1、结缔组织病和风湿结缔组织病和风湿性疾病风湿病学总性疾病风湿病学总论论风湿病学历史风湿病学历史风湿病学概念风湿病学概念风湿病的分类风湿病的分类风湿病的辅助检查风湿病的辅助检查风湿病的治疗风湿病的治疗Jacob Jordaens1593-1678The Painters FamilyThe Virgin with CanonJan Van Eyck1358-1440 公元前世纪的公元前世纪的希波克拉底全集希波克拉底全集中中就就 出现出现“rheumarheuma”（风湿）一词。（风湿）一词。“rheumarheuma”源于古希腊语，意为流动。源于古希腊语，意为流动。后来，后来，“风湿病风湿病”主要
2、用来说明周身的主要用来说明周身的酸胀和疼痛。酸胀和疼痛。风湿病学历史风湿病学历史 17761776年年ScheeleScheele发现尿酸标志着现代风湿病学发现尿酸标志着现代风湿病学开始。开始。19421942年病理学家年病理学家KlemperKlemper提出了提出了“胶原病胶原病”的概念。的概念。19521952年年EhrichEhrich建议更名为建议更名为“结缔组织病结缔组织病”。当今临床学家多主张使用当今临床学家多主张使用“风湿病风湿病”风湿病学历史风湿病学历史类风湿因子（类风湿因子（1940年）年）狼疮细胞狼疮细胞（1948年）年）抗核抗体抗核抗体（1950年）年）HLA-B27（
3、1973年）年）一系列重大进展使风湿病学的研究进入到一系列重大进展使风湿病学的研究进入到免疫学和分子生物学的崭新阶段。免疫学和分子生物学的崭新阶段。风湿病学历史风湿病学历史风湿病学历史风湿病学历史风湿病学概念风湿病学概念风湿病的分类风湿病的分类风湿病的辅助检查风湿病的辅助检查风湿病的治疗风湿病的治疗 风湿风湿 (rheumatism)(rheumatism)指关节及其周围软组织出现的慢性疼痛。风湿性疾病风湿性疾病 (rheumatic diseases)(rheumatic diseases)指累及骨、关节及其周围软组织（包括肌腱、及骨、关节及其周围软组织（包括肌腱、韧带、肌肉、滑囊、筋膜等）
4、的韧带、肌肉、滑囊、筋膜等）的一组疾病。疾病。风湿病学概念风湿病学概念风湿病学历史风湿病学历史风湿病学概念风湿病学概念风湿病的分类风湿病的分类风湿病的辅助检查风湿病的辅助检查风湿病的治疗风湿病的治疗第一类第一类 弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 第二类第二类 血清阴性脊柱关节病血清阴性脊柱关节病第三类第三类 骨性关节炎骨性关节炎第四类第四类 感染性关节炎感染性关节炎 第五类第五类 代谢和内分泌代谢和内分泌第六类第六类 肿瘤性肿瘤性第七类第七类 神经血管病神经血管病第八类第八类 骨与软骨病变骨与软骨病变第九类第九类 非关节性风湿病非关节性风湿病第十类第十类 其他具关节症状的疾病其他具关节症状的疾
5、病 风湿病的分类风湿病的分类弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 1 1 类风湿关节炎类风湿关节炎(RA)(RA)2 2 幼年关节炎幼年关节炎(JA)(JA)3 3 红斑狼疮红斑狼疮(LE)(LE)4 4 硬皮病硬皮病(SSc)(SSc)5 5 弥漫性筋膜炎伴或不伴嗜酸粒细胞增多症弥漫性筋膜炎伴或不伴嗜酸粒细胞增多症 6 6 多发性肌炎多发性肌炎/皮肌炎皮肌炎(PM/DM)(PM/DM)7 7 系统性血管炎系统性血管炎 白塞病白塞病 结节性多动脉炎结节性多动脉炎 WegenerWegener肉芽肿肉芽肿 8 干燥综合征干燥综合征(SS)(SS)9 重叠综合征重叠综合征 10 其他其他 风湿性多肌痛
6、等风湿性多肌痛等 风湿病的分类风湿病的分类 类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）风湿病的分类风湿病的分类类风湿关节炎（RA）晨僵 多关节炎 手关节炎 对称性关节炎 类风湿结节 类风湿因子 放射学改变类风湿关节炎的关节表现类风湿关节炎的关节表现 晨僵 关节肿痛 关节畸形 关节尺侧偏斜 天鹅颈样畸形 纽扣花畸形梭形肿胀梭形肿胀关节畸形关节畸形关节脱位关节脱位Swan-neck deformities are seen in the second,third,and fourth digits of a patient with chronic rheumatoid art
7、hritis.A boutonniere deformity of the fifth digit is present.天鹅颈样改变天鹅颈样改变类风湿结节类风湿结节 类风湿关节炎指端坏死类风湿关节炎指端坏死眼炎眼炎 肺结节样病变肺结节样病变 肺间质纤维化肺间质纤维化类风湿关节炎关节类风湿关节炎关节X X线表现线表现 骨质疏松 关节间隙变窄 关节面呈虫蚀样破坏 关节半脱位及纤维性、骨性强直 关节骨质疏松，关节间隙狭窄，关节骨质侵袭破坏关节骨质疏松，关节间隙狭窄，关节骨质侵袭破坏 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(Systemic Lupus Erythematosus SLE)颊部红斑 盘状红斑
8、光过敏 口腔溃疡 关节炎 浆膜炎 肾病变 神经系统异常 血液学异常 免疫学异常 抗核抗体效价高SLE面部蝶形红斑面部蝶形红斑 光过敏光过敏狼疮脱发狼疮脱发 口腔溃疡口腔溃疡血管炎血管炎关节炎，类似类风湿关节炎，但无关节破坏关节炎，类似类风湿关节炎，但无关节破坏胸腔积液胸腔积液 狼疮肾炎肾小球改变狼疮肾炎肾小球改变抗ds-DNA、抗核抗体阳性系统性硬化系统性硬化（Systemic sclerosis,SSc）皮肤呈硬、厚、萎缩 肌肉关节病变 系统受损 雷诺现象 自身抗体：ANA.ANA.抗抗ScL-70.ACAScL-70.ACA系统性硬化系统性硬化雷诺现象雷诺现象 (Raynauds phen
9、omenon)苍白苍白 紫绀紫绀系统性硬化系统性硬化肺间质肺间质纤维化纤维化系统性硬化系统性硬化 多发性肌炎多发性肌炎/皮肌炎皮肌炎 (Polymyositis/Dermatomyositis,PM/DM)对称性、进行性近端肌无力 血清肌酶升高 肌电图肌源性损害 肌活检肌肉有坏死、再生、炎症等 皮肤改变：向阳性紫红斑、暴露部皮疹、Gottron 征（红紫色斑丘疹、脱屑）自身抗体ANA 抗JO-1多发性肌炎多发性肌炎/皮肌炎皮肌炎(PM/DM)向阳性紫红斑向阳性紫红斑暴露部位红色皮疹 多发性肌炎多发性肌炎/皮肌炎皮肌炎(PM/DM)Gottrons征征多发性肌炎多发性肌炎/皮肌炎皮肌炎(PM/D
10、M)约8%可伴发恶性肿瘤可早于、晚于、或同时发生高度警惕恶性肿瘤的发生多发性肌炎多发性肌炎/皮肌炎皮肌炎(PM/DM)干燥综合征干燥综合征(Sjgrens Syndrome,SS)口干、眼干 如猖獗龋齿、干燥性角膜炎 腮腺肿大 皮疹 关节炎 肝、肾、肺、神经系统等受损 自身抗体：ANA.RF.抗SS-A.抗SS-BRampant dental cariesRampant dental caries（猖獗齿）（猖獗齿）干燥综合征干燥性角膜炎干燥综合征 干燥综合征 干燥综合征 反复口腔溃疡 反复外阴溃疡 眼炎 皮肤病变 针刺反应阳性白塞病 白塞病 白塞病 白塞病 WegnerWegner肉芽肿肉芽
11、肿 鞍鼻 肺迁移性浸润影或空洞 肾损害WegnerWegner肉芽肿肉芽肿WegnerWegner肉芽肿肉芽肿网状青斑网状青斑血管炎溃疡血管炎溃疡第一类第一类 弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 第二类第二类 血清阴性脊柱关节病血清阴性脊柱关节病第三类第三类 骨性关节炎骨性关节炎第四类第四类 感染性关节炎感染性关节炎 第五类第五类 代谢和内分泌代谢和内分泌第六类第六类 肿瘤性肿瘤性第七类第七类 神经血管病神经血管病第八类第八类 骨与软骨病变骨与软骨病变第九类第九类 非关节性风湿病非关节性风湿病第十类第十类 其他具关节症状的疾病其他具关节症状的疾病 风湿病的分类风湿病的分类第二类第二类 血清阴性脊
12、柱关节病血清阴性脊柱关节病1 强直性脊柱炎强直性脊柱炎2 Reiter综合症综合症银屑病关节炎银屑病关节炎3 炎性肠病关节炎炎性肠病关节炎风湿病的分类风湿病的分类强直性脊柱炎强直性脊柱炎 (Ankylosing Spondylitis,AS)骶髂关节炎 肌腱附着点炎 眼炎 其他关节外表现 HLA-B27相关强直性脊柱炎强直性脊柱炎(AS)骶髂关节炎改变骶髂关节炎改变（AS)脊柱竹节样变脊柱竹节样变(AS)银屑病关节炎银屑病关节炎 非对称性远端指间关节炎 骶髂关节炎 银屑病皮肤改变 与HLA-B27相关 PsA关节肿胀关节肿胀PsA X线征象（笔帽样改变）线征象（笔帽样改变）银屑病皮肤改变银屑病
13、皮肤改变顶针样指甲改变顶针样指甲改变第三类第三类 骨性关节炎骨性关节炎第四类第四类 感染性关节炎感染性关节炎 风湿热风湿热第五类第五类 代谢代谢和内分泌和内分泌 痛风痛风风湿病的分类风湿病的分类痛风尿酸钠结晶第六类第六类 肿瘤性肿瘤性 继发于白血病、多发性骨髓瘤继发于白血病、多发性骨髓瘤第七类第七类 神经血管病神经血管病 腕管综合征、雷诺氏病腕管综合征、雷诺氏病第八类第八类 骨与软骨病变骨与软骨病变 骨质疏松、缺血性骨坏死骨质疏松、缺血性骨坏死第九类第九类 非关节性风湿病非关节性风湿病 纤维肌痛纤维肌痛第十类第十类 其他其他风湿病的分类风湿病的分类风湿病的病理特点 病名 靶器官病变炎症性 非炎
14、症性OASScASRApSSPM/DMSLEGOUT血管炎 附着点炎滑膜炎及血管炎腺体炎肌炎血管炎关节腔炎大小中动脉、静脉炎关节软骨变性皮下纤维增生关节 RA AS OA 痛风 SLE 起病 缓 缓 缓 急骤 不定首发 PIP、MCP 腕、膝、膝、腰 第一跖趾 手关节或 髋、踝 DIP 关节 其它部位痛性质 持续性，休息 休息后加重 活动后加重 痛剧烈、不定 后加重 夜间重肿性质 软组织为主 软组织为主 骨性肥大 红、肿、热 少见畸形 常见，明显 部分 小部分 少见 偶见 影响功能演变 对称性多关 不对称下肢关 负重关节 反复发作 节炎 节炎，少关节炎 症状明显脊柱炎和 偶有 必有，腰椎增生
15、无 无（或）骶髂 功能受限 唇样变关节炎 属自身免疫病，曾称胶原病。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。同一疾病在不同患者的临床谱和预后差异甚大。对糖皮质激素有一定的反应。其慢性病程和晚期累及多个器官损害造成医疗中许多难点，只有早期诊断，病进行合理治疗才能使患者得到良好的预后。弥漫性结缔组织病的特点弥漫性结缔组织病的特点风湿科风湿科骨科骨科皮肤科皮肤科眼科眼科耳耳鼻鼻喉喉科科口腔科口腔科呼吸内科呼吸内科循环内科循环内科消化内科消化内科泌尿内科泌尿内科神经内科神经内科血液科血液科妇妇产产科科风湿病学历史风湿病学历史风湿病学概念风湿病学概念风湿病的分类风
16、湿病的分类风湿病的辅助检查风湿病的辅助检查风湿病的治疗风湿病的治疗风湿病的风湿病的普通常规检查普通常规检查 血、尿、便常规 肝肾功能 心电图、腹部B超 X片、CT、MRI、血管造影 关节液的检查关节液的检查 主要鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因 WBC NE%非炎性关节液 2000 不高 炎性关节液 20，000 70%化脓性关节液 外观呈脓性，且白细胞数更高。风湿病的特殊辅助检查风湿病的特殊辅助检查 唾液流率 泪液分泌试验、泪膜破裂时间、角膜染色试验 腮腺造影 唇腺活检、肌肉活检、皮肤活检风湿病的特殊辅助检查风湿病的特殊辅助检查风湿性疾病常见自身抗体风湿性疾病常见自
17、身抗体 抗核抗体 类风湿关节炎早期血清学自身抗体 抗中性粒细胞胞浆抗体风湿病的特殊辅助检查风湿病的特殊辅助检查抗核抗体的分类抗核抗体的分类 抗可溶性核抗原抗可溶性核抗原(ENA)抗体抗体 （Sm、RNP、SSA、SSB、Scl70、Jo-1抗体、抗抗体、抗U1RNP等）等）1.抗抗DNA抗体抗体抗双链抗双链DNA(dsDNA)抗体抗体抗单链抗单链DNA(ssDNA)抗体抗体抗左旋抗左旋DNA(z-DNA)抗体抗体2.抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体总组蛋白抗体（总组蛋白抗体（AHA）H1、H2a、H2b、H3、H4 3.抗非组抗非组 蛋白抗体蛋白抗体抗着丝点抗体抗着丝点抗体(ACA)4.抗核仁抗体抗核
18、仁抗体风湿病的特殊辅助检查风湿病的特殊辅助检查ANA类风湿关节炎的主要自身抗体 RF RF 类风湿因子 APF APF 抗核周因子抗核周因子AKA AKA 抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体 AFA AFA（抗聚角蛋白微丝蛋白抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体）抗抗CCP CCP（环瓜氨酸肽）（环瓜氨酸肽）意义：用于类风湿关节炎的早期诊断风湿病的特殊辅助检查风湿病的特殊辅助检查类风湿因子类风湿因子（rheumatoid factor,RF）类风湿关节炎血清学自身抗体RF 是抗人是抗人IgG Fc段的抗体，它可与自身的段的抗体，它可与自身的IgG相结合，故又是一个自相结合，故又是一个自 身抗体。身抗体。RF和自身
19、和自身IgG形成的免疫复合物是造成关节局部尤其是形成的免疫复合物是造成关节局部尤其是 关节外表现因素。关节外表现因素。风湿病的特殊辅助检查风湿病的特殊辅助检查（40倍）核周椭圆形或圆形、界限清楚的均质荧光颗粒倍）核周椭圆形或圆形、界限清楚的均质荧光颗粒APF positiveAPF positive（40倍）倍）Wistar大白鼠食道上皮板层状荧光大白鼠食道上皮板层状荧光AKA positiveAKA positive风湿病学历史风湿病学历史风湿病学概念风湿病学概念风湿病的分类风湿病的分类风湿病的辅助检查风湿病的辅助检查风湿病的治疗风湿病的治疗风湿病治疗原则风湿病治疗原则1、病人教育、病人教育
20、2、早期治疗、早期治疗3、联合用药、联合用药4、方案个体化、方案个体化5、功能活动、功能活动风湿病治疗分类风湿病治疗分类 非甾体类抗炎药：非甾体类抗炎药：传统传统NSAIDs、倾向性、倾向性COX2抑制剂、抑制剂、选择性抑制剂选择性抑制剂 慢作用抗风湿药：慢作用抗风湿药：柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶、羟氯喹等、羟氯喹等 免疫抑制剂：免疫抑制剂：甲氨喋呤、环磷酰胺、爱诺华甲氨喋呤、环磷酰胺、爱诺华 糖皮质激素糖皮质激素 免疫及生物学治疗免疫及生物学治疗 1、靶分子治疗、靶分子治疗(HLA、TCR疫苗及基因治疗疫苗及基因治疗)2、免疫净化（免疫清除、免疫重建）、免疫净化（免疫清除、免疫重建）3、免疫调
21、节药、免疫调节药 抗痛风药抗痛风药 软骨保护剂软骨保护剂 中草药中草药非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）机制：机制：环氧化酶抑制剂环氧化酶抑制剂 具有退热具有退热、止痛、抗炎止痛、抗炎、消肿作用。消肿作用。不良反应：不良反应：胃肠反应（糜烂、溃疡、出血）胃肠反应（糜烂、溃疡、出血）外周血细胞减少、肾、肝损害、哮喘等外周血细胞减少、肾、肝损害、哮喘等选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂能减少胃肠道不良反应能减少胃肠道不良反应剂型、剂量个体化剂型、剂量个体化注意：注意：避免两种或两种以上避免两种或两种以上NSAIDsNSAIDs同时服用同时服用对症治疗：对症治疗：不能更
22、改病程和预防关节破坏不能更改病程和预防关节破坏糖皮质激素糖皮质激素 抗炎抗炎 迅速减轻关节肿痛，不能阻止病情进展。迅速减轻关节肿痛，不能阻止病情进展。适应症适应症.改善生活质量（小剂量泼尼松每日改善生活质量（小剂量泼尼松每日10-15mg10-15mg）.严重血管炎严重血管炎.高热、大量关节腔或心包积液等。高热、大量关节腔或心包积液等。（重症患者，剂量视病情而调整）（重症患者，剂量视病情而调整）桥梁桥梁 可作为可作为DMARDsDMARDs起效前的起效前的“桥梁桥梁”作用，或作用，或疗效不满意时的短期措施。疗效不满意时的短期措施。重视副作用重视副作用 须纠正单用激素的倾向，不能长期须纠正单用激素的倾向，不能长期大量应用。大量应用。较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用抗风湿药(DMARDS)目前控制RA的主要药物，有改善和延缓病情进展作用慢作用抗风湿药 慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药应用原则应用原则1.早期早期:早期应用早期应用DMARDS治疗治疗2.联合联合:适用于多数重症患者适用于多数重症患者
