脱水、水肿、发热、黄疸 2.2.血清电解质、血糖及血气分析血清电解质、血糖及血气分析 每天测定每天测定 3 3天后，视稳定情况每周测天后，视稳定情况每周测12 2次次 3.3.肝肾功能测定：每肝肾功能测定：每12周周1 1次次 4.4.营养指标（体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白、转铁营养指标（体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白、转铁 蛋白、前白蛋白）蛋白、前白蛋白） 每每1 1- -2 2周一次周一次 有条件时测氮平衡有条件时测氮平衡 九、常见护理诊断/问题 1.1.潜在并发症：潜在并发症：
28、 气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位 导管性、肠源性感染导管性、肠源性感染 糖或脂肪代谢紊乱糖或脂肪代谢紊乱 血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎 2.2.不舒适不舒适 与长时间输注肠外营养液有关与长时间输注肠外营养液有关 3.3.有体液失衡的危险有体液失衡的危险 十、护理措施 静脉穿刺置管时并发症静脉穿刺置管时并发症 气胸气胸 、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞 输液期间并发症输液期间并发症 导管移位导管移位 感染感染 代谢紊乱代谢紊乱 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 促进病人舒适感促进病人舒适感 合理输液，维持病人体液平衡合
29、理输液，维持病人体液平衡 1.静脉穿刺置管气胸 静脉穿刺时或置管后出现：静脉穿刺时或置管后出现： 胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时 处理：处理： 立即通知医师立即通知医师 协助处理协助处理 胸部胸部X X线检查线检查 观察：机械通气的病人，须加强观察观察：机械通气的病人，须加强观察 胸腔抽气减压胸腔抽气减压 胸腔闭式引流及护理胸腔闭式引流及护理 2.静脉穿刺置管血管损伤 原因：在同一部位反复穿刺易损伤血管 表现：局部出血或血肿形成 护理：立即退针并压迫局部 3.静脉穿刺置管胸导管损伤 左侧锁骨下静脉穿刺左侧锁骨下静脉穿刺 表现：穿刺时见清亮的淋巴液渗
30、出表现：穿刺时见清亮的淋巴液渗出 护理：护理： 立即退针或拔除导管立即退针或拔除导管 多数病人可自愈多数病人可自愈 少数需作引流或手术处理少数需作引流或手术处理 4.静脉穿刺置管空气栓塞 原因：原因： 静脉穿刺置管过程中静脉穿刺置管过程中 导管塞脱落或连接处脱离所致导管塞脱落或连接处脱离所致 大量空气进入可立即致死大量空气进入可立即致死 4.静脉穿刺置管空气栓塞 护理护理 锁骨下静脉穿刺时，应置病人于平卧位、屏气锁骨下静脉穿刺时，应置病人于平卧位、屏气 置管成功后及时连接输液管道置管成功后及时连接输液管道 牢固连接牢固连接 输液结束应旋紧导管塞输液结束应旋紧导管塞 一旦疑及空气进入，立即置病人
31、一旦疑及空气进入，立即置病人于左侧卧位于左侧卧位， 以防空气栓塞以防空气栓塞 5.导管移位 表现：表现： 输液不畅输液不畅 颈、胸部酸胀不适颈、胸部酸胀不适 致液体渗漏可使局部组织肿胀致液体渗漏可使局部组织肿胀 压迫气管，导致呼吸困难压迫气管，导致呼吸困难 并发感染并发感染 5.导管移位 X X线：明确导管位置线：明确导管位置 护理：护理： 静脉穿刺置管成功后必须妥善固定导管静脉穿刺置管成功后必须妥善固定导管 一旦发生导管移位，应立即停止输液、拔管一旦发生导管移位，应立即停止输液、拔管 和局部处理和局部处理 6.6.导管性、肠源性感染导管性、肠源性感染 1 1）导管护理）导管护理 2 2）营养
32、液的配置和管理）营养液的配置和管理 3 3）尽早经口饮食或肠内营养）尽早经口饮食或肠内营养 1）导管护理： 加强局部护理：加强局部护理： 每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料 3M3M透明胶布贴封导管应标明更换日期、按时更换透明胶布贴封导管应标明更换日期、按时更换 观察：观察： 不明原因的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安不明原因的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安 穿刺部位有无感染征象穿刺部位有无感染征象 1）导管性感染护理： 感染症状及时通知医师感染症状及时通知医师 协助拔除导管、微生物培养和药物敏感试验协助拔除导管、微生物培养和药物敏感试验 避免经导管抽血或输
33、血避免经导管抽血或输血 输液结束用肝素稀释液封管，防导管内血栓形成输液结束用肝素稀释液封管，防导管内血栓形成 2）营养液的配置和管理 层流环境、按无菌操作技术配置层流环境、按无菌操作技术配置 配制后暂不输注以配制后暂不输注以4保存保存于冰箱于冰箱 输注前输注前0.51小时取出小时取出、置室温下复温后再输、置室温下复温后再输 保证配置的营养液在保证配置的营养液在24小时内小时内输完输完 TNA液输注系统和输注过程应保持连续性，期间液输注系统和输注过程应保持连续性，期间 不宜中断，以预防污染不宜中断，以预防污染 避免因营养液长时间暴露于阳光和高温下而导致避免因营养液长时间暴露于阳光和高温下而导致
34、变质变质 3）尽早经口饮食或肠内营养： 长期禁食，胃肠道黏膜缺乏食物剌激和代谢的能量，长期禁食，胃肠道黏膜缺乏食物剌激和代谢的能量， 致肠源性全身性感染：致肠源性全身性感染： 肠粘膜结构和屏障功能受损肠粘膜结构和屏障功能受损 通透性增加通透性增加 肠内细菌、内毒素易位肠内细菌、内毒素易位 处理：处理： 病人胃肠功能恢复、允许进食病人胃肠功能恢复、允许进食尽早经口饮食尽早经口饮食 7.糖代谢紊乱-高血糖高血糖 原因：单位时间内输入的葡萄糖量超过原因：单位时间内输入的葡萄糖量超过 人体代谢能力人体代谢能力+ +胰岛素相对不足胰岛素相对不足 表现：渗透性利尿、脱水、电解质紊乱、表现：渗透性利尿、脱水
35、、电解质紊乱、 神志改变、昏迷神志改变、昏迷 高血糖处理高血糖处理 停输葡萄糖溶液或含有大量糖的营养液停输葡萄糖溶液或含有大量糖的营养液 输入低渗或等渗氯化钠溶液，内加胰岛素输入低渗或等渗氯化钠溶液，内加胰岛素 避免因血浆渗透压下降过快所致的急性脑水肿避免因血浆渗透压下降过快所致的急性脑水肿 7.7.糖代谢紊乱糖代谢紊乱- -反应性低血糖反应性低血糖 原因：突然停输高渗葡萄糖溶液原因：突然停输高渗葡萄糖溶液 表现：脉搏加速、面色苍白、四肢湿冷和低血表现：脉搏加速、面色苍白、四肢湿冷和低血 糖性休克糖性休克 处理：推注或输注葡萄糖溶液处理：推注或输注葡萄糖溶液 7.糖代谢紊乱-护理 立即报告医师
36、并协助处理立即报告医师并协助处理 葡萄糖的输入速度应葡萄糖的输入速度应5mg/(kg.min)5mg/(kg.min) 出现糖代谢紊乱征象时，先抽血送检血糖值再出现糖代谢紊乱征象时，先抽血送检血糖值再 根据结果予以相应处理根据结果予以相应处理 8.8.糖代谢紊乱糖代谢紊乱- -肝功能损害肝功能损害 类型：类型： 葡萄糖超负荷葡萄糖超负荷肝脂肪变性肝脂肪变性 胆囊中胆泥、结石形成胆囊中胆泥、结石形成 肝酶谱升高肝酶谱升高 8.8.糖代谢紊乱糖代谢紊乱- -肝功能损害肝功能损害 1 1）肝脂肪变性）肝脂肪变性 原因：葡萄糖超负荷原因：葡萄糖超负荷 表现：血胆红素浓度升高、转氨酶升高表现：血胆红素浓
37、度升高、转氨酶升高 处理：处理： 采用双能源，以脂肪乳剂替代部分能源采用双能源，以脂肪乳剂替代部分能源 减少葡萄糖用量减少葡萄糖用量 2 2）胆囊内胆泥、结石形成）胆囊内胆泥、结石形成 实施实施TPN3TPN3个月者，胆石发生率可高达个月者，胆石发生率可高达23%23% 原因：原因： 消化道缺乏食物刺激消化道缺乏食物刺激 胆囊收缩素等肠激素分泌减少胆囊收缩素等肠激素分泌减少 胆液在胆囊中淤积胆液在胆囊中淤积形成胆泥、结石形成胆泥、结石 处理：尽早改用肠内营养处理：尽早改用肠内营养 3 3）肝酶谱升高）肝酶谱升高 血清胆红素、血清胆红素、 AKPAKP及及r r- -GTGT值的升高值的升高 原
38、因：原因： 葡萄糖超负荷葡萄糖超负荷 肠道缺少食物刺激肠道缺少食物刺激 体内的谷氨酰胺大量消耗体内的谷氨酰胺大量消耗 肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位 复方氨基酸溶液中某些成分复方氨基酸溶液中某些成分( (如色氨酸如色氨酸) )分解产物、分解产物、 抗氧化剂抗氧化剂( (重硫酸钠重硫酸钠) )对肝有毒性对肝有毒性 处理：可逆的，处理：可逆的，TPNTPN减量或停用（改用肠内营养减量或停用（改用肠内营养) )可使可使 肝功能恢复肝功能恢复 9.脂肪代谢紊乱： 脂肪超载综合征：脂肪超载综合征： 脂肪乳剂输入速度过快脂肪乳剂输入速度过快 总量过多并超过人体代谢能力总量
39、过多并超过人体代谢能力 表现：表现： 发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、 肝脾肿大、骨髓肌肉疼痛肝脾肿大、骨髓肌肉疼痛 9.脂肪代谢紊乱护理： 立即停输脂肪乳剂立即停输脂肪乳剂 长期应用脂肪乳剂：定期作脂肪廓清试验长期应用脂肪乳剂：定期作脂肪廓清试验 20%20%的脂肪乳剂的脂肪乳剂250ml250ml约需输注约需输注45小时小时 10.血栓性浅静脉炎： 多发生于经外周静脉输注营养液时多发生于经外周静脉输注营养液时 主要因：主要因： 输液的静脉管径细小，高渗营养液不能得到输液的静脉管径细小，高渗营养液不能得到 有效稀释，血管内皮受到化学性损伤有效稀
40、释，血管内皮受到化学性损伤 置有导管的静脉跨越关节时导管与静脉壁的置有导管的静脉跨越关节时导管与静脉壁的 碰触致静脉受到机械性损伤碰触致静脉受到机械性损伤 10血栓性浅静脉炎： 表现：表现： 输注部位的静脉呈条索状变硬、红肿、触痛，输注部位的静脉呈条索状变硬、红肿、触痛， 少有发热现象少有发热现象 护理：护理： 局部湿热敷局部湿热敷 更换输液部位更换输液部位 外涂可经皮吸收的具抗凝、消炎作用的软膏后外涂可经皮吸收的具抗凝、消炎作用的软膏后 11.促进病人舒适感 原因：原因： 快速输注快速输注潮红、出汗、潮红、出汗、高热高热、恶心、心率加快、恶心、心率加快 慢速输注慢速输注长时间卧床长时间卧床
41、护理：护理： 协助病人选择舒适体位协助病人选择舒适体位 输注前输注前0.51小时小时取出、置室温下复温后再输取出、置室温下复温后再输 合理控制输液速度，保证合理控制输液速度，保证2424小时内小时内输完输完 发热发热 输液结束后数小时、不经特殊处理可自行消退输液结束后数小时、不经特殊处理可自行消退 物理、药物降温物理、药物降温 12.合理输液，维持病人体液平衡 根据病人出入量，合理补液和控制输液速度根据病人出入量，合理补液和控制输液速度 输液速度合理：输液速度合理：充分利用、充分利用、2424小时内输完小时内输完 顺序：先平衡盐液、纠正电解质紊乱顺序：先平衡盐液、纠正电解质紊乱营养液营养液 渗
42、透压增加渗透压增加渗透性利尿、休克渗透性利尿、休克 加强观察和记录加强观察和记录 水肿、皮肤弹性消失，尿量水肿、皮肤弹性消失，尿量 十二、健康教育 1.1.长期摄入不足或因慢性消耗性疾病致营养不良长期摄入不足或因慢性消耗性疾病致营养不良 的病人应及时到医院检查和治疗，以防严重营的病人应及时到医院检查和治疗，以防严重营 养不良和免疫防御能力下降养不良和免疫防御能力下降 2.2.病人出院时，若营养不良尚未完全纠正，应继病人出院时，若营养不良尚未完全纠正，应继 续增加饮食摄入，并定期到医院复诊续增加饮食摄入，并定期到医院复诊 附：危重病人附：危重病人TPNTPN的实施原则的实施原则 合理供能，避免过
43、度营养合理供能，避免过度营养 外科危重病人外科危重病人 HB公式计算的公式计算的BEE增加增加1020%或或 2535 kcal/kg.d（NPC） NPC由糖，脂肪双能源供应由糖，脂肪双能源供应 糖糖34g/kg.d，不高于，不高于5g/kg.d，不低于，不低于100g/d 脂肪脂肪2040%，11.5 g/kg.d 降低热氮比降低热氮比 NPC:N 100kcal：1g 危重病人营养支持危重病人营养支持精氨酸（精氨酸（ArgArg） 危重病人高代谢状态下危重病人高代谢状态下ArgArg成为必须氨基酸成为必须氨基酸 作用作用 增加氮潴留，促进蛋白合成增加氮潴留，促进蛋白合成 改善肠粘膜屏障，
44、减少细菌易位改善肠粘膜屏障，减少细菌易位 改善免疫防御及调节改善免疫防御及调节 其代谢产物其代谢产物NONO对急性胰腺炎有保护作用对急性胰腺炎有保护作用 1.1.心功能不全心功能不全营养代谢特点营养代谢特点 组织缺氧，水钠潴留组织缺氧，水钠潴留 能量消耗增加：呼吸肌，心肌作功增加能量消耗增加：呼吸肌，心肌作功增加 血浆蛋白降低，出现低蛋白血症，贫血血浆蛋白降低，出现低蛋白血症，贫血 电解质失衡电解质失衡 微量元素改变：微量元素改变： 急性心梗时锌下降，铜上升急性心梗时锌下降，铜上升 体外术后均下降，但铜体外术后均下降，但铜/ /锌上升锌上升 心功能不全心功能不全围手术期营养支持围手术期营养支持
45、 营养不良合并心衰，宜短期营养支持，纠正贫血及低蛋白血营养不良合并心衰，宜短期营养支持，纠正贫血及低蛋白血 症，不强调高水平症，不强调高水平 限制能量供给，维持较低水平，术后早期（限制能量供给，维持较低水平，术后早期（7 7- -1010天）不强调天）不强调 达到氮平衡达到氮平衡 术后早期以术后早期以PNPN为主，过渡到为主，过渡到ENEN，予低脂低氮食品，予低脂低氮食品 控制液体入量控制液体入量浓度高，须浓度高，须CVPCVP输入输入 过高游离脂肪酸，加重心肌损害过高游离脂肪酸，加重心肌损害 TPNTPN时葡萄糖时葡萄糖150150- -300g/d300g/d，脂肪，脂肪25g/d25g/
46、d，氮量，氮量5 5- -10g/d10g/d FDPFDP保护心肌、肝细胞，应补充保护心肌、肝细胞，应补充5 5- -10g/d10g/d 2.2.术后营养治疗术后营养治疗 能量能量 BEExBEEx应激系数应激系数 轻度应激（轻度应激（25 Kcal/kgd25 Kcal/kgd）=1.3=1.3 中度应激（中度应激（2525- -30Kcal/kgd30Kcal/kgd）=1.5 =1.5 重度应激（重度应激（3030- -35 Kcal/kgd35 Kcal/kgd）=2.0=2.0 氮量：氮量：NPC:NNPC:N为为100Kcal:1g 100Kcal:1g 糖脂比（糖脂比（1 1
47、- -2 2）：）：1 1 时机：无循环不稳定或电解质酸碱平衡紊乱，术后第时机：无循环不稳定或电解质酸碱平衡紊乱，术后第1 1日日 可可PNPN 静脉高营养静脉高营养营养治疗和代谢支持营养治疗和代谢支持 3.3.肝功能不全的营养治疗肝功能不全的营养治疗 代谢改变代谢改变 轻度或中度肝损害，无显著血糖变化。肝硬化时机体轻度或中度肝损害，无显著血糖变化。肝硬化时机体 往往处于胰岛素抵抗（往往处于胰岛素抵抗（IRIR）状态，）状态，RIRI受体数量和活性受体数量和活性 均降低，肝糖原减少均降低，肝糖原减少 脂肪酸利用及脂蛋白均下降，脂肪转运受阻脂肪酸利用及脂蛋白均下降，脂肪转运受阻 白蛋白合成减少，分解增加，氨基酸代谢异常白蛋白合成减少，分解增加，氨基酸代谢异常 （BCAA/AAABCAA/AAA），尿素合成减少），尿素合成减少 由以葡萄糖转为以脂肪为主要能源（由以葡萄糖转为以脂肪为主要能源（40%40%增至增至6060- -80%80%） 3.3.肝功能不全的营养治疗肝功能不全的营养治疗 葡萄糖：葡萄糖：3 3
