1、三级中医与综合医院评审标准解读 医院后勤保障管理1三级中医与综合医院评审标准解读 医院后勤保障主要内容管理工具管理工具1标准解读标准解读2w2主要内容管理工具1 标准解读2 w 2一、管理工具3一、管理工具3工作分解结构工作分解结构Title in here工作工作Title in here日常活动日常活动 Title in here项目项目 把一个项目，按一定的原则分解，项目分解成任务，任务再分解成一项项工作，再把一项项工作分配到每个人的日常活动中，直到分解不下去为止。即：项目任务工作日常活动 工作分解结构（简称工作分解结构（简称WBS）工作分解结构Title in here任务任务4工作分
2、解结构T i t l e i n h e r e 工作T i t l e i n 分解原则分解原则 1、将主体目标逐步细化分解，最底层的日常活动可直接分派到个人去完成；2、每个任务原则上要求分解到不能再细分为止；3、日常活动要对应到人、时间投入。5分解原则 1、将主体目标逐步细化分解，最底层的日常活动可直接 PDCA循环又叫质量环，是管理学中的一个通用模型，最早由休哈特于1930年构想，后来被美国质量管理专家戴明博士在1950年再度挖掘出来，并加以广泛宣传和运用于持续改善产品质量的过程。PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程
3、，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。PDCA循环不仅在质量管理体系中运用，也适用于一切循序渐进的管理工作。6质量管理工具-P D C A P D C A 循环又叫质量环，是管理学P（plan）计划（策划 ）包括方针和目标的确定以及活动计划的制定。D(do)执行（实施）Content Title具体运作，实现计划中的内容。总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题。以下四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始的进行，一个循环完了，解决一些问题，未解决的问题进入下一个循环，这样阶梯式上升的。C（check）检查 A(action)处理对检查的结果进行处理，
4、对成功的经验加以肯定，并予以标准化；对于失败的教训也要总结，以免重现。7P（p l a n）计划包括方针和目标的确定以及活动计划的制定。88二、三甲标准解读-后勤部分9二、三甲标准解读-后勤部分9后勤保障管理后勤保障管理681-6811682-（）6821、6822683-6831、6832、6833684-6841、6842、6843685-6851、6852686-6861、6862687-（）6871、6872、6873688-6881689-68916810-6810110后勤保障管理6 8 1-6 8 1 1 1 0681 有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够
5、坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。评审标准评审要点支撑材料6811后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。后勤保障中心总负责【】1后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。后勤保障中心1.组织构架文件 2.各项规章制度 3.各岗位职责 4.各工作流程2后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。（全体后勤人员）1.培训计划 2.课件 3.签到册 4.抽背岗位职责及制度【】符合“”，并后勤保障各部门后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。
6、1.为患者、员工服务具体措施及工作记录【】符合“”，并后勤保障中心患者、员工对服务工作满意度高。1.满意度调查表 2.分析整改报告116 8 1 有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后682 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。评审标准评审要点支撑材料6821水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（）后勤保障中心总负责【】1有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。后勤保障中心1.水电气操作规范 2.岗位职责 3.人员档案表 4.是否持证上
7、岗 5.现场操作是否符合规范 6.上班人员与排班表是否相符合2水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。后勤保障中心1.排班表 2.重要部位、机房有警示标示 3.墙上张贴操作规范和设备原理图3有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。各后勤保障中心工程部1.日常运行检查表 2.定期维修保养记录4有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。各后勤保障中心工程部1.保修、排查、处理流程 2.有夜间、假期维修方案5有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。后勤保障中心1.预案方案 2.演
8、练时照片 3.记录【】符合“”，并有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。后勤保障中心1.节能降耗的计划、方案 2.后勤的各组都按照节能计划落实到日常工作中【】符合“”，并1有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。后勤保障中心1.督导改进记录2后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。后勤保障中心1.无安全事故3节能降耗工作有成效。后勤保障中心1.每月分析记录126 8 2 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要评审标准评审要点支撑材料6822有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。后勤保障中心总负责【】1物流系统完善，有专职部门负责。后勤保障中心库房1
9、.物流组织架构图2有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。后勤保障中心库房1.物资申购等制度、流程图，记录资料3有适宜的存量管理及应急物资采购预案。后勤保障中心库房1.物资存量管理及应急物资采购预案【】符合“”，并1依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。后勤保障中心库房1.物资采购管理制度，采购计划及采购记录2有物资下送科室相关制度并严格执行。后勤保障中心库房2.物资下送科室制度，及下送记录。【】符合“”，并后勤保障中心库房定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。1.每月对物流工作分析评价13评审标准评审要点支撑材料6 8
10、2 2 有完善的物流供应系统，683 为员工提供膳食服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。评审标准评审要点支撑材料6831有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。后勤保障中心总负责【】1根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。食堂1.医院膳食服务人员名单，组织架构图2有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。后勤保障中心2.食品卫生安全管理制度、岗位职责3膳食服务外包的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。3.相关证件，现场查看4相关人员应知晓食品安全相
11、关法律法规和食品卫生知识。（食堂相关人员）1.组织学习 2.提问【】符合“”，并1建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管体系，保障食品安全，满足供应，开展监管评价。1.成立餐饮服务质量监控小组 2、组织架构图，监管记录2有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。后勤保障中心2.下送餐饮工作规定及记录【】符合“”，并定期征求就餐人员意见，开展膳食服务追踪与评价，并持续改进。征求意见表，督导改进记录146 8 3 为员工提供膳食服务，为患者提供营养膳食指导，提评审标准评审要点支撑材料6832食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。后勤保障中心总负责【】1有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理
12、相关制度和规范，符合卫生管理要求。后勤保障中心1.食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度2有食品留样相关制度。后勤保障中心2.食品留样相关制度3相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。（食堂相关人员）3.提问【】符合“”，并1有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。后勤保障中心1.食品卫生管理工作记录2有监管评价及相关记录。后勤保障中心2.监管记录【】符合“”，并根据监管情况改进食品卫生管理。后勤保障中心督导改进记录15评审标准评审要点支撑材料6 8 3 2 食品原料采购、仓储和食评审标准评审要点支撑材料6833有突发食品安全事件应急预案。后勤保障中心总负责【】1有根据相关法律法规制定的
13、突发食品安全事件应急预案。后勤保障中心1.突发食品安全事件应急预案2相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。（食堂相关人员）2.提问【】符合“”，并有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。后勤保障中心应急演练记录、总结及改进措施【】符合“”，并持续改进措施得到落实。后勤保障中心应急督导改进记录16评审标准评审要点支撑材料6 8 3 3 有突发食品安全事件应急684 有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。评审标准评审要点支撑材料6841建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。后勤保障
14、中心总负责【】1有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。后勤保障中心1.医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责2污水处理系统符合相关法律法规的要求。后勤保障中心2.现场查看3有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。后勤保障中心负责、院感科督促指导3.负责人员名单，培训合格证【】符合“”，并主管部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。后勤保障中心负责、院感科监管记录【】符合“”，并有根据监管情况的改进措施并得到落实。后勤保障中心负责、院感科督导改进记录176 8 4 有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送评审标准评审要点支撑材料6842工作人员的安全防护
15、符合规定。后勤保障中心总负责，院感科指导【】1有安全防护规定。后勤保障中心负责、院感科指导1.安全防护规定2工作人员经过相关培训合格。后勤保障中心负责、院感科指导2.培训记录、培训合格证【】符合“”，并有安全防护的监管和完整的监管资料。后勤保障中心负责、院感科指导监管记录【】符合“”，并有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。后勤保障中心负责、院感科指导督导改进记录18评审标准评审要点支撑材料6 8 4 2 工作人员的安全防护符合评审标准评审要点支撑材料6843医疗废物处置和污水处理符合规定。院感科总负责，后勤保障中心协助【】（后勤保障中心）1医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。1.
16、医疗废物处理运行日志2污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。2.污水处理系统运行日志、监测记录3医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。3.环保评价报告【】符合“”，并（院感科）主管部门依据相关标准和规范进行监管。监管记录【】符合“”，并1有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。（后勤保障中心负责、院感科）1.督导改进记录及措施2无环保安全事故。（后勤保障中心负责、院感科）2.查看记录19评审标准评审要点支撑材料6 8 4 3 医疗废物处置和污水处理685 安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求符合规范。评审标准评审要点支撑材料6851安全
17、保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确。后勤保障中心总负责【】后勤保障中心1安全保卫组织健全。1.安全保卫组织架构图2有全院安全保卫部署方案和管理制度。2.医院安全保卫部署方案和管理制度3保卫人员配备结构合理，岗位职责明确。3.保卫人员信息一览表，岗位职责4保卫人员知晓相关制度和岗位职责。4.提问【】符合“”，并后勤保障中心安全保卫人员经过相应的技能培训。技能培训记录【】符合“”，并后勤保障中心有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。监管记录206 8 5 安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满评审标准评审要点支撑材料6852有应急预案，定期组织演练。
18、后勤保障中心总负责【】1有安全保卫应急预案。后勤保障中心1.安全保卫应急预案2相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。（保卫组人员）2.提问【】符合“”，并定期（至少每年一次）组织演练。后勤保障中心演练记录【】符合“”，并有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。后勤保障中心督导改进记录21评审标准评审要点支撑材料6 8 5 2 有应急预案，定期组织演686 安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。评审标准评审要点支撑材料6861安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。信息科、后勤保障中心总负责【】（信息科、后勤保
19、障中心）1各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。1.现场查看2有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。2.全员安全网络信息库和设备设施清单3有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。3.视频监控系统应用解决方案，现场查看4视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。4.视频监控室管理制度。5视频监控系统的技术要求应符合公安部“视频安防监控系统技术要求”。5.公安部“视频安防监控系统技术要求”【】符合“”，并（信息科、后勤保障中心）1视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。1.实地查看2
20、医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响应，并保证故障现场解决时间降低到2小时以内。？有完整的监管记录和维护记录。监管记录、维护记录【】符合“”，并（信息科、后勤保障中心）监控设备设施完好率 100%，监控安全有效。督导改进记录226 8 6 安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视评审标准评审要点支撑材料6862合理使用视频监控资源。后勤保障中心总负责【】（后勤保障中心）1有视频监控资源使用有制度与程序。1.视频监控资源使用有制度，流程图2有明确的隐私保护规定。2.隐私保护规定3进行24小时图像记录，保存时间30天。3.现场查看图像记录4系统应具有时间、日期的
21、显示、记录和调整功能，时间误差30秒。4.现场查看。【】符合“”，并（后勤保障中心）1严格执行视频监控资源使用权限管理规定。1.视频监控资源使用权限管理规定及工作记录2保护隐私的具体措施能到位。2?3有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。3.审批记录，视频资源使用记录【】符合“”，并（后勤保障中心）1视频监控资源保存真实、完好、有效，在规定时限内无信息丢失。1.实地查看2有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。2.督导改进记录23评审标准评审要点支撑材料6 8 6 2 合理使用视频监控资源。687 医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按
22、期年检。评审标准评审要点支撑材料6871消防安全管理。（）后勤保障中心总负责【】（后勤保障中心）1有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。1.消防安全管理制度、教育制度和应急预案2有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。2.消防安全管理措施，组织架构图3消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。3.新员工培训考核记录，消防安全教育培训记录4每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。4.监管记录5消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。5.
23、现场查看6加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。6.监管记录【】符合“”，并（后勤保障中心）1定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。1.消防演练记录，图片视频资料2全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。（全院职工）2.提问，现场查看3科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。3.科室消防安全职责分工图【】符合“”，并（后勤保障中心）医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。实地查看。消防验收记录。246 8 7 医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；评审标准评
24、审要点支撑材料6872加强特种设备管理。后勤保障中心负总责，设备科协助【】（后勤保障中心、设备科）1有管理制度和管理人员岗位职责。1.特种设备管理制度、岗位职责2有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。2.特种设备操作规程，操作记录，上岗证3有维护、维修、验收记录。3.维护、维修、验收记录4年检合格，并公示年检标签。4.年检合格证【】符合“”，并（后勤保障中心、设备科）1定期进行培训教育，有三级安全教育卡。1.培训记录，三级安全教育卡2主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。2.特种设备清单和档案资料，监管记录【】符合“”，并（后勤保障中心）特种设备完好率 10
25、0%。督导改进记录25评审标准评审要点支撑材料6 8 7 2 加强特种设备管理。后勤评审标准评审要点支撑材料6873加强危险品管理。后勤保障中心总负责【】（后勤保障中心）1有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。1.危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责2作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。2.培训记录，资质证书3有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，账物相符。3.危险品采购、使用、消耗等登记资料4有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。4.危险品安全事件处置预案，提问【】符合“”，并（后勤保障中心）1加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害
26、物品和放射源等危险品和危险设施。1.现场查看2定期进行巡查，专人负责，有相关记录。2.监管记录【】符合“”，并（后勤保障中心）主管部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。督导改进记录26评审标准评审要点支撑材料6 8 7 3 加强危险品管理。后勤保688 后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。评审标准评审要点支撑材料6881遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。后勤保障中心总负责【】（后勤保障中心）1遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合
27、格。1.相关岗位操作人员应的上岗证、操作证2操作人员均掌握技术操作规程。2.现场考核【】符合“”，并（后勤保障中心）定期参加或举办相关教育培训活动。教育培训记录【】符合“”，并（后勤保障中心）有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。监管记录276 8 8 后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。689 医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。评审标准评审要点支撑材料6891环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。后勤保障中心总负责【】（后勤保障中心
28、）1有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划并组织实施。1.爱国卫生运动委员会组织架构图，工作计划、总结2医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。2.现场查看及无烟医院相关资料【】符合“”，并（后勤保障中心）有上述工作的监管，制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。监管记录，改进环境卫生工作计划及措施【】符合“”，并（后勤保障中心）医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院的表彰或称号。上级表彰文件286 8 9 医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要6810 对外包服务质量与安全实施监督管理。评审标准评审
29、要点支撑材料68101制订外包业务管理制度。后勤保障中心总负责【】1有主管职能部门与专人负责外包业务管理，制订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。1.保洁等外包的相关资料，管理制度、办法2所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务的内容和标准。2.保洁等外包协议3有外包业务的项目评估和审核制度与程序。3.保洁等外包的评估和审核制度与程序【】符合“”，并1有外包业务的监督考核机制。1.保洁等监督考核机制2有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。2.考核记录3能根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者进行沟通和协商，必要时修订外包合同。3.保洁等
30、协议修订【】符合“”，并1有年度外包业务管理的质量安全评估报告。1.保洁等管理质量安全评估报告2有年度外包业务管理的内部审计报告。2.年度保洁等管理内部审计报告3有改进外包业务质量的机制与案例。3.保洁等管理质量改进机制296 8 1 0 对外包服务质量与安全实施监督管理。评审标准评30四、落实标准需解决的问题3 0评审项目评审项目评审标准评审标准落实部落实部门门存在问题存在问题42031医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。【】符合“”，并 医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。医院、信息科
31、信息系统不能够提供监测数据，目前是采用人工统计，工作量较大，并且不能完全监测整个医院的感染动态，数据统计不准确、完整。42073医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。【】符合“”，并 1消毒供应中心物流管理实行全程信息化管理。2消毒供应中心质量达到相关规范，灭菌合格率 100%。消毒供应中心、信息科无信息化质量追踪系统，目前灭菌物品记录是手工进行，不能追溯到每个灭菌包的环节质量。31评审项目评审标准落实部门存在问题4 2 0 3 1【】符合“评审项目评审项目评审标准评审标准落实部落实部门门存在问题存在问题感染性疾病管理与持续改进4101 执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。医院、感染性疾病科感染性疾病科目前设置在肺病科，三乙达标时由公卫科准备，三甲达标时资料准备、培训等落实到肺病科32评审项目评审标准落实部门存在问题感染性疾病管理与持续改进4
