1、进修讲课风湿病学概论 风湿性疾病中，各种原因所致的关节炎占重要风湿性疾病中，各种原因所致的关节炎占重要组成部分组成部分,但风湿性疾病不只限于关节炎。由于缺乏特但风湿性疾病不只限于关节炎。由于缺乏特异诊断和治疗，致残率和病死率较高。结缔组织病只异诊断和治疗，致残率和病死率较高。结缔组织病只是风湿性疾病的一个重要组成部分，不能把风湿性疾是风湿性疾病的一个重要组成部分，不能把风湿性疾病仅理解为结缔组织疾病。病仅理解为结缔组织疾病。风湿性疾病不只是关节病而是全身性疾病；风湿性疾病不只是关节病而是全身性疾病；不只是内科学中的一个分支，而与皮科、放射科、神经不只是内科学中的一个分支，而与皮科、放射科、神经
2、科、理疗科、矫形外科、骨科及基础医学相互交叉科、理疗科、矫形外科、骨科及基础医学相互交叉渗透。渗透。风湿科医师必须是全科医师，具有坚实的免疫、生风湿科医师必须是全科医师，具有坚实的免疫、生 化、生理、病理、遗传等基础知识及丰富的临床经化、生理、病理、遗传等基础知识及丰富的临床经验。验。第一节 风湿性疾病基础和与疾病分类o弥漫性结缔组织病oRA，JRA，SLE，SSC，弥漫性筋膜炎，oPM/DM，血管炎,pSS,重叠综合征，MCTD，其他如风湿性多肌痛,RP等。o脊柱关节病AS，ReA,PA等oOA 原发性OA 继发性OAo结晶性关节病中轴关节与外周关节The nomenclature and
3、classification of arthritis and rheumatic diseases fromACR in 1993。Arthrits Rheum 26:10291032,1993o一、一、Diffuse connective tissue diseases o 1、Rheumatoid arthritis，RA o 2、Juvenile rheumatoid arthritis，JRA o 3、Systemic lupus erythematosus，SLE o 4、Systemic sclerosis，SSc o 5、Diffuse fasciitis，EFo 6、Poly
4、myositis/Dermatomyositis，PM/DM o 7、Vasculitis o 8、Sjogren syndrome，SS o 9、Overlapping syndrome，OS o 10、others:Polymyalgia rheumatica风湿性疾病的临床特点风湿性疾病的临床特点 风湿性疾病，尤其是弥漫性风湿性疾病，尤其是弥漫性CTD的共同的特点：的共同的特点：一、自身免疫反应：一、自身免疫反应：常有自身抗体，可有免疫球蛋白升高，病变常有自身抗体，可有免疫球蛋白升高，病变 中有纤维样坏死、血管炎和免疫复合物沉淀。中有纤维样坏死、血管炎和免疫复合物沉淀。二、炎症二、炎症
5、ESR加快，加快，CRP升高升高 如如AS大多大多HLA-B27阳性。阳性。RA与与 HLA-DR4、SLE与与HLA-DR2、DR3有关。有关。四、病程：大多呈慢性、迁延反复。四、病程：大多呈慢性、迁延反复。五、临床表现错综复杂：五、临床表现错综复杂：不规则发热、关节痛、侵犯多系不规则发热、关节痛、侵犯多系 统、多器官，常有重叠症状。统、多器官，常有重叠症状。六、激素、免疫抑制剂治疗有效六、激素、免疫抑制剂治疗有效常见风湿病的组织病理学疾病基本病理改变 检查方法RA滑膜炎双手X线片，RFSpA附着点炎骶髂关节OA软骨双膝、腰椎、颈椎痛风关节腔骨病骨MRI炎性肌病肌肉肌酶等o病史采集o一般项目
6、(年龄和性别)其意义o疼痛，僵硬和肿胀，乏力，发病前的健康状况、发病的年龄和诱因、起病方式、前驱表现、首发部位、演变过程、病变范围、加剧或缓解的因素，伴随全身表现（如发热、咽痛、腹泻、尿频、尿痛、眼红、红斑、结节、肌痛、口干、眼干、指端变色和乏力等），接受过的检查、治疗及对治疗的反应；家族史。风湿性疾病的诊查查体o全面 o关节检查o周围神经的检查实验室检查重视常规检查自身抗体的检测雷公藤、硫唑嘌呤和环孢菌素A等。抗磷脂抗体综合征(Anti-phosholipid syndrome,APS)：反复血管内栓塞，血小板减少，习惯性流产或胎死宫内。6、Polymyositis/Dermatomyosi
7、tis，PM/DM特异性=本标准所诊断的病人，多少是准确的(%)5、基因治疗着丝点型：在SD及CREST中出现7、补体，8、免疫球蛋白（Ig）三、与遗传的关联：如AS大多HLA-B27阳性。To manage/prevent treatment toxicities类风湿因子（Rheumatoid Factor）OA 原发性OA 继发性OA2、不需用大量时，尽量用小量。有助于疾病的诊断，如抗Sm是SLE标记抗体；着丝点型：在SD及CREST中出现1、非甾体类抗炎药（对症治疗）风湿科医师必须是全科医师，具有坚实的免疫、生CRP:2周内80%,大于4周80%,大于4周25%OTHER:1.白细胞及
8、中性粒细胞.2.糖蛋白及粘蛋白等.ANAsoANA是指抗细胞内DNA,RNA,AHA,noAHA,phospholipid蛋白质分子及其复合物成分的抗体.Miescher于1957年发现。o1957年Ceppelini发现DNA:ssDNA,dsDNA.oAHA:H1,H2A,H2B,H3,H4.oENA:Sm,Nrnp,rRNP,SSA/SSB,ScL70,Jo1,PM1,PCNA,RA33,centromere.类风湿因子（类风湿因子（Rheumatoid Factor）抗变性IgG FC 段的抗体，普通测的是IgM RF抗环胍氨酸(CCP)抗体抗核抗体（ANA）ANA：指抗细胞核成分（D
9、NA，RNA，蛋白质和酶）的抗体。ANA存在一个谱wANA新概念：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗体的总称w某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富 有助于疾病的诊断，如抗Sm是SLE标记抗体；抗ScL-70 是SD的标记抗体，抗Jo-1是PM/DM的标记抗体观察疾病活动度和治疗反应研究发病机理荧光显微镜下ANA的染色型别w均质型：与抗组蛋白和抗DNA有关w斑点型：与抗ENA有关w周边型：与抗dsDNA有关w核仁型：4-6sRNAw着丝点型：在SD及CREST中出现抗双链DNA抗体（短膜虫免疫荧光法 1:5）w 病例数 阳性率（%）w正常人 110
10、0w系统性红斑狼疮 64w活动期 31 93.6w缓解期 33 3.0w类风湿关节炎 60 1.8w硬皮病 13 0w多发性肌炎 8 0w干燥综合症 15 0w白塞病 5 0w非结缔组织病 222 1.7 几种几种ENAENA的由来及同义词的由来及同义词wSm：病人名：SmithwRNP:u1 RNP或nRNP Nuclear RibonucleoproteinwSSA:RO Sjogrens syndrome AwSSB:La,Ha,Sjogrens syndrome BwJo-1:病人JohnwScL-70:SclerodermaAsymmetric sacroiliitis is mor
11、e common in Reiters and psoriatic arthritis,whereas,bilateral involvement is usually found in ankylosing spondylitis and inflammatory bowel associated arthritis.乙酸类 吲哚美辛（消炎痛）、RNP:u1 RNP或nRNP Nuclear RibonucleoproteinRA，JRA，SLE，SSC，弥漫性筋膜炎，4、SASP 每日05g开始，至日服00g，连用6月无7、Vasculitis结缔组织病只是风湿性疾病的一个重要组成部分，不
12、能把风湿性疾病仅理解为结缔组织疾病。To manage/prevent treatment toxicities病情缓解药（DMARDs）或慢作用抗风湿药（SAARDs）9、抗磷脂抗体（APL抗体）正常人 110 05、Diffuse fasciitis，EF抗环胍氨酸(CCP)抗体如作为RA慢作用药尚未起效前的过渡措施，肌肉活检诊断肌炎/皮肌炎6、Polymyositis/Dermatomyositis，PM/DM均质型：与抗组蛋白和抗DNA有关丙酸类 布洛芬、萘普生抗磷脂抗体及其综合征抗磷脂抗体及其综合征w抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征(Anti-phosholipid syndrome
13、,APS)：反复血管内栓塞，血小板减少，习惯性流产或胎：反复血管内栓塞，血小板减少，习惯性流产或胎死宫内。临床上可有肺动脉高压，脑病，高凝状态等死宫内。临床上可有肺动脉高压，脑病，高凝状态等w多见于多见于SLE（70%），），SS、白塞病、自身免疫性血小板、白塞病、自身免疫性血小板减少、真性红细胞增多、免疫性血管炎、习惯性流产、减少、真性红细胞增多、免疫性血管炎、习惯性流产、恶性肿瘤、多发性硬化、传染性疾病、肾上腺出血和恶性肿瘤、多发性硬化、传染性疾病、肾上腺出血和Addison病均可阳性病均可阳性抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-Neutrophil Cytoplasmic
14、 Antibody,ANCA）wcANCA:中性粒细胞胞浆内荧光染色，其主要抗原中性粒细胞胞浆内荧光染色，其主要抗原(PR3蛋白酶蛋白酶)是中性粒细胞颗粒内的和单核细胞溶酶是中性粒细胞颗粒内的和单核细胞溶酶体的丝氨酸蛋白酶，此种抗体主要与体的丝氨酸蛋白酶，此种抗体主要与Wegeners肉芽肉芽肿相关，少数结节性多动脉炎也可阳性。肿相关，少数结节性多动脉炎也可阳性。wpANCA:指核周染色，并非周边型核抗体。其主要抗指核周染色，并非周边型核抗体。其主要抗原（原（MPO）是胞浆内髓过氧化物酶，弹力蛋白酶及某）是胞浆内髓过氧化物酶，弹力蛋白酶及某些成分，此种抗体在特发性新月体肾小球肾炎和血管些成分，
15、此种抗体在特发性新月体肾小球肾炎和血管炎（显微镜下多动脉炎）中阳性。炎（显微镜下多动脉炎）中阳性。六、放射学检查六、放射学检查 X线、线、CT、MRI检查对风湿性疾病的骨、关节病检查对风湿性疾病的骨、关节病变、肺、脑等病变的诊断、病情的估价及随诊是必不变、肺、脑等病变的诊断、病情的估价及随诊是必不可少的。可少的。七、组织病理学检查七、组织病理学检查 唇腺活检唇腺活检诊断干燥综合征诊断干燥综合征 肌肉活检肌肉活检诊断肌炎诊断肌炎/皮肌炎皮肌炎 滑膜活检滑膜活检关节炎的鉴别诊断关节炎的鉴别诊断 血管活检血管活检血管炎的鉴别诊断血管炎的鉴别诊断 肾活检肾活检SLE及其它风湿性病肾损害的鉴别诊断及其它
16、风湿性病肾损害的鉴别诊断皮肤、皮下结节活检皮肤、皮下结节活检血管炎、类风湿关节炎等的诊断。血管炎、类风湿关节炎等的诊断。风湿性疾病的诊断风湿性疾病的诊断 通常以疾病分类标准用作疾病诊断，之所以称为分通常以疾病分类标准用作疾病诊断，之所以称为分类标准，是这些标准为流行病的调查而设，其诊断的类标准，是这些标准为流行病的调查而设，其诊断的敏感性及特异性皆不可能达到敏感性及特异性皆不可能达到100%。任何标准皆有假。任何标准皆有假阳性及假阴性，因此，医生的鉴别及判断能力显得尤阳性及假阴性，因此，医生的鉴别及判断能力显得尤为重要为重要。敏感性=本标准可以发现多少病人(%)特异性=本标准所诊断的病人，多少
17、是准确的(%)风湿病的治疗风湿病的治疗:(1)强调早期治疗。治疗的目的是控制病变发展，保强调早期治疗。治疗的目的是控制病变发展，保持关节功能、改善生活质量。持关节功能、改善生活质量。一、一般治疗一、一般治疗 患者教育患者教育 饮食治疗饮食治疗 功能锻炼功能锻炼二、药物治疗：、药物治疗：1、非甾体类抗炎药（对症治疗）、非甾体类抗炎药（对症治疗）2、慢作用药（改善病情药）、慢作用药（改善病情药）3、免疫抑制剂、免疫抑制剂 4 糖皮质激素糖皮质激素 5、生物制剂、生物制剂三、特殊治疗三、特殊治疗 1、血浆置换疗法、血浆置换疗法 2、康复治疗、康复治疗 3、外科手术治疗、外科手术治疗 4、免疫重建、免
18、疫重建 5、基因治疗、基因治疗 作用机制作用机制 抑制环氧化酶减少花生四烯酸转变为前列腺素、抑制环氧化酶减少花生四烯酸转变为前列腺素、前列环素、血栓素等炎性介质而能减轻、消除关前列环素、血栓素等炎性介质而能减轻、消除关节炎症。节炎症。注意：抗风湿剂量要足，不要同时使用注意：抗风湿剂量要足，不要同时使用2种种NSAIDsl甲酸类甲酸类 乙酰水杨酸乙酰水杨酸（阿司匹林）（阿司匹林）l乙酸类乙酸类 吲哚美辛（消炎痛）、吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸、舒林酸、阿西美辛阿西美辛l丙酸类丙酸类 布洛芬、萘普生布洛芬、萘普生l苯乙酸类苯乙酸类 双氯芬酸（双氯灭痛）双氯芬酸（双氯灭痛）l昔康类昔康类 吡罗昔康（炎
19、痛喜康）吡罗昔康（炎痛喜康）l非酸类非酸类 尼美舒利尼美舒利l环氧化酶环氧化酶-2特异性抑制剂：塞来昔布特异性抑制剂：塞来昔布l依抗炎、镇痛强度和药代动力学不同，计量用法各异，依抗炎、镇痛强度和药代动力学不同，计量用法各异，其副反应主要有胃肠刺激与间质性肾损害。其副反应主要有胃肠刺激与间质性肾损害。NSAIDs至少服两周方能判断其疗效，同时服两种非甾体类抗至少服两周方能判断其疗效，同时服两种非甾体类抗炎药疗效并不协同而副反应会增加。炎药疗效并不协同而副反应会增加。1、氯喹：、氯喹：250mg 1-2次次/日日 羟化氯喹：羟化氯喹：200mg-400mg/日日2、青霉胺：、青霉胺：125mg 1
20、-2次次/日渐增加至日渐增加至750mg/日日 3、来氟米特、来氟米特 10-20mg/d4、SASP 每日每日05g开始，至日服开始，至日服00g，连用连用6月无月无 效则应换药。效则应换药。细胞毒药物细胞毒药物 1.MTX，抑制细胞内二氢叶酸还原酶兼有抗炎作用。每抑制细胞内二氢叶酸还原酶兼有抗炎作用。每周周525mg，疗程至少半年。主要，疗程至少半年。主要副作用肝损害和骨副作用肝损害和骨髓抑制髓抑制。2.CTX，日服日服100mg或间日静注或间日静注200mg，重者可用，重者可用0g静脉冲击，静脉冲击，3-4周一次，周一次，不良反应有骨髓抑制、胃肠反不良反应有骨髓抑制、胃肠反应，大剂量时应
21、多饮水以防出血性膀胱炎应，大剂量时应多饮水以防出血性膀胱炎。3.雷公藤、硫唑嘌呤和环孢菌素雷公藤、硫唑嘌呤和环孢菌素A等。等。肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素有抗炎和免疫抑制作用。使用激素的原则：有抗炎和免疫抑制作用。使用激素的原则：1、需用大量时（、需用大量时（如狼疮脑病）应毫不犹豫使用。如狼疮脑病）应毫不犹豫使用。但要先除外感染。但要先除外感染。2、不需用大量时，尽量用小量。、不需用大量时，尽量用小量。如作为如作为RA慢作用药尚未起效前的过渡措施，慢作用药尚未起效前的过渡措施，或非甾类抗炎药疗效不满意时的短期措施。或非甾类抗炎药疗效不满意时的短期措施。3、能短期使用者尽量不长期使用。、能短
22、期使用者尽量不长期使用。4、需长期使用者，从一开始就确立方案，以后渐、需长期使用者，从一开始就确立方案，以后渐 减量至维持量。减量至维持量。Reasons for referral to a RheumatologistoTo confirm a diagnosisoTo assess disease activity and severityoTo provide a general management planoTo manage uncontrolled diseaseoTo manage lifethreatening/organ diseaseoTo manage/prevent treatment toxicitiesoSpecial circumstances,eg.Pregnancy+APL生物制剂oEtanerceptoInfliximaboRituximaboIL6拮抗剂拮抗剂oIL1拮抗剂拮抗剂预后
