1、神经病学全册配套神经病学全册配套教学课件教学课件2神经病学总论神经病学总论神经病学总论神经病学总论l绪 论l定 位 诊 断绪 论绪论概念概念神经系统的分类神经系统的分类神经系统的症状分类神经系统的症状分类神经系统的诊断步骤神经系统的诊断步骤绪论神经病学的概念神经病学的概念l内科学派生的一门临床医学l研究神经系统与骨骼肌疾病l病因发病机制病理症状诊断治疗预后和预防的一门学科绪论与精神病学的关系与精神病学的关系l共同点共同点:对象都是神经系统及其功能l区别点区别点:*对 象:神经病学包括脑脊髓周围神经神经肌接头骨骼肌。精神病学只是中枢神经系统的大脑。*发病机制:神经病学为研究对象的器质性改变。精神
2、病学为研究对象的功能性改变。*临床表现:神经病学主要为运动感觉反射等障碍。精神病学大脑功能活动发生紊乱,导致认知情感、意志和行为等精神活动障碍*相互关系绪论神经系统的分类神经系统的分类 按解剖分类：1.中枢神经系统(脑和脊髓)：2.周围神经系统：按功能分类：1.躯体神经系统 2.自主神经系统(植物神经系统)绪论神经系统的症状分类神经系统的症状分类 按发病机制可分为四组：缺失症状：神经损伤时,正常功能减弱或丧失.刺激症状：神经结构受激惹后所产生的过度兴奋.释放症状：指高级中枢受损后,受其制约的低级中 枢出现功能亢进.联断休克症状：指中枢神经系统局部急性严重病 变，引起在功能上与受损部位有密切 联
3、系的远隔部位神经功能暂时丧失。绪论诊断步骤诊断步骤l定位诊断l病史和体格检查,特别 神经系统体检。l神经解剖生理知识分析,确定病变解剖部位。l定性诊断l起病方式,演变过程,个人史和家族史,临床检查资料,-病因病理诊断.l根据定位选择某些实验室或辅助检查。绪论神经系统损害的神经系统损害的定定 位位 诊诊 断断神经系统损害的定 位 诊 断Case analysis lA 62-year-old man with a history of hypertension suddenly awakens with weakness of the right face,arm and leg.on exam
4、ination,he has moderate weakness of the right face,arm and leg associated with brisk reflexes on the right and a right extensor plantar response.Case analysislSensation is normal There are sensory deficits in the weak extremities?lThere are an associated brocas aphasia?lThe eyes are deviated towards
5、 the left or right?lThere is left 3rd,6th,7th nerve palsy?lThe tongue is deviated towards the left?内容提要内容提要神经系统损害的定 位 诊 断Cranial Nervesl II optic II optic Visual acuity Pupil response Fundoscopic exam looking forlDisc pallorlPapilloedemalRetinal vessels Visual field testing I OlfactorylCheck smelllI
6、II OculomotorIII OculomotorlIV TrochlearIV TrochlearlVI AbducensVI AbducenslExtraocular movementlPtosislConjugate gazelNystagmuslConvergencelPupil responselV TrigeminalV Trigeminal Facial sensation over each division lV1 Ophthalmic lV2 maxillary lV3 mandibular Compare between left and right sides Co
7、rneal reflex Muscles of mastication VII facial nerve VII facial nervelFacial muslce strength Wrinkle forehead Close eyes tightly Close lips and blow Smile and show teethlTaste anterior 2/3 of tonguelVIII vestibulocochlearVIII vestibulocochlear Gross hearing comparing right and left Nystagmus Weber R
8、inne OtoscopylIX GlossopharyngealIX GlossopharyngeallX VagusX Vagus Palate action Gag response Taste 1/3 offside of tongue (IX)Weakness or paralysis of vocal cordlXI AccessoryXI Accessory Check trapezius and sternocleidomastoidl rotate the head to contralateral sidel shrug the ipsilateral shoulderlX
9、II HypoglossalXII HypoglossallProtrude tongue Push through cheek to test strength真性球麻痹与假性球麻痹真性球麻痹与假性球麻痹l本质和病因完全不同的本质和病因完全不同的两组症侯群两组症侯群l真性球麻痹真性球麻痹l假性球麻痹假性球麻痹l临床表现临床表现l两者容易混淆两者容易混淆真性球麻痹与假性球麻痹鉴别真性球麻痹与假性球麻痹鉴别真性球麻痹真性球麻痹假性球麻痹假性球麻痹病变部位病变部位延髓双侧运动核或及其纤延髓双侧运动核或及其纤维维双侧皮质或皮质脑干束双侧皮质或皮质脑干束病史病史多为首次发病多为首次发病多发并不同一侧多
10、发并不同一侧生理性脑生理性脑干反射干反射咽反射咽反射下颌反射下颌反射咽反射咽反射下颌反射下颌反射病理性脑病理性脑干反射干反射阴性阴性阳性阳性舌肌舌肌萎缩萎缩,肌纤维震颤肌纤维震颤无无皮质功能皮质功能障碍不显障碍不显障碍明显障碍明显,常强哭强笑常强哭强笑排尿困难排尿困难无无强制性尿失禁强制性尿失禁预后预后严重严重相对较轻相对较轻中枢和周围性舌下神经麻痹鉴别中枢和周围性舌下神经麻痹鉴别中枢性中枢性周围性周围性病变部位病变部位中央前回中央前回-桥脑桥脑舌下神经核和神经舌下神经核和神经病史病史多为急性多为急性慢性和进行性慢性和进行性定性定性中风中风,外伤外伤,肿瘤肿瘤MND,空洞空洞,肿瘤肿瘤,炎症炎
11、症舌肌舌肌偏向偏向伸舌时伸舌时 对侧对侧同侧同侧静止时静止时 无无健侧健侧舌肌萎缩舌肌萎缩无无有有舌肌震颤舌肌震颤无无有有感觉系统感觉系统 分类分类临床症状学临床症状学解剖生理解剖生理定位诊断定位诊断神经系统损害的定位诊断 感觉系统分类分类l作用于各个感受器的各种 形式的刺激在人脑中的直 接反映，称为感觉感觉。l感觉分为特殊感觉特殊感觉和一般一般 感觉感觉。神经系统损害的定位诊断 感觉系统分类分类 特殊感觉：特殊感觉：包括视觉视觉、听觉听觉、嗅觉嗅觉、味觉味觉。一般感觉：一般感觉：浅感觉浅感觉 (皮肤和粘膜)：包括痛觉痛觉、温度觉温度觉和触觉触觉。深感觉深感觉 (肌腱肌肉骨膜和关节)：包括运动
12、觉位置觉运动觉位置觉 和和振动觉振动觉。复合感觉复合感觉 (皮质感觉)：由大脑顶叶皮质对浅深各种 感觉进行分析比较和综合而形成。包括实体觉实体觉、图图 形觉形觉、两点辨别觉、定位觉两点辨别觉、定位觉和重量觉重量觉。神经系统损害的定位诊断 感觉系统临床症状学临床症状学感觉障碍包括l抑制性症状l刺激性症状神经系统损害的定位诊断 感觉系统抑制性症状抑制性症状l感觉经路被破坏或功能受抑制、感觉缺失或感觉减退称之。l各种感觉缺失，按感觉缺失范围分为：完全性感觉缺失完全性感觉缺失；分离性感觉障碍分离性感觉障碍。神经系统损害的定位诊断 感觉系统 刺激性症状刺激性症状 感觉经路受刺激或兴奋性增高称之。l感觉过
13、敏感觉过敏(hypersthesia):感觉障碍量的改变，指轻微刺激引起强力感觉。l感觉倒错感觉倒错(dysesthesia):非疼痛性刺激而诱发出疼痛感。l感觉过度感觉过度(hyperpathia):多发生在感觉障碍的基础上。经一潜伏期，可产生一种强烈定位不明确的不适感觉；反应剧烈时间延长，即当刺激达到阈值时，病人不能正确指出刺激部位和判明刺激的性质与强度；有时感到刺激点向四周扩散，持续一段时间后才消失，见于周围神经或丘脑的损害。l感觉异常感觉异常(paresthesia):没有外界刺激而发生的感觉。神经系统损害的定位诊断 感觉系统神经系统损害的定位诊断 感觉系统神经系统损害的定位诊断 感觉
14、系统神经系统损害的定位诊断 感觉系统神经系统损害的定位诊断 感觉系统 刺激性症状刺激性症状-疼痛疼痛必须注意疼痛的分布、性质、程度，是发作性还是持必须注意疼痛的分布、性质、程度，是发作性还是持续性续性,以及加重和减轻疼痛的因素。以及加重和减轻疼痛的因素。l局部疼痛局部疼痛:是病变部位的局限性疼痛。l放射性疼痛放射性疼痛:神经干神经根或中枢神经受病变刺激时,痛不仅发生于刺激局部,且可扩展到受累感觉神经的支配区。l扩散性疼痛扩散性疼痛:疼痛由一个神经分支扩散到另一个神经分支而产生的疼痛.例如当三叉神经某一支受到刺激时,疼痛会扩散到其他分支。l牵涉性疼痛牵涉性疼痛:也是一种扩散性疼痛，内脏和皮肤的传
15、入纤维都是会聚到同一节断脊髓后角的神经元。l灼性神经痛灼性神经痛:是一种烧灼样的剧烈疼痛.损伤部位的神经短路,交感纤维传出冲动经无髓鞘的C纤维传向中枢的结果。神经系统损害的定位诊断 感觉系统 感觉传导通路（感觉传导通路（1 1）l各种感觉均有末梢特有的感受器。l各种感觉传导经路均有三个向心的感觉神经元互相连接组成，其中第二个神经元发出纤维是交叉的，故感觉中枢与外周的关系为对侧支配。神经系统损害的定位诊断 感觉系统 感觉传导通路（感觉传导通路（2 2）l温痛觉：温痛觉：第一神经元脊髓后根节，背外侧束上升 23 节断终止于第二神经元后角细胞，发出纤维经前联合交叉至对侧侧束(脊髓丘脑侧束),终止第三
16、神经元(丘脑外侧核),发出纤维经内囊后肢丘脑辐射至大脑皮质中央后回的感觉区。l深感觉：深感觉：第一神经元脊髓后根神经节,经后根入脊髓后束,成簿束、契束并终止于延髓的簿束核和契束核 (第二神经元),发出交叉纤维至对侧形成内侧丘系,至第三神经元丘脑外侧核,经内囊后肢终止于皮质中央后回的感觉区。l触觉：触觉：传导识别性触觉与深感觉经路同传导一般性触觉基本与痛温觉经路(脊髓丘脑前束)相同。神经系统损害的定位诊断 感觉系统 感觉节段性支配感觉节段性支配(1)(1)l节段：节段：每一脊神经后根纤维来自一定 皮肤区域。l顶枕颈部-颈24 上肢：挠侧-颈57 尺侧-颈8胸2 躯干-胸312 下肢：前内股-腰1
17、3小腿45 足底-小腿和股后骶12 会阴部-骶3神经系统损害的定位诊断 感觉系统感觉节段性支配感觉节段性支配(2)(2)l髓内感觉传导束层次排列:脊髓丘脑束后束l定位意义 定位诊断定位诊断(1)l周围神经：周围神经：根性、干性、丛性、末梢性。l脊髓：脊髓：后角单侧节段性分离性感觉障碍 前联合-双侧节段性分离性感觉障碍 脊髓半切综合征(brown-sequard)横贯性脊髓病变神经系统损害的定位诊断 感觉系统定位诊断定位诊断(2)l脑干：脑干：延髓背外侧-交叉性感觉障碍(Wallenberg 综合征):桥脑 中脑l丘脑：丘脑：对侧偏身感觉减退或缺失(深感觉为显)，可有自发性疼痛和感觉过度l内囊：
18、内囊：对侧偏身感觉减退或缺失。l皮质：皮质：中央后回和旁中央小叶-单肢感觉减退或 缺失。神经系统损害的定位诊断 感觉系统丘脑综合征丘脑综合征(Djerine-roussy syn)l对侧肢体的运动障碍对侧肢体的运动障碍l对侧面部表情运动障碍对侧面部表情运动障碍l对侧半身感觉障碍对侧半身感觉障碍l对侧半身感觉缺失对侧半身感觉缺失l不同感觉和部位不对称不同感觉和部位不对称l对侧半身自发性疼痛对侧半身自发性疼痛,感感觉过敏和过度觉过敏和过度,伴植物神伴植物神经功能障碍经功能障碍定位诊断定位诊断(3)l原因l分布l感觉障碍特点-复合感觉l刺激性病灶-感觉型癫痫发作神经系统损害的定位诊断 感觉系统运动系
19、统运动系统分类分类临床症状学临床症状学解剖生理解剖生理定位诊断定位诊断上下单位瘫痪区别上下单位瘫痪区别神经系统损害的定位诊断 运动系统分类分类l 下运动神经元l 上运动神经元(锥体系统)l 锥体外系统l 小脑系统神经系统损害的定位诊断 运动系统临床症状学临床症状学l 自主运动 兴奋性 抑制性(瘫痪)上单位、下单位l 不自主运动 锥体外系肌张力改变l小脑平衡、共济障碍神经系统损害的定位诊断 运动系统 不自主运动不自主运动神经系统损害的定位诊断 运动系统l肌强直(rigidity)l静止性震颤(static tremor)：节律性抖动。l舞蹈样运动(choreic movement)：不规则、无节
20、律、无目的、突发骤止的动作。l手足徐动症(athetosis)：上肢远端的游走性肌张力增高或降低。l扭转痉挛(torsion spasm)：围绕躯干或肢体长轴的缓慢旋转性不自主动作。l偏身投掷运动(hemiballismus)为一侧肢体猛烈的投掷样不自主运动,肢体近端重,故运动幅度大,力量强,是对侧丘脑底核损害引起。l抽动症(tic)：单个或多个肌肉的快速收缩动作,固定于一处或游走性。l 抽动秽语综合症抽动秽语综合症 (Gilles dela Tourette综合症综合症):见于儿童,主要表现为面肌抽动症,呼吸发音的抽动症以及秽语等。l *急性肌张力障碍l *迟发性运动障碍解剖生理解剖生理(1
21、)上运动神经元支配下运动神经元的运动功能，两者均属于随意运动系统。随意运动系统。神经系统损害的定位诊断 运动系统解剖生理解剖生理(2)上运动神经元上运动神经元起自大脑额叶中央前回运动区第五层的巨锥体细胞，又称贝茨贝茨(BETZ)细胞细胞。其轴突形成皮质脊髓束和皮质延髓束(合称锥体束)，经由辐射冠后，分别通过内囊后肢及膝部下行。皮质脊髓束再经大脑脚底中3/5、脑桥的基底部、延髓的锥体，在锥体交叉处大部份神经纤维交叉至对侧脊髓侧索，形成皮质脊髓侧索(或称锥体侧索)下行，终止于脊髓前角。皮质延髓束在脑干各个脑神经核的平面上交叉至对侧,终止于各个脑神经运动核。除面神经核下部和舌下神经核外其他脑神经运动
22、核均接受双侧大脑皮质的支配。神经系统损害的定位诊断 运动系统解剖生理解剖生理(3)l下运动神经元下运动神经元指脊髓前角细胞脑神经运动核及其发出的神经轴突,它是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统各方面的冲动的最后共同通路。下运动神经元将各方面来的冲动组合起来，经根前、周围神经传递至运动终板。l每个前角细胞支配50200个肌纤维。每个运动神经元和它们所支配的一组同一组化类型(I型或II型)的肌纤维,称为一个运动单位,它是执行运动功能的基本单元。(锥体束、锥体外系和小脑系统是 控制、平衡和协调肌肉活动的中枢神经结构。)l前根与后根结合形成前支和后支，前支共形成五个神经丛：颈丛 (C14)、臂丛(C5T
23、1)、腰丛(L14)、骶丛(L5S4)和尾丛(S5C0)。由于各肌肉总是获得几个根的支配，而非来自一个根，因此肌肉的运动神经支配也有节段型和周围型神经支配的区别.神经系统损害的定位诊断 运动系统定位诊断定位诊断(1)上运动神经元或中枢性瘫痪大脑皮质运动区或锥体束皮质皮质:局限性抑制性病变单瘫(上下肢或面瘫)刺激性病变 局限性运动癫痫Jackson癫痫:按运动区皮质代表区排列次序进行扩散因皮质运动区呈一条长带，代表区分布如感觉。神经系统损害的定位诊断 运动系统定位诊断定位诊断(2)内囊内囊:对侧较完全偏瘫或三偏；锥体束纤维最集中，并紧邻丘脑辐射和视辐射。脑干脑干:交叉性瘫痪(本侧本平面脑神经运动
24、核未交叉至对侧的皮质脊髓束及皮质脑干束)，如中脑weber综合征脑桥millard-gubler综合征。脊髓脊髓:颈部 四肢瘫 胸部截瘫定位诊断定位诊断(3)下运动神经元径路的损害引起肌肉瘫痪称下运动神经元瘫痪或周围性瘫痪下运动神经元径路的损害引起肌肉瘫痪称下运动神经元瘫痪或周围性瘫痪脊髓前角细胞：脊髓前角细胞：弛缓性瘫痪，无 感觉障碍，呈节段型。急性起病 者多见于脊髓前角灰质炎；慢性 起病者因部分未死亡前角细胞受 到病变刺激可出现肉眼刚可辨认 的肌纤维跳动,称 肌 束 性 颤 动 (fasciculation),或肉眼不能识别 只能在肌电图上显示的肌纤维性 颤动(fibrillation).
25、前根：前根：节段型瘫痪或肌痉挛，常 伴有根性疼痛和节段性型感觉障 碍，无FS或FB.神经丛：神经丛：损害常引起一个肢体的 多数周围神经的瘫痪和感觉障碍 以及植物神经功能障碍。周围神经：瘫痪及感觉障碍的分 布同每个周围神经的支配关系一 致；多发性神经炎时出现对称性 四肢远端肌肉瘫痪和萎缩,并伴手 套-袜型感觉障碍。神经系统损害的定位诊断 运动系统上下单位瘫区别上下单位瘫区别体征中枢性瘫痪周围性瘫痪瘫痪分布整个肢体为主肌群为主肌张力增高降低腱反射亢进减弱或消失病理反射有无肌萎缩无或轻度废用性萎缩明显肌束颤动无可有肌电图NCS正常 NCS异常 无失神经损害有失神经损害神经系统损害的定位诊断 运动系统
26、反射系统反射系统分类分类临床意义临床意义神经系统损害的定位诊断 反射系统反射反射l反射是最简单最基本的神经活动。l反射的解剖基础是反射弧反射弧：感受器、传入神经元、一个或数个联络神经元、传出神经元、效应器。l反应反应：可为肌肉收缩、张力改变、腺体分泌及内脏反应。临床主要研究肌肉收缩反应。l反射减弱或丧失:反射弧中断或受到抑制。l反射亢进:反射抑制减弱。神经系统损害的定位诊断 运动系统分类分类 按刺激部位分为l深反射(腱反射或肌牵张反射)l浅反射(皮肤或粘膜反射)l病理反射神经系统损害的定位诊断 运动系统临床意义临床意义深反射深反射l减弱或消失减弱或消失 反射弧任何部位病变。病理性：神经休克期
27、深昏迷 麻醉、睡眠、大量镇静药物。生理性：精神紧张或 注意力集中于检查部位。l亢进亢进 反射弧完整而锥体束受损,常伴反射区扩大。有别于神经官能症、甲亢、破伤风等神经肌肉兴奋性增高 深反射亢进常伴阵挛（clonus）、霍 夫 曼 征（Hoffmann）、罗索利莫征Rossolimo神经系统损害的定位诊断 运动系统Deep tendon reflexslBicepslBrachioradialislTricepslkneelAnkleC5-6 musculocutaneousC5-6 radial nerveC6-7(8)radial nerveL2-4 tibial nerveS1-2 tibi
28、al nervel0 no reflexs elicited;l1+supramaximal stimulus elicits minimal response;l2+normal stimulus elicits normal response;l3+minimal stimulus elicits a normal or supramaximal response;l4+minimal stimulus elicits supramaximal response with greater than 3 beats clonus.临床意义临床意义浅反射浅反射l浅反射的反射弧除了脊髓节段性的反
29、射弧以外,还有冲动经脊髓上升达大脑皮质，可能中央后回 前回、锥体束至脊髓前角细胞。l浅反射减弱或消失：锥体束病变或脊髓反射弧中断（上下神经元瘫痪），见于昏迷、麻醉、深睡、1岁内婴儿。神经系统损害的定位诊断 运动系统浅反射定位诊断浅反射定位诊断l腹壁反射腹壁反射 上 T7-8 中 T9-10 下 T11-12l提睾反射提睾反射 L1-2l跖反射跖反射S1-2l肛门反射肛门反射S4-5临床意义临床意义病理反射病理反射l病理反射：是正常情况下不出现，中枢神经损害才发生的异常反射。l1岁以内婴儿是正常的原始反射，成熟而被抑制l锥体束受损而出现病理反射常指babinski征-最重要的锥体束征。（chad
30、dock征 oppenheim征 gondon征等）l 1岁以内婴儿、昏迷深睡及大剂量镇静剂，锥体束功能受抑制也可出现神经系统损害的定位诊断 运动系统Pathologic reflex Babinski A normal response is a downgoing large toe(flexion).lChaddocklOppenheimlSchaefferlGordonlPussepSpeechlComprehensionlMotorlTest naminglSlurred speechlFaciallGlossopharyngeal/vaguslHypoglossallcoordin
31、ationMental StatuslAlertness:comment before and after stimulation(verbal,pain,etc.)lOrientation:Who,Where,WhenlMemory:Immediate,remote memory.lCommands:Simple;complex command.lPraxis:Testing for learned motor tasks.lVisual-spatial l 机制机制l意识是指人对周围环境及对自身的识别和察觉能力。包含意识觉醒状态和意识内容。l意识障碍弥漫性大脑皮意识障碍弥漫性大脑皮质，上行
32、性网状激活系质，上行性网状激活系统。统。意识障碍脑干网状结构上行通路脑干网状结构下行通路分类（分类（1）l嗜睡:意识障碍的早期表现，主要意识清醒水平降低,精神萎靡,动作减少。持续处于睡眠状态，能被唤醒,醒后能基本正确交谈,尚能配合检查，刺激停止后入睡。l昏睡:意识清醒水平更低，对较重痛觉或较响言语刺激方可唤醒,能作简短,模糊且不完全的回答，自发言语少，外界刺激停止后立即进入睡眠。意识障碍分类（分类（2）l意识模糊(confusion):意识清醒水平轻度降低,意识范围缩小，常伴定向力障碍，与外界接触有障碍。l谵妄(delirium state):意识障碍较意识模糊严重，定向力和自知力均有障碍，注
33、意力涣散，与外界不能正常接触；常伴有丰富的错觉、幻觉，特点生动逼真以至严重恐惧导致外逃或伤己伤人行为。意识障碍昏 迷 定 义l脑的完全无反应状态：对任何刺激无精脑的完全无反应状态：对任何刺激无精神上或躯体上的适当反应，常常双眼紧神上或躯体上的适当反应，常常双眼紧闭闭l任何刺激不能唤醒或改善意识水平任何刺激不能唤醒或改善意识水平Glascow Coma Scalez eyes eyes openingopening 4-4-Spontaneous Spontaneous 3-3-OpensOpens to speechto speech 2-2-opens to pain opens to pa
34、in 1-1-NoneNone Verbal Verbal ResponseResponse5-5-Oriented Oriented 4-4-ConfusedConfused 3-3-InappropriateInappropriate2-2-IncomprehensibleIncomprehensible 1-1-NoneNone Motor Motor ResponseResponse6-6-Follows commandsFollows commands5-5-Purposeful to painPurposeful to pain4-4-Withdraws to painWithdr
35、aws to pain3-3-Decorticate Decorticate 2-2-DecerebrateDecerebrate1-1-NoneNoneMild:13-15;Moderate:9-12;Severe:8 特殊类型意识障碍(1)去皮质综合征(decorticate or apallic syndrome)：机制:皮质下中枢及脑干受损较轻而先恢复，大脑皮质受损较重仍处于抑制状态,多见缺氧性脑病。症状:能无意识睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔对光反射、角膜反射恢复.四肢肌张力增高，病理反射阳性。身体姿势为上肢屈曲，下肢伸性强直，呈去皮质强直。吸吮反射、强握反射、甚至无意识吞咽动作.但无自
36、发动作，对外界刺激不能产生有意识反应，大小便失禁，存在觉醒与睡眠周期。意识障碍特殊类型意识障碍(2)l无动性缄默症(akinetic mutism)：又称睁眼昏又称睁眼昏迷迷(comavigil)，为脑干上部或丘脑的网状激为脑干上部或丘脑的网状激活系统损害，大脑半球及传出通路无病变。活系统损害，大脑半球及传出通路无病变。患者能注视检查者及周围人但不能言语，不患者能注视检查者及周围人但不能言语，不能活动，大小便失禁，能活动，大小便失禁，肌肉松弛，无锥体束肌肉松弛，无锥体束征征.存在睡眠觉醒周期存在睡眠觉醒周期.意识障碍l闭锁综合征(locked-in syndrome):或去传出状态或去传出状态
37、(deefferented state)，桥脑基底部病变、四肢及桥脑基底部病变、四肢及脑桥小脑角以下脑神经均瘫痪，仅能以眼球上脑桥小脑角以下脑神经均瘫痪，仅能以眼球上下运动示意与周围环境建立联系下运动示意与周围环境建立联系(意识保持清意识保持清醒醒)。脑电图正常。脑电图正常。特殊类型意识障碍(3)意识障碍lA 62-year-old man with a history of hypertension suddenly awakens with weakness of the right face,arm and leg.lon examination,he has moderate weak
38、ness of the right face,arm and leg associated with brisk reflexes on the right and a right extensor plantar response.There are sensory deficits in the weak extremities and right homonymous hemianopia.lCranial CT normal.lWhere?lWhy?lWhat is etiology?脑血管疾病脑血管疾病邵逸夫医院邵逸夫医院神经内科神经内科卢佩琳卢佩琳Casel患者：董某，男，患者：董
39、某，男，5555岁，岁，l主诉：右侧肢体无力伴言语不清主诉：右侧肢体无力伴言语不清2.52.5小时小时 患者于患者于2.52.5小时前（小时前（20102010年年1212月月3030日晨日晨1010时）时）行走过程中突发右侧肢体无力，跌坐于地，伴言行走过程中突发右侧肢体无力，跌坐于地，伴言语减少、表达困难、口齿不清，被他人发现，身语减少、表达困难、口齿不清，被他人发现，身旁无呕吐物，无意识丧失，无头痛头晕，无发热旁无呕吐物，无意识丧失，无头痛头晕，无发热，无二便失禁及肢体抽搐，送来我院急诊。，无二便失禁及肢体抽搐，送来我院急诊。查体查体l查体：心率查体：心率88次次/分，血压分，血压155/
40、90mmHgl神清，运动性失语，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏神清，运动性失语，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，构音障碍，右侧上肢体肌力，构音障碍，右侧上肢体肌力2级，下肢肌力级，下肢肌力3级级，右侧巴氏征（，右侧巴氏征（+），左侧肢体肌力），左侧肢体肌力5级，左侧巴级，左侧巴氏征（氏征（-）。）。l病史补充？病史补充？l初步诊断？初步诊断？l处理？进一步评估？处理？进一步评估？目的目的l脑血管病定义及分类脑血管病定义及分类l流行病学现状流行病学现状l脑血管解剖复习脑血管解剖复习l病因、病理病因、病理l危险因素危险因素概述概述l脑血管病：脑血管病变引起的脑功能障碍。脑血管病：脑血管病变引起的脑功能障碍。l
41、脑卒中（脑卒中（stroke）急性起病 脑局部脑血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征 脑卒中引起的症状和体征与受累脑血管的血供区域一致 弥漫性脑血管功能障碍，如心跳骤停引起的全脑缺血，不属于脑卒中范畴脑血管疾病的分类l按病程发展分：按病程发展分：l短暂性脑缺血发作、进展性卒中、完全性卒中短暂性脑缺血发作、进展性卒中、完全性卒中l按性质按性质出血性出血性缺血性缺血性蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑出血脑出血 TIA脑梗死脑梗死脑栓塞脑栓塞动脉粥样硬化动脉粥样硬化血栓性脑梗死血栓性脑梗死脑血管病流行病学现状脑血管病流行病学现状l高发病率、高死亡率、高致残率高发病率、高死亡率、高致残率1/53 se
42、cs-CVD，1/3 min-死于CVD60万/y-新发 CVDl必须积极防治必须积极防治l男性显著高于女性男性显著高于女性l35岁以后急剧上升岁以后急剧上升l地理分布北高南低、东高西低地理分布北高南低、东高西低脑血管解剖解剖特点l脑动脉脑动脉：壁薄，中层和外层壁较薄，没有弹力膜 脑灰质的毛细血管密度比白质丰富l脑静脉脑静脉：腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行 静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢l脑血管系统特点脑血管系统特点：脑部有十分有效的血液供应和代偿保障机制，当一侧颈内动脉或大脑中动脉完全闭塞时可以全无症状 由于先天变异或发育不良，侧枝循环因人而异脑的血液循环脑的血液循环l动脉系
43、统动脉系统 颈内动脉系统（前循环）椎-基底动脉系统（后循环）l静脉系统静脉系统 大脑浅静脉：大脑上、中、下静脉 大脑深静脉:大脑内静脉、基底静脉、大脑大静脉 静脉窦：海绵窦、上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、岩下窦、直窦、横窦和乙状窦脑底动脉环（脑底动脉环（williswillis环）环）l前交通动脉、大脑前动脉、颈内动脉、前交通动脉、大脑前动脉、颈内动脉、后交通动脉、大脑后动脉后交通动脉、大脑后动脉脑血液循环l颈内动脉颈内动脉l供应眼部和大脑半球的前供应眼部和大脑半球的前3/53/5血液血液l主要分支有：主要分支有：眼动脉：眼部脉络膜前动脉：苍白球、内囊后肢、大脑脚、海马、视束、外侧膝状体后交通动
44、脉：沟通前后循环大脑前动脉：半球内侧前3/4和额顶叶背侧上1/4，内囊前肢、尾状核、豆状核前部、下丘脑大脑中动脉：半球背外侧的前2/3（额顶颞岛），内囊膝部和后肢前2/3，壳核、苍白球及尾状核1眼动脉；2后交通动脉；3大脑后动脉；4大脑中动脉；5大脑前动脉椎基底动脉椎基底动脉脑的血流及其调节l脑平均重量脑平均重量1400g1400g，占体重，占体重2 23 3l正常正常脑脑血流量血流量800-1000ml/min800-1000ml/min，l占全身血流量占全身血流量15152020 l1/51/5流入后循环，流入后循环，4/54/5流入前循环流入前循环l脑组织中几乎无葡萄糖和氧的储备脑组织中
45、几乎无葡萄糖和氧的储备l当脑血供中断导致脑缺氧时，当脑血供中断导致脑缺氧时，2分钟内脑电活动停止5分钟后脑组织出现不可逆性损伤l足够脑血供对维持脑功能很重要足够脑血供对维持脑功能很重要l脑有效灌注脑有效灌注压压=平均动脉平均动脉压压 -颅内压颅内压l平均动脉压平均动脉压6060160mmHg160mmHg时，脑血流时，脑血流量可自动调量可自动调节节 脑血管病的病因脑血管病的病因l血管壁病变血管壁病变 高血压动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血管损害最常见 动脉炎 先天性血管病 血管损伤l心脏病和血流动力学改变心脏病和血流动力学改变l血液成分和血液流变学改变血液成分和血液流变学改变l其他病因其他病因
46、空气、脂肪、癌细胞、寄生虫等栓子诊断和治疗诊断和治疗l病史病史l查体查体l实验室检查实验室检查l脑血管病变的证据脑血管病变的证据 神经功能缺损符合血管分布：MRI、MRA、卒中危险因素lCT等区别缺血性和等区别缺血性和出血性出血性l卒中单元：卒中单元：一种多学科合作的组织化病房管理系统。核心工作人员包括临床医师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者 被循证医学证实是卒中治疗的最佳途径短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作Transient ischemic attack,TIA TIA概念及更新l由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能神经功能
47、缺损，缺损，l临床症状一般不超过临床症状一般不超过1 1小时，最长不超过小时，最长不超过2424小时，小时，l且无责任病灶的证据。且无责任病灶的证据。突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24小时，且排除非血管源性原因。由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1小时，且在影像学上无急性脑梗死的证据。未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍。由于脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的、未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍。2009AHA/ASA：2002年TIA工作组：1965年：TIA病因和发病机制l尚未明了尚未明了血流动力学改变低灌注血液成分改变：血液系统疾病
48、、高凝状态微栓子学说：来源于动脉粥样硬化斑块、附壁血栓或心脏的微栓子TIA临床表现l好发于好发于50-7050-70岁，男多于女，多伴有危险因素岁，男多于女，多伴有危险因素l发作性发作性：起病突然，迅速出现神经功能缺损：起病突然，迅速出现神经功能缺损l短暂性短暂性：多在：多在1 1小时内恢复，最长不超过小时内恢复，最长不超过2424小时小时l可逆性可逆性：症状可完全恢复，不遗留任何后遗症状：症状可完全恢复，不遗留任何后遗症状l反复性反复性：每次发作出现的症状基本相似：每次发作出现的症状基本相似TIA临床表现l颈内动脉系统颈内动脉系统：l病灶对侧肢体无力，病灶对侧肢体无力，麻木（偏身或单肢）麻木
49、（偏身或单肢）l眼动脉缺血眼动脉缺血:同侧单同侧单眼一过性黑朦或失明眼一过性黑朦或失明，对侧偏瘫及感觉障，对侧偏瘫及感觉障碍碍l优势半球受累可有失优势半球受累可有失语语l椎基底动脉系统椎基底动脉系统：l最常见症状是眩晕、恶心呕吐，一般最常见症状是眩晕、恶心呕吐，一般不伴不伴耳鸣（脑干前庭系统）耳鸣（脑干前庭系统）l交叉性瘫痪（交叉性瘫痪（WeberWeber、FovilleFoville综合征等）综合征等）l交叉性感觉障碍（交叉性感觉障碍（WallenbergWallenberg综合征）综合征）l共济失调及平衡障碍共济失调及平衡障碍 （小脑或小脑（小脑或小脑-脑干脑干联系纤维）联系纤维）l跌倒
50、发作：脑干网状结构缺血跌倒发作：脑干网状结构缺血l短暂短暂性全面性全面遗忘症（颞叶、海马等缺血）遗忘症（颞叶、海马等缺血）l视野缺损视野缺损(枕叶）枕叶）辅助检查辅助检查l头颅头颅CTl头颅头颅MRI、DWI、PWIlB超多普勒：动脉颅外段超多普勒：动脉颅外段lTCD：颅内大动脉狭窄、评估侧枝循环、微：颅内大动脉狭窄、评估侧枝循环、微栓子监测栓子监测l头颅头颅CTA、MRA、DSA诊断诊断l主要依靠病史：主要依靠病史：l中老年人中老年人l突发局灶性脑损害症状，符合前或后循环缺血表现突发局灶性脑损害症状，符合前或后循环缺血表现l持续数分钟或数小时，持续数分钟或数小时，2424小时内恢复完全小时内
