1、第四章第四章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理第六节第六节 肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理 肝性脑病病人的身体状况；主要护理诊断；饮食护理；病情观察；要护理及健康指导。重点重点 识别肝性脑病各期表现难点难点 运用分析比较的方法法，加深对肝性脑病各期的认识。注意注意概 述1护理评估2护理诊断及合作性问题3护理目标4护理措施5护理评价6主要内容3 目标测试71概念病因发病机制1概 述1严重严重肝病肝病代谢紊乱代谢紊乱中枢神经系统中枢神经系统功能失调功能失调举止行为异常举止行为异常不同程度不同程度意识障碍意识障碍概念病因病因肝硬化重症病毒性肝炎中毒性肝炎肝癌药物性肝炎病因4 4氨基
2、酸代谢不平衡学说1 1氨中毒学说2 2假神经递质学说3 3-氨基丁酸/苯二氮（GABA/BZ）复合体学说发病机制肝衰竭时，肝脏将氨合成尿素的能力减退；门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。氨对大脑的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢及直接干扰神经传导。肝衰竭时-羟酪胺和苯乙醇胺增多，其化学结构与正常兴奋性神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动，称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则发生神经传导障碍。GABA是抑制性神经递质，在门体分流和肝衰竭时，可绕过肝进入体循环，透过血脑屏障，激活GABA受体造成大脑功能紊乱。这种受体还可与巴比妥类和
3、苯二氮卓药物结合，抑制神经传导。肝衰竭时，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸减少，可促使芳香族氨基酸更多地进入脑组织形成假神经递质，从而抑制神经冲动的传导。5健康史身体状况辅助检查治疗要点治疗要点心理-社会状况护理评估2病因诱因 肝炎肝硬化（最常见）肝癌近期门体分流术损害肝脏药物嗜酒上消化道出血感染大量利尿放腹水高蛋白饮食便秘使用镇静剂、麻醉药起病情况诊治经过既往健康状况健康史一期（前驱期）分期分期二期（昏迷前期）身体状况三期（昏睡期）四期（昏迷期）轻度性格改变和行为失常。扑翼样震颤。脑电图多数正常。一期（前驱期）一期（前驱期）扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，
4、肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动意识错乱、睡眠障碍、行为失常。明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性。扑翼样震颤存在。脑电图有特征性异常。不随意运动及运动失调。二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）昏睡、精神错乱。扑翼样震颤仍可引出。肌张力明显增高，锥体束征阳性。脑电图明显异常。三期（昏睡期）三期（昏睡期）意识完全丧失，不能唤醒。扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、腱反射仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发
5、性惊厥、踝阵挛和过度换气。脑电图明显异常。四期（昏迷期）四期（昏迷期）肝性脑病各期临床特点分期 主要症状 体征脑电图 一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常扑翼样震颤可引出 正常 二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常 扑翼样震颤。腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛，锥体束征阳性 特征性异常 三期（昏睡期）昏睡和精神错乱 扑翼样震颤仍可引出。肌张力增高，锥体束征阳性 明显异常 四期（昏迷期）浅昏迷、深昏迷 扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时腱反射和肌张力增高，深昏迷时各种反射消失明显异常 血氨检查 慢性肝性脑病特别是门体分流性脑病血氨升高 急性肝衰竭所致脑病血氨多正常 脑电图检查典型改变为节律变慢，
6、昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性每秒47次波或三相波；昏迷时表现为高波幅的波，每秒少于4次。辅助检查经济负担重。心理-社会状况丧失工作和自理能力。严重的肝病基础。焦虑、抑郁。昏迷后，家属出现紧张、恐惧心理。治疗要点治疗要点 3.积极处理原发病，消除诱因，防治并发症 1.消除病因本病尚无特效疗法，常采用综合治疗2.减少肠内毒物的生成和吸收：包括限制蛋白质摄入量、灌肠或导泻、口服抗生素抑制肠道细菌生长。4.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱：可用降氨药物L-鸟氨酸-L-门冬氨酸、谷氨酸钾和谷氨酸钠、精氨酸等；口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液等。5.防治脑水肿，纠正水、电解质和酸碱
7、平衡紊乱等。6.肝移植 是治疗各种终末期肝病的有效方法，严重肝性脑病在肝移植后能得到显著改善 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关 照顾知识及经济负担过重有关照顾者角色紧张 血氨升高，干扰脑细胞能量代谢 引起大脑功能紊乱有关。急性意识障碍 缺乏预防肝性脑病的有关知识。知识缺乏知识缺乏 营养失调护理诊断及合作性问题3低于机体需要量 与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关1.病人意识逐渐恢复正常，生命体征平稳。2.病人能遵循饮食计划，保证每日热量摄入，促进肝功能恢复。3.病人能获得切实有效的照顾。4.病人能够描述正确的预防肝性脑病的知识。护理目标4一般护理一般护理病情护理病情护理 用药观察用药观
8、察 心理护理心理护理 健康指导健康指导 护理措施51休息 绝对卧床休息；安静 专人护理，限制探视。一般护理一般护理饮食成份护理要点蛋白质暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天20g，然后每35天增加10g，逐渐增加至每天4060g，以植物蛋白为主 热量每日50006700kJ，主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液 维生素提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素B6 脂肪 减少摄入水、钠 腹水者限制摄入2.饮食护理3.去除和避免诱发因素去除和避免诱发因素预防和控制上消化道出血防治感染避免快速利尿和大量放腹水 灌肠、导泻，减少毒物的吸收避免使用麻醉、止痛、
9、安眠镇静防止大量输液1.肝性脑病的早期征象。2.生命体征及瞳孔变化。3.肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。4.原发肝病的症状、体征。病情观察病情观察 药物护理1.L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：检查肾功能，静脉注射时控制速度。2.谷氨酸钾或谷氨酸钠：血pH值偏高者不宜使用。应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。药物护理3.精氨酸：不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。4.新霉素：长期服用可出现听力或肾功能损害。5.乳果糖：服用时从小剂量开始，保持每日排便23次，粪便pH值56为宜。6.葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。心理护理心理护理 1.1.主动与照顾着交谈主动与照顾着交谈 提供有助提
10、供有助于解决其经济、时间、体力等方于解决其经济、时间、体力等方面问题的各种信息。面问题的各种信息。2.2.与照顾者共同制定照顾计划。与照顾者共同制定照顾计划。3.3.对清醒的病人提供情感支持。对清醒的病人提供情感支持。健康指导健康指导 1 1疾病知识指导疾病知识指导：避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性脑病的先兆症状。2.饮食指导：根据病情调整饮食。3.用药指导：指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告知药物的主要不良反应及应对方法。1.病人意识是否恢复正常，生命体征是否平稳。2.病人是否能遵循饮食计划，营养状况有无改善。3.照顾者能否主动参与制定和实施照顾计划，病人是否获得切实有效的照顾。
11、4.病人能否正确描述预防肝性脑病的相关知识。护理评价6A1型题1.肝性脑病最早的表现是A.昏睡 B.锥体束征阳性 C.定向力障碍 D.反射亢进 E.性格和行为改变 2.肝性脑病病人暂停蛋白质饮食是为了A.减少氨的形成 B.减少氨的吸收 C.促使氨的转化 D.降低血尿素氮 E.降低肠道内pH值 3.对肝性脑病病人，错误的护理措施是A.低热量饮食 B.暂停蛋白质摄入 C.清除肠内积血 D.醋加生理盐水灌肠 E.口服50%硫酸镁溶液导泻4.肝性脑病病人用酸性溶液灌肠的目的是A.纠正酸中毒 B.使pH值升高 C.抑制肠道细菌生长 D.有利于血中NH3逸出肠粘膜 E.有利于H反渗入肠粘膜。执业护考相关测
12、试执业护考相关测试7执业护考相关测试执业护考相关测试A1型题5.某肝硬化病人合并上消化道大出血，现出现嗜睡，扑翼样震颤，应判断为A.继发性肝癌 B.电解质紊乱 C.肝肾综合征 D.肝性脑病 E.感染 A2型题6.孟女士，45岁，患肝硬化6年，近2天突然呕血约1000ml左右，出现狂躁不安，扑翼样震颤，脑电图异常，医生可能选用以下哪种镇静药物A.氯丙嗪 B.地西泮 C.吗啡 D.硫喷妥钠 E.水合氯醛7.许先生，肝硬化，3日未排便，出现嗜睡和幻觉，在给予灌肠时，不宜采用哪种灌肠溶液A.生理盐水 B.生理盐水加醋 C.肥皂水 D.清水 E.温水执业护考相关测试执业护考相关测试A3型题810题共用题干 赵先生，50岁。因肝硬化食管静脉曲张、腹水入院治疗，今放腹水后出现精神错乱、幻觉，伴有扑翼样震颤、脑电图异常等肝昏迷表现。8.此时病人可能处于肝昏迷的哪一期A.前驱期 B.昏迷前期 C.昏睡期 D.浅昏迷期 E.甚昏迷期9.护士遵医嘱用硫酸镁导泻，必须密切观察病情，但以下哪项不属于重点观察的内容A.体温 B.脉搏 C.血压 D.尿量 E.排便量10.目前给病人安排哪种饮食为宜A.给与低蛋白饮食 B.保证总热量合糖类摄入 C.补充大量维生素A D.给与富含粗纤维食物 E.限制含钾食物的摄入
