1、重症监护病房重症监护病房患者下呼吸道感染概论患者下呼吸道感染概论 烟台毓璜顶医院烟台毓璜顶医院ICUICU刘鲁沂刘鲁沂v重症监护病房（重症监护病房（ICUICU）是每所综合性医院里医院是每所综合性医院里医院感染的高危部门。感染的高危部门。v一般来讲，一般来讲，ICUICU内发生的医院感染占所有医院感内发生的医院感染占所有医院感染的染的25%25%，并且在，并且在ICUICU获得医院感染的机会比一获得医院感染的机会比一般科室高般科室高5 51010倍，而下呼吸道感染在倍，而下呼吸道感染在ICUICU医院医院感染中占据了绝大部分感染中占据了绝大部分11。其他常见的医院感。其他常见的医院感染为血管内
2、导管相关性感染、尿路感染、真菌染为血管内导管相关性感染、尿路感染、真菌感染、鼻窦炎、抗生素相关性结肠炎等。感染、鼻窦炎、抗生素相关性结肠炎等。v 1 1 E.E.BaueBaue,Eugen FaistEugen Faist,Donald E.Fry.Multiple Organ Failure-,Donald E.Fry.Multiple Organ Failure-PathophysiologyPathophysiology,Prevention,and Therapy.,Prevention,and Therapy.陈孝平、冷希圣主译陈孝平、冷希圣主译.人民卫生出版社，人民卫生出版社，2
3、004.122004.12，第，第1 1版：版：282-292.282-292.v每所医院每所医院ICUICU设置的不同，下呼吸道感染的发设置的不同，下呼吸道感染的发生率不尽相同。生率不尽相同。v在综合性在综合性ICUICU中，下呼吸道感染的发生率相差中，下呼吸道感染的发生率相差无几，但流行的菌株有很大的区别，这主要由无几，但流行的菌株有很大的区别，这主要由患者所在医院的等级、临床医生抗生素的使用患者所在医院的等级、临床医生抗生素的使用习惯、医院感染管理部门的工作力度等综合因习惯、医院感染管理部门的工作力度等综合因素而决定。素而决定。一一 重症监护病房患者重症监护病房患者 下呼吸道感染的病种、
4、下呼吸道感染的病种、危险因素、流行病学危险因素、流行病学（一）病种（一）病种 v医院获得性肺炎医院获得性肺炎(Hospital Acquired Hospital Acquired Pneumonia,HAP)Pneumonia,HAP)、v呼 吸 机 相 关 性 肺 炎（呼 吸 机 相 关 性 肺 炎（V e n t i l a t o r-V e n t i l a t o r-Associated PneumoniaAssociated Pneumonia，VAPVAP）、）、v健康护理相关性肺炎（健康护理相关性肺炎（Health Care-Health Care-Associated
5、PneumoniaAssociated Pneumonia，HCAPHCAP）。）。（一）病种（一）病种v其中其中HAPHAP包括吸入性和血行播散性肺炎，在包括吸入性和血行播散性肺炎，在ICUICU，吸吸入性肺炎常见，后者较少见。入性肺炎常见，后者较少见。vVAPVAP是指应用呼吸机超过是指应用呼吸机超过48487272h h后发生的肺炎。后发生的肺炎。v15%15%的医院感染表现为肺炎，在的医院感染表现为肺炎，在ICUICU内所占比例更高，内所占比例更高，也是医院感染引起死亡的首要原因也是医院感染引起死亡的首要原因22，死亡率约，死亡率约20-50%20-50%33。v2 A n o n y
6、 m o u s:2 A n o n y m o u s:N o s o c o m i a lN o s o c o m i a l i n f e c t i o n r a t e s f o r i n f e c t i o n r a t e s f o r i n t e r h o s p i t a li n t e r h o s p i t a l comparison:limitations and possible solutions:a report from the National comparison:limitations and possible solu
7、tions:a report from the National NosocomialNosocomial Infections Surveillance Infections Surveillance（NNISNNIS）system.Infect Control Hosp system.Infect Control Hosp EpidemiolEpidemiol 1991;12:609-621.1991;12:609-621.v3 3 ScheldScheld WM,WM,MandellMandell GL:GL:NosocomialNosocomial pneumonia:pathogen
8、esis and recent advances pneumonia:pathogenesis and recent advances in diagnosis and therapy.Rev Infect Dis1991;13(in diagnosis and therapy.Rev Infect Dis1991;13(SupplSuppl 9):S743-S751.9):S743-S751.（二）（二）常见的常见的危险因素危险因素 ICU下呼吸道感染的危险因素下呼吸道感染的危险因素 机械通气相关性肺炎机械通气相关性肺炎 机械通气和非机械通气患者机械通气和非机械通气患者 年龄年龄60岁岁 年
9、龄年龄60岁岁 COPD、PEEP、肺部疾病肺部疾病 APACHE 16，APACHE8 昏迷、意识障碍昏迷、意识障碍 创伤，头部损伤创伤，头部损伤 治疗措施治疗措施 昏迷昏迷 器官功能衰竭器官功能衰竭 支气管镜支气管镜 胃引流量多胃引流量多 鼻胃管鼻胃管 应用过抗生素应用过抗生素 气管插管气管插管 抗酸制剂抗酸制剂 上腹部、胸部手术上腹部、胸部手术 呼吸机导管更换时间，每呼吸机导管更换时间，每24h或或48h 低蛋白血症低蛋白血症 重新插管重新插管 神经肌肉疾病神经肌肉疾病 气管切开气管切开 制酸制剂制酸制剂 仰卧仰卧（二）（二）常见的常见的危险因素危险因素 在上述例举的诸多因素中，以在上述
10、例举的诸多因素中，以气管插管、气管切开、气管插管、气管切开、机械通气、机械通气、ICUICU住院日住院日为为ICUICU下呼吸道感染的独立危下呼吸道感染的独立危险因素险因素44。气管插管或切开破坏了上呼吸道屏障，削弱了纤毛运气管插管或切开破坏了上呼吸道屏障，削弱了纤毛运动和咳嗽反射，口腔和鼻咽部的细菌可随着导管气动和咳嗽反射，口腔和鼻咽部的细菌可随着导管气囊周围潴留的分泌物下渗（如果气囊封闭不严的话）囊周围潴留的分泌物下渗（如果气囊封闭不严的话）而导致肺部感染。而导致肺部感染。机械通气时间越长，上述因素导致感染的可能性就越机械通气时间越长，上述因素导致感染的可能性就越大。大。ICUICU患者大
11、多病情危重，免疫功能低下，宜导致继发感患者大多病情危重，免疫功能低下，宜导致继发感染，故住染，故住ICUICU时间越长，下呼吸道感染发生率越高。时间越长，下呼吸道感染发生率越高。4 4 李秀云，徐敏李秀云，徐敏.重症监护病房下呼吸道感染的危险因素和预防重症监护病房下呼吸道感染的危险因素和预防 J.J.中华医院感染学杂志，中华医院感染学杂志，20052005，1515（3 3）：）：266-268.266-268.（三）流行病学（三）流行病学 v流行病学特点是：流行病学特点是：v 1 1 宿主宿主 老年人、慢性肺部疾病或其它基础老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、
12、近疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等；期呼吸道感染等；（三）流行病学（三）流行病学v2 2 医源性：医源性：v长期住院特别是久住长期住院特别是久住ICUICU、人工气道（气管内人工气道（气管内插管是发生下呼吸道感染的一个重要因素，使插管是发生下呼吸道感染的一个重要因素，使用气管插管的用气管插管的ICUICU病人中，发生下呼吸道感染病人中，发生下呼吸道感染的百分率为的百分率为6464）和机械通气、长期经鼻留置）和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H
13、H2 2受体阻滞受体阻滞剂和制酸剂应用者等等，上述因素破坏了机体剂和制酸剂应用者等等，上述因素破坏了机体防御感染的屏障；防御感染的屏障；（三）流行病学（三）流行病学v3 3 危险因素与病原学分布的相关性危险因素与病原学分布的相关性 v金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭；染、糖尿病、肾衰竭；v铜绿假单胞菌：长期住铜绿假单胞菌：长期住ICUICU、长期应用糖皮质激素、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDSAIDS；v军团菌：应用糖皮质激素、地
14、方性或流行性因素；军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素；v厌氧菌：腹部手术、可见的吸入；厌氧菌：腹部手术、可见的吸入；（三）流行病学（三）流行病学v4 4 重要的环境因素重要的环境因素 v许多医院感染的病原体是通过医护人员的手传许多医院感染的病原体是通过医护人员的手传播的，尤以革兰氏阴性菌最为常见。播的，尤以革兰氏阴性菌最为常见。v另外，实施各种损伤性操作，各种监护仪器和另外，实施各种损伤性操作，各种监护仪器和设备，特别是呼吸机和吸痰器及鼻胃管的污染设备，特别是呼吸机和吸痰器及鼻胃管的污染都会使下呼吸道感染率增高。都会使下呼吸道感染率增高。（三）流行病学（三）流行病学v病情较重、住病情较
15、重、住ICUICU时间较长的患者易发生混合时间较长的患者易发生混合感染，此类患者治疗难度大，预后较差。感染，此类患者治疗难度大，预后较差。v气管插管、机械通气的患者早期感染和晚期感气管插管、机械通气的患者早期感染和晚期感染的病原菌分布有所不同，一般以染的病原菌分布有所不同，一般以4 45 5天为界天为界限，之前以社区感染菌株多见，之后以医院感限，之前以社区感染菌株多见，之后以医院感染菌株居多。染菌株居多。二二 下呼吸道感染病原体下呼吸道感染病原体 的种类、流行病学特点的种类、流行病学特点病原体的种类病原体的种类v下呼吸道感染的主要病原体为细菌、真菌、病下呼吸道感染的主要病原体为细菌、真菌、病毒
16、及其他少见的菌种，毒及其他少见的菌种，75%75%90%90%由革兰氏阴性由革兰氏阴性杆菌引起，而且耐药菌株居多杆菌引起，而且耐药菌株居多11。v主要发病机制为上呼吸道细菌或其它部位的细主要发病机制为上呼吸道细菌或其它部位的细菌吸入到肺部，如果病人病情严重、免疫功能菌吸入到肺部，如果病人病情严重、免疫功能低下、粘膜清除功能和肺泡巨噬细胞功能不正低下、粘膜清除功能和肺泡巨噬细胞功能不正常，即可出现细菌定植、扩散，进而引起肺部常，即可出现细菌定植、扩散，进而引起肺部感染。感染。流行病学特点流行病学特点v引起下呼吸道感染的病原体在不同的时期，其流行特引起下呼吸道感染的病原体在不同的时期，其流行特点是
17、不同的。点是不同的。v上世纪上世纪3030年代以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为主；年代以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为主；v5050年代以肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌（产青霉素年代以肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌（产青霉素酶）为主；酶）为主；v7070年代以肠杆菌科细菌（耐氨基糖苷类）、年代以肠杆菌科细菌（耐氨基糖苷类）、MRSMRS取代取代之；之；v9090年代则以革兰阴性杆菌（肠杆菌科、非发酵菌）、年代则以革兰阴性杆菌（肠杆菌科、非发酵菌）、革兰阳性球菌（革兰阳性球菌（MRSAMRSA、肠球菌）、真菌（念珠菌、曲肠球菌）、真菌（念珠菌、曲菌）等为主要的流行菌群。菌）等为主要的流行菌群。流行病
18、学特点流行病学特点v目前最常见的病原体依次是绿脓杆菌、不动杆目前最常见的病原体依次是绿脓杆菌、不动杆菌属、葡萄球菌属、克雷伯氏菌、大菌属、葡萄球菌属、克雷伯氏菌、大肠杆菌、肠杆菌、变形杆菌、真菌和肺炎球菌。变形杆菌、真菌和肺炎球菌。v近年来，军团菌、厌氧菌类、曲霉菌属、毛霉近年来，军团菌、厌氧菌类、曲霉菌属、毛霉菌、奴卡氏菌及疱疹病毒等引起的肺部感染增菌、奴卡氏菌及疱疹病毒等引起的肺部感染增加。加。流行病学特点流行病学特点v不同的国家、同一国家的不同地区、不同的医不同的国家、同一国家的不同地区、不同的医院的主要流行菌株有所不同。由美国默克研究院的主要流行菌株有所不同。由美国默克研究中心牵头的一
19、项全球性监测网络（医院病原菌中心牵头的一项全球性监测网络（医院病原菌耐药监测项目，耐药监测项目，NosocomialNosocomial Pathogens Pathogens Resistance SurveillanceResistance Surveillance，简称简称NPRS NPRS）长期长期调查调查ICUICU病房分离出的医院感染革兰氏阴性菌病房分离出的医院感染革兰氏阴性菌的分布及耐药性，我国从的分布及耐药性，我国从19941994年开始参加年开始参加NPRSNPRS系统工程。系统工程。流行病学特点流行病学特点v7 7年间共有年间共有3232家教学医院进行家教学医院进行6464
20、次检测，共分离细菌次检测，共分离细菌1001310013株（肠杆菌科株（肠杆菌科57085708，非发酵菌群，非发酵菌群43054305），排名），排名前前6 6位的革兰氏阴性菌依次是：铜绿假单胞菌（位的革兰氏阴性菌依次是：铜绿假单胞菌（21%21%）、）、v大肠杆菌（大肠杆菌（18%18%）、）、v克雷伯菌属（克雷伯菌属（16%16%）、）、v不动杆菌属（不动杆菌属（15%15%）、）、v肠科杆菌属（肠科杆菌属（12%12%）、）、v嗜麦芽窄食单胞菌（嗜麦芽窄食单胞菌（3%3%）。）。流行病学特点流行病学特点v呼吸道最常见的革兰氏呼吸道最常见的革兰氏阴性阴性致病菌的前致病菌的前3 3位是：位
21、是：v铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（25%25%）、）、v肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（18%18%）、）、v鲍曼氏不动杆菌（鲍曼氏不动杆菌（11%11%）。）。流行病学特点流行病学特点v20022002年中国年中国NPRSNPRS监测资料监测资料 总结方式：总结方式：1414家医院汇集家医院汇集分析，总菌株分析，总菌株20202020。v前前6 6位的是：位的是：v铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 416 416、v大肠埃希菌大肠埃希菌361361、v不动杆菌不动杆菌 296 296、v肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌259259、v阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌182182、v嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌121 1
22、21。流行病学特点流行病学特点v笔者对所在笔者对所在ICUICU进行了进行了10 10 年（年（1995199520052005）流行菌株）流行菌株的监测，导致下呼吸道感染最常见菌株的前的监测，导致下呼吸道感染最常见菌株的前6 6位是位是（包括阳性球菌、真菌）：（包括阳性球菌、真菌）：v铜绿假单胞菌、铜绿假单胞菌、v鲍曼氏不动杆菌、鲍曼氏不动杆菌、v金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、v肺炎克雷伯菌、肺炎克雷伯菌、v大肠杆菌、大肠杆菌、v嗜麦芽窄食单胞菌。嗜麦芽窄食单胞菌。流行病学特点流行病学特点v我国目前各个等级医院在我国目前各个等级医院在ICUICU内所做的下呼吸道感染的内所做的下呼吸道感染的
23、病原学监测的构成比有很大的区别，不同的地区、医病原学监测的构成比有很大的区别，不同的地区、医院，其前院，其前6 6位主要致病菌的排序有很大的不同位主要致病菌的排序有很大的不同567567，有的医院资料报道，真菌感染可占到第有的医院资料报道，真菌感染可占到第3 3位位89108910，显然与该院显然与该院ICUICU的病人构成特点、疾病种类、治疗方式、的病人构成特点、疾病种类、治疗方式、抗生素使用方法等因素有关。抗生素使用方法等因素有关。5 5 张平，袁临标，邓念强等张平，袁临标，邓念强等.重症监护病房呼吸道感染细菌耐药性监测及防治重症监护病房呼吸道感染细菌耐药性监测及防治 J.J.中国医院药学
24、杂志，中国医院药学杂志，20062006，2626（8 8）：）：1002-1002-1003.1003.6 6 邹小冬，毛小平，刘素玲等邹小冬，毛小平，刘素玲等.重症监护病房机械通气患者下呼吸道感染的病原菌及耐药性研究重症监护病房机械通气患者下呼吸道感染的病原菌及耐药性研究 J.J.中华医院感染学杂志，中华医院感染学杂志，20062006，1616（3 3）：）：352-357.352-357.7熊怀民，吴承熊怀民，吴承.重症监护病房下呼吸道获得性细菌感染的临床调查分析重症监护病房下呼吸道获得性细菌感染的临床调查分析 J.J.中华医院感染学杂志，中华医院感染学杂志，20052005，1515
25、（3 3）：）：269-271.269-271.8 8 磨国鑫，佘丹阳，陈良安磨国鑫，佘丹阳，陈良安.呼吸及相关性肺炎病原菌分布特点及变迁呼吸及相关性肺炎病原菌分布特点及变迁 J.J.中华医院感染血杂志，中华医院感染血杂志，20062006，1616（4 4）：）：457-459.457-459.9 9 曾辉，阮少川，温步优等曾辉，阮少川，温步优等.重症监护病房医院下呼吸道感染病原菌及其药敏试验结果分析重症监护病房医院下呼吸道感染病原菌及其药敏试验结果分析 J.J.广西医学，广西医学，20032003，2525（2 2）：）：191-191-193.193.10 10 李健，李珺李健，李珺.重
26、症监护病房重症监护病房408408例痰标本细菌培养和耐药性例痰标本细菌培养和耐药性 J.J.中华医院感染学杂志，中华医院感染学杂志，20062006，1616（1010）：）：1189-1191.1189-1191.流行病学特点流行病学特点v根据目前的国内外资料来看，占居前根据目前的国内外资料来看，占居前3 3位的以位的以铜绿假铜绿假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌、葡萄球菌属单胞菌、鲍曼氏不动杆菌、葡萄球菌属最多见；最多见；v肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟肠杆菌的排位在某些医院可排到前肠杆菌的排位在某些医院可排到前3 3位，有的医院甚位，有
27、的医院甚至是第一位；至是第一位；v参考其他医院的资料是必要的，但最重要的是监测自参考其他医院的资料是必要的，但最重要的是监测自己所在医院、所在科室的下呼吸道感染流行菌株的分己所在医院、所在科室的下呼吸道感染流行菌株的分布及特点，对指导有效的治疗是至关重要布及特点，对指导有效的治疗是至关重要的。的。三三 下呼吸道感染的诊断下呼吸道感染的诊断 （一）（一）下呼吸道感染的下呼吸道感染的临床诊断临床诊断vICUICU内的患者出现下呼吸道感染，无论是在早内的患者出现下呼吸道感染，无论是在早期或晚期，临床上可能无典型症状，往往被原期或晚期，临床上可能无典型症状，往往被原发病掩盖，早期诊断有赖于医生的临床经
28、验和发病掩盖，早期诊断有赖于医生的临床经验和警惕性。警惕性。v19921992年，重症监护医师国际会议提出以肺标本年，重症监护医师国际会议提出以肺标本组织学和病原学作为诊断的组织学和病原学作为诊断的“金标准金标准”，但在，但在临床上难以实行。临床上难以实行。（一）（一）下呼吸道感染的下呼吸道感染的临床诊断临床诊断v19991999年，中华医学会呼吸分会制定了关于社区获年，中华医学会呼吸分会制定了关于社区获得性肺炎和院内获得性肺炎临床诊断标准，可供得性肺炎和院内获得性肺炎临床诊断标准，可供ICUICU临床参考。临床参考。v1 1 新近出现咳嗽，咳脓性痰液，或原有呼吸道症新近出现咳嗽，咳脓性痰液，
29、或原有呼吸道症状加重；状加重；v2 2 发热；发热；v3 3 白细胞增多，白细胞增多，101010109 9/L L或或4 410109 9/L L，伴伴或不伴核左移；或不伴核左移；v4 4 肺实变体征或闻及湿罗音；肺实变体征或闻及湿罗音；v5 5 胸片提示新近出现的肺部浸润病灶或间质性病胸片提示新近出现的肺部浸润病灶或间质性病变，伴有或不伴胸腔积液。变，伴有或不伴胸腔积液。（一）（一）下呼吸道感染的下呼吸道感染的临床诊断临床诊断v在在ICUICU内，大多数病人建有人工气道（气管插内，大多数病人建有人工气道（气管插管或气管切开），可结合痰液培养检出病原菌管或气管切开），可结合痰液培养检出病原菌
30、做出更准确的诊断，但误诊率比较高，一定要做出更准确的诊断，但误诊率比较高，一定要进一步深入分析。进一步深入分析。v早在早在19881988年，国外学者年，国外学者FagenFagen等报道等报道147147例机械例机械通气患者表现为发热、白细胞增高、咳脓痰、通气患者表现为发热、白细胞增高、咳脓痰、X X线显示肺部浸润，临床诊断呼吸机相关性肺线显示肺部浸润，临床诊断呼吸机相关性肺炎（炎（VAPVAP），），但使用防污染标本毛刷（但使用防污染标本毛刷（PSBPSB）采采样细菌培养阳性率不足样细菌培养阳性率不足50%50%。（一）（一）下呼吸道感染的下呼吸道感染的临床诊断临床诊断v迄今为止，虽然对多
31、种采样和培养技术进行研迄今为止，虽然对多种采样和培养技术进行研究，争议一直存在。究，争议一直存在。v气管切开或插管、机体其他病理状态均可引起气管切开或插管、机体其他病理状态均可引起发热和白细胞增高，呼吸道分泌物可能是气管发热和白细胞增高，呼吸道分泌物可能是气管插管本身、反复吸痰、支气管炎等引起；插管本身、反复吸痰、支气管炎等引起；v许多非感染性炎症也可在胸片上表现为肺浸润，许多非感染性炎症也可在胸片上表现为肺浸润，如肺水肿、肺不张、肺挫伤、如肺水肿、肺不张、肺挫伤、ARDSARDS、肿瘤等。肿瘤等。（一）（一）下呼吸道感染的下呼吸道感染的临床诊断临床诊断v对对ARDSARDS患者尸检显示：上述
32、临床表现并不能准患者尸检显示：上述临床表现并不能准确反应肺炎的发生确反应肺炎的发生1111；v临床研究也显示：在气管插管并伴有上述临床临床研究也显示：在气管插管并伴有上述临床表现的患者中仅有不到表现的患者中仅有不到50%50%的人有明显感染，的人有明显感染，因为有很多人不用抗生素也能获得临床改善因为有很多人不用抗生素也能获得临床改善1212。11 11 Tobin MJ,Tobin MJ,GrenvikGrenvik A.A.NosocomialNosocomial lung infection and is diagnosis.lung infection and is diagnosis.
33、CritCrit Care Med.Care Med.1984,12:191-199.1984,12:191-199.12 12 JohansonJohanson WGJ.Ventilator-associated pneumonia.Light at the end of the tunnel WGJ.Ventilator-associated pneumonia.Light at the end of the tunnel editorial comment?Chest.1990,97:1026-1027.editorial comment?Chest.1990,97:1026-1027.
34、（一）（一）下呼吸道感染的下呼吸道感染的临床诊断临床诊断v常见病原菌感染产生的痰液和临床表现具有一定的特常见病原菌感染产生的痰液和临床表现具有一定的特征性，在选用抗生素时可以借鉴。征性，在选用抗生素时可以借鉴。v如绿脓杆菌感染的痰液为黄绿色；如绿脓杆菌感染的痰液为黄绿色；v克雷伯杆菌感染时痰液粘稠或呈砖红色胶冻状痰，有时可伴有克雷伯杆菌感染时痰液粘稠或呈砖红色胶冻状痰，有时可伴有咯血；咯血；v大肠杆菌感染痰呈白色或黄色，量多，伴有异味；大肠杆菌感染痰呈白色或黄色，量多，伴有异味；v沙雷菌能产生红色素，痰液可呈红色，类似咯血；沙雷菌能产生红色素，痰液可呈红色，类似咯血；v厌氧菌感染痰液呈黄脓状，
35、有明显臭味；厌氧菌感染痰液呈黄脓状，有明显臭味；v念珠菌感染较轻时伴有少量白色粘痰，累及肺实质时，痰液量念珠菌感染较轻时伴有少量白色粘痰，累及肺实质时，痰液量可明显增多，有时伴有脓痰或血痰。可明显增多，有时伴有脓痰或血痰。（二）（二）下吸呼吸道感染的下吸呼吸道感染的病原学诊断病原学诊断 v气管插管或切开、误吸等均可引起下呼吸道细菌定植气管插管或切开、误吸等均可引起下呼吸道细菌定植和繁殖，所以痰培养及气管吸引物并不能作为肺炎的和繁殖，所以痰培养及气管吸引物并不能作为肺炎的可靠的诊断依据。可靠的诊断依据。v标 准 的 诊 断 病 原 菌 的 方 法 是 支 气 管 肺 泡 灌 洗标 准 的 诊 断
36、 病 原 菌 的 方 法 是 支 气 管 肺 泡 灌 洗（bronchoalveolar lavagebronchoalveolar lavage,BAL,BAL）和经纤支镜的保护和经纤支镜的保护性毛刷技术（性毛刷技术（protected specimen brushprotected specimen brush，PSBPSB），），但费用较高和有创性使其不能作为临床上一线的诊断但费用较高和有创性使其不能作为临床上一线的诊断工具，传统的一些诊断方法目前在临床上仍有较大的工具，传统的一些诊断方法目前在临床上仍有较大的实用价值，分述如下。实用价值，分述如下。（二）（二）下吸呼吸道感染的下吸呼吸道
37、感染的病原学诊断病原学诊断v1 1 痰涂片革兰氏染色（痰涂片革兰氏染色（SGSSGS）v是鉴别革兰氏阳性菌和阴性菌最简单的方法。是鉴别革兰氏阳性菌和阴性菌最简单的方法。v尽可能在使用抗生素前采集标本并在尽可能在使用抗生素前采集标本并在2 2小时内送检。小时内送检。v目前对目前对SGSSGS意见不一，有学者认为诊断价值不大意见不一，有学者认为诊断价值不大1313，有学者认为有学者认为SGSSGS和痰培养的符合率达和痰培养的符合率达90%90%1414，如果能正，如果能正确的留取痰液标本，确的留取痰液标本，SGSSGS对治疗仍有一定的指导意义，对治疗仍有一定的指导意义，首先可分清球菌或杆菌感染，早
38、期投入经验性治疗。首先可分清球菌或杆菌感染，早期投入经验性治疗。13 13 TheerthakaraiTheerthakarai R,R,HaleesHalees W,Solis RA,et al.W,Solis RA,et al.NonwalueNonwalue of initial microbiological studies in the of initial microbiological studies in the management of management of nonsevere commuritynonsevere commurity acquired pneumon
39、ia.Chest,2001,119:181.acquired pneumonia.Chest,2001,119:181.14 14 何礼贤何礼贤.下呼吸道感染诊治进展下呼吸道感染诊治进展.中国医师杂志，中国医师杂志，20012001，3 3（7 7）：）：488.488.（二）（二）下吸呼吸道感染的下吸呼吸道感染的病原学诊断病原学诊断v2 2 痰培养痰培养 v定量培养能鉴别污染菌和感染菌，一般认为定定量培养能鉴别污染菌和感染菌，一般认为定量培养细菌数量培养细菌数10107 7CFU/mlCFU/ml（菌落生成单位菌落生成单位/mlml）认为是感染菌，达不到此数量级，如果连续认为是感染菌，达不到
40、此数量级，如果连续2 2次以上分离到同一种细菌也认为是感染菌。次以上分离到同一种细菌也认为是感染菌。v定量培养在普通实验室难以开展，现在绝大多定量培养在普通实验室难以开展，现在绝大多数医院采用半定量培养法，即标准四区划线接数医院采用半定量培养法，即标准四区划线接种法，达到种法，达到3+3+以上，认为是感染菌。以上，认为是感染菌。（二）（二）下吸呼吸道感染的下吸呼吸道感染的病原学诊断病原学诊断v3 3 胸水培养胸水培养 v下呼吸道感染合并有胸腔积液的患者，可做胸下呼吸道感染合并有胸腔积液的患者，可做胸水培养。如果细菌培养阳性，则有高度特异性。水培养。如果细菌培养阳性，则有高度特异性。一般下呼吸道
41、感染伴胸腔积液不到一般下呼吸道感染伴胸腔积液不到15%15%，故应，故应用价值有限。用价值有限。（二）（二）下吸呼吸道感染的下吸呼吸道感染的病原学诊断病原学诊断v4 4 经纤支镜的保护性毛刷技术（经纤支镜的保护性毛刷技术（PSBPSB）PSB PSB敏敏感性和特异性高，目前是国际上公认且被广泛感性和特异性高，目前是国际上公认且被广泛使用的方法。使用的方法。v目前认为，目前认为，PSBPSB定量培养细菌数定量培养细菌数10103 3CFU/mlCFU/ml可可认为是感染菌，小于此值认为是污染菌。认为是感染菌，小于此值认为是污染菌。（二）（二）下吸呼吸道感染的下吸呼吸道感染的病原学诊断病原学诊断v
42、最近有学者主张降低最近有学者主张降低PSBPSB的定量培养诊断阈值为的定量培养诊断阈值为10102 2CFU/mlCFU/ml，这样可使漏诊减至最低程度。这样可使漏诊减至最低程度。vPSBPSB的局限性有以下的局限性有以下4 4点：点：v(1)(1)部分患者不能耐受纤支镜检查导致取样困难；部分患者不能耐受纤支镜检查导致取样困难；v（2 2）麻醉不佳、采样技术不熟练、过程不顺利麻醉不佳、采样技术不熟练、过程不顺利均可能污染标本而影响结果；均可能污染标本而影响结果；v（3 3）PSBPSB获得的标本量仅为获得的标本量仅为0.010.010.0010.001mlml，因因此需要很精确的标本处理技术，
43、这也是此需要很精确的标本处理技术，这也是PSBPSB比比BALBAL敏感性低的原因；敏感性低的原因；v（4 4）可能导致出血和气胸。可能导致出血和气胸。（二）（二）下吸呼吸道感染的下吸呼吸道感染的病原学诊断病原学诊断v5 5支气管肺泡灌洗技术（支气管肺泡灌洗技术（BALBAL）v灌洗液可达到远端肺组织，采样范围广，敏感性和特异灌洗液可达到远端肺组织，采样范围广，敏感性和特异性高，是诊断下呼吸道感染的有效方法。性高，是诊断下呼吸道感染的有效方法。BALBAL定量培养定量培养细菌数细菌数10104 4CFU/mlCFU/ml可认为是感染菌，小于此值认为是可认为是感染菌，小于此值认为是污染菌。比较污
44、染菌。比较BALBAL和和PSBPSB，两者在细菌定量培养方面诊断两者在细菌定量培养方面诊断价值相当，但在病原菌的快速诊断方面价值相当，但在病原菌的快速诊断方面BALBAL优于优于PSBPSB。患患者已使用抗生素治疗后建议采用者已使用抗生素治疗后建议采用BALBAL，目前认为，两者目前认为，两者联合应用可以互补，较单独使用效果好联合应用可以互补，较单独使用效果好1515。v15 15 LabenneLabenne M,M,PoyartPoyart C,C,RambaudRambaud C,et al.Blind protected specimen brush and C,et al.Blin
45、d protected specimen brush and bronchoalveolar bronchoalveolar lavagelavage in ventilated children.in ventilated children.CritCrit Care Med,1999,27:2537.Care Med,1999,27:2537.（二）（二）下吸呼吸道感染的下吸呼吸道感染的病原学诊断病原学诊断v6 6 血清学检查和抗原检测血清学检查和抗原检测 在在ICUICU一般不作为一般不作为常规检查。当怀疑非典型病原体感染时，如军常规检查。当怀疑非典型病原体感染时，如军团菌、肺炎衣原体、
46、支原体等，可采用血清学团菌、肺炎衣原体、支原体等，可采用血清学检查。检查。（二）（二）下吸呼吸道感染的下吸呼吸道感染的病原学诊断病原学诊断v综上所述，临床上诊断下呼吸道感染时，可根综上所述，临床上诊断下呼吸道感染时，可根据所在医院能够提供的检测技术正确选用。据所在医院能够提供的检测技术正确选用。v在多数情况下，并不一定都需要纤维支气管镜在多数情况下，并不一定都需要纤维支气管镜采样，非侵入性采样如经人工气道或支气管盲采样，非侵入性采样如经人工气道或支气管盲目采样也可为临床提供足够的资料。目采样也可为临床提供足够的资料。四四 下呼吸道常见感染下呼吸道常见感染 的治疗及预防的治疗及预防（一）治疗（一
47、）治疗 v1 1 ICUICU常见菌株流行特点、变迁趋势、耐药性常见菌株流行特点、变迁趋势、耐药性 v要想获得理想的治疗效果，就必须对所在要想获得理想的治疗效果，就必须对所在ICUICU单元感染菌株的流行特点、变迁趋势、耐药性单元感染菌株的流行特点、变迁趋势、耐药性等有全面、深刻的了解。等有全面、深刻的了解。v在在ICUICU内，各种常见的下呼吸道感染菌株的流内，各种常见的下呼吸道感染菌株的流行特点总体上变化不大，仍以铜绿假单胞菌、行特点总体上变化不大，仍以铜绿假单胞菌、不动杆菌属、金黄色葡萄球菌为主要的感染菌不动杆菌属、金黄色葡萄球菌为主要的感染菌株。株。（一）治疗（一）治疗v变迁趋势在不同
48、的地区、不同的医院有所不同，变迁趋势在不同的地区、不同的医院有所不同，必须要对自己所在必须要对自己所在ICUICU单元内坚持常年监测，单元内坚持常年监测，才能得到第一手资料，不能盲从于其他地区或才能得到第一手资料，不能盲从于其他地区或其他医院的监测资料。其他医院的监测资料。（一）治疗（一）治疗v常见的感染菌株耐药性不断增长已成为普遍现常见的感染菌株耐药性不断增长已成为普遍现象，尤其是多重耐药菌（象，尤其是多重耐药菌（multi-drug multi-drug resistance bacteriaresistance bacteria，MDRMDR）的感染已遍布全的感染已遍布全球，治疗上的难度
49、也越来越大，故对临床上常球，治疗上的难度也越来越大，故对临床上常见菌株耐药性的监测意义重大，可以及时发现见菌株耐药性的监测意义重大，可以及时发现耐药菌株的流行，为临床医生正确选用抗生素耐药菌株的流行，为临床医生正确选用抗生素提供依据。提供依据。（一）治疗（一）治疗v细菌对抗菌药物的耐药机制有多种，主要耐药细菌对抗菌药物的耐药机制有多种，主要耐药机制见下表。机制见下表。v临床医生必须明白：耐药菌和多重耐药菌的发临床医生必须明白：耐药菌和多重耐药菌的发生、发展，是抗生素在临床上广泛应用、特别生、发展，是抗生素在临床上广泛应用、特别是无指征滥用的结果，应尽量避免。是无指征滥用的结果，应尽量避免。细菌
50、对抗菌药物的耐药机制细菌对抗菌药物的耐药机制耐药机制耐药机制 有关抗菌药物有关抗菌药物 产生的主要菌产生的主要菌产生各种灭活酶产生各种灭活酶-内酰胺酶内酰胺酶 -内酰胺类内酰胺类 GNRGNR、葡萄球菌属、淋球菌、流感杆菌葡萄球菌属、淋球菌、流感杆菌 氨基糖苷钝化酶氨基糖苷钝化酶 氨基糖苷类氨基糖苷类 GNRGNR、葡萄球菌属、肠球菌葡萄球菌属、肠球菌 氯霉素乙酰转移酶氯霉素乙酰转移酶 氯霉素氯霉素 GNRGNR、葡萄球菌属等葡萄球菌属等 靶位改变靶位改变 PBPs改变改变 -内酰胺类内酰胺类 MRSMRS、青霉素耐药肺炎链球菌青霉素耐药肺炎链球菌 DNA旋转酶改变旋转酶改变 喹诺酮类喹诺酮类
