1、弥散性血管内凝血(DIC)Disseminated Intravascular Coagulation病理生理教研室 孔小燕正常机体的凝血和抗凝功能机体的止、凝血功能（视频）机体的止、凝血功能（视频）n血管的止血功能血管的止血功能n血小板的止血作用血小板的止血作用n血液凝固反应血液凝固反应血液凝固n一系列凝血因子相继酶解激活的过程一系列凝血因子相继酶解激活的过程n凝血酶和纤维蛋白凝块的形成凝血酶和纤维蛋白凝块的形成n瀑布效应瀑布效应XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统T
2、FVIIa外源性凝血系统抗凝机制n细胞抗凝系统细胞抗凝系统单核巨噬细胞单核巨噬细胞肝细胞肝细胞n体液抗凝系统体液抗凝系统抗凝血酶抗凝血酶(AT)(AT)肝素肝素蛋白蛋白C C系统（系统（PCPC）纤溶系统XIIaXIIa、激肽释放酶、激肽释放酶tPAtPA、uPAuPA纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物（FDPFDP）纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶各种组织各种组织 ECEC肾脏肾脏内源性凝血系统内源性凝血系统血管内皮细胞的抗凝功能血管内皮细胞的抗凝功能n产生产生ATIIIATIII、TFPITFPI等抗凝物质等抗凝物质n细胞膜上表达细胞膜上表达TMTM，激活，激活PCP
3、C抗凝抗凝n分泌释放分泌释放t-PAt-PA和和PAI-1PAI-1n生成和释放生成和释放PGI2PGI2n凝血/抗凝功能异常n低/无纤维蛋白原血症、原发性和继发性纤维蛋白溶解n血小板减少性紫癜n血友病n凝血凝血-抗凝失衡抗凝失衡nDICDICDIC的概念是临床常见的是临床常见的病理过程病理过程。由于某些致病因子的作用，由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板凝血因子和血小板被激活被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的而微循环中形成广泛的微血栓微血栓。微血栓形成中。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功消耗了大量凝血因子和血
4、小板，继发性纤溶功能增强，导致患者出现明显的能增强，导致患者出现明显的出血出血、休克休克、器器官功能障碍官功能障碍和和溶血性贫血溶血性贫血等临床表现。等临床表现。第一节第一节 DIC的病因与分类的病因与分类一、发病原因一、发病原因感染性疾病n细菌感染、败血症n病毒性肝炎n流行性出血热n病理性心肌炎肿瘤性疾病n消化系统消化系统胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌n血液系统血液系统白血病n泌尿系统泌尿系统前列腺癌、肾癌、膀胱癌n女性生殖系统女性生殖系统绒毛膜上皮癌、卵巢癌、子宫颈癌、恶性葡萄胎妇产科疾病n流产n妊娠中毒症n子痫及先兆子痫n胎盘早期剥离n羊水栓塞n子宫破裂n宫内死胎n腹腔妊娠n
5、剖腹产手术创伤及手术n严重软组织创伤n挤压综合征n大面积烧伤n前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等药源性DICn多发生在用药224小时之间nDIC的病情迅猛呈急性型n出血症状明显n预后较好n机制涉及过敏反应、药物对机体的毒性损伤、抑制纤维蛋白溶解和血管活性剂使血管收缩导致的缺氧。其他疾病n内毒素休克、严重的出血或过敏性休克、大面积心梗、异型输血等。二、影响二、影响DIC发生和发展的因素发生和发展的因素n单核吞噬细胞功能受损单核吞噬细胞功能受损n严重肝功能疾病严重肝功能疾病 n血液高凝状态血液高凝状态n微循环障碍微循环障碍n机体纤溶系统功能降低机体纤溶系统功能降低单核吞噬细胞功能受
6、损单核吞噬细胞功能受损q清除促凝物质，如内毒素、含清除促凝物质，如内毒素、含TFTF的细胞碎的细胞碎片、片、Ag-AbAg-Ab复合物。复合物。q吞噬清除活化了的吞噬清除活化了的凝血因子、纤维蛋凝血因子、纤维蛋白、纤维蛋白单体、白、纤维蛋白单体、FDPFDP和红、白细胞和红、白细胞碎片等。碎片等。见于长期大量应用糖皮质激素、见于长期大量应用糖皮质激素、反复感染或严重肝病反复感染或严重肝病严重肝功能疾病严重肝功能疾病q引起肝病的病因：肝炎病毒、引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-AbAg-Ab复合复合物和某些药物等可引起凝血系统激活。物和某些药物等可引起凝血系统激活。q急性肝坏死时可释放大量急性肝坏
7、死时可释放大量TFTF和溶酶体酶和溶酶体酶q（抗）凝血因子很多（抗）凝血因子很多在肝脏产生和灭活，在肝脏产生和灭活，严重肝病患者，维持严重肝病患者，维持机体凝血、抗凝的平机体凝血、抗凝的平衡能力低。衡能力低。血液高凝状态血液高凝状态q原发性高凝状态原发性高凝状态见于遗传性见于遗传性ATAT、PCPC缺乏症等；缺乏症等；q继发性高凝状态继发性高凝状态见于恶性肿瘤、白血病等。见于恶性肿瘤、白血病等。q妊娠后期或老年妊娠后期或老年生理性高凝状态。生理性高凝状态。q酸中毒酸中毒可使可使ECEC受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是严重缺氧聚集性增
8、高，是严重缺氧(如循环功能障碍如循环功能障碍)时引起血时引起血液高凝状态的重要原因。液高凝状态的重要原因。微循环障碍微循环障碍1.休克等原因引起微循环障碍时，休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血液粘度增微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞；高，血流淤滞；2.儿茶酚胺代谢儿茶酚胺代谢产物有活化血小板、激活凝血过产物有活化血小板、激活凝血过程的作用；程的作用；3.休克导致组织细胞休克导致组织细胞缺氧坏死，引起缺氧坏死，引起TF大量释放，启大量释放，启动外源性凝血系统；动外源性凝血系统；4.休克导致休克导致血管通透性增加，血液浓缩；血管通透性增加，血液浓缩；5.休克引起代谢性酸中毒休
9、克引起代谢性酸中毒微循环障碍微循环障碍休克引起微循环障碍时，微休克引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血液粘度循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞。促凝物质、增高，血流淤滞。促凝物质、活化的凝血因子和纤维蛋白活化的凝血因子和纤维蛋白聚合物不能及时清除；微循聚合物不能及时清除；微循环灌流障碍的局部缺血缺氧环灌流障碍的局部缺血缺氧使血管内皮损伤；肝肾功能使血管内皮损伤；肝肾功能降低使机体难以清除促凝物降低使机体难以清除促凝物质和活性凝血因子。质和活性凝血因子。机体纤溶系统功能降低机体纤溶系统功能降低q高龄高龄吸烟吸烟妊娠后期妊娠后期糖尿病患者糖尿病患者q临床上不恰当临床上不恰当地使用纤溶功地使用
10、纤溶功能抑制药物能抑制药物第二节第二节 DIC的发病机制的发病机制发病机制凝血和抗凝平衡破坏凝血和抗凝平衡破坏!一、凝血系统强烈激活一、凝血系统强烈激活XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统组织损伤，激活外源性凝血系统组织损伤，激活外源性凝血系统Tissue F
11、actor组 织含 量（/mg）肝10肌肉20脑50肺50胎盘2，000蜕膜2，000不同的人体组织中组织因子的含量XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统内皮细胞损伤内皮细胞损伤n胶原暴露，激活内源性凝血系统；胶原暴露，激活内源性凝血系统；n释放组织因子，激活外源性凝血系统；释放组织因子，激活外源性凝血系统；n激活血小板激活血小板n损伤的损伤的EC抗凝功能障碍抗凝功能障碍 a 胶胶 原原固相激活固相激活（内源性凝血系统激活）（内源性凝血系统激活）
12、内皮细胞损伤为什么会导致内皮细胞损伤为什么会导致DICDIC？感染、内毒素血感染、内毒素血症、症、Ag-AbAg-Ab复合复合物、持续缺血缺物、持续缺血缺氧、酸中毒氧、酸中毒ECECTFTF血小板的粘附、血小板的粘附、聚集和释放反聚集和释放反应，使凝血反应，使凝血反应加剧。应加剧。单核巨噬细胞、单核巨噬细胞、PMNPMN和和(或或)T)T淋淋巴细胞巴细胞TNFTNF、IL-1IL-1、IFNIFN、PAFPAF、补、补体成分体成分C3aC3a、C5aC5a胶原胶原暴露暴露蛋白蛋白C C与血栓调节蛋白的作用与血栓调节蛋白的作用凝血酶原凝血酶原凝血活性降低凝血活性降低蛋白蛋白C C活化蛋白活化蛋白
13、C C刺激纤溶刺激纤溶酶原激活酶原激活物的释放物的释放内皮细胞表面内皮细胞表面血栓调节蛋白血栓调节蛋白凝血酶凝血酶阻碍凝血因子阻碍凝血因子与血小板磷脂与血小板磷脂的结合的结合灭活某些凝血灭活某些凝血因子因子PF3PF3PF4PF4ADPADP5-HT5-HTTXA2TXA2血小板血小板血小板聚集聚集内皮细胞内皮细胞纤维蛋白原纤维蛋白原Or vWF粘粘附附层粘连蛋白层粘连蛋白纤维粘连蛋白纤维粘连蛋白胶原胶原内皮下组织内皮下组织vWFGP IIb/IIIa(IIb)GP Ia/IIa(11)GP 1B/IXGP IIb/IIIa(IIb)GPN or VIGP Ic/IIa(11)GP Ic/II
14、a(11)血小板粘附、聚集的分子机制血小板粘附在内皮下胶原。血小板粘附在内皮下胶原。血小板不可逆聚集并释放血小板不可逆聚集并释放在在ADP作用下，血小板变形作用下，血小板变形微血栓内的血小板微血栓内的血小板XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统血细胞大量破坏，血小板激活血细胞大量破坏，血小板激活释放释放ADP、TXA2等促凝物质等促凝物质形成血小板团块形成血小板团块粘附、聚集和释放粘附、聚集和释放释放释放ADP细胞膜磷脂细胞膜磷脂诱导表达组织因子
15、诱导表达组织因子XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统促凝物质入血促凝物质入血ThrombinProthrombin羊水羊水脂肪栓子脂肪栓子蛇毒蛇毒胰蛋白酶胰蛋白酶二、抗凝系统受到抑制二、抗凝系统受到抑制（一）抗凝血酶减少（一）抗凝血酶减少抗凝血酶抗凝血酶（AT）：肝细胞合成）：肝细胞合成作用：灭活作用：灭活F、（二）蛋白（二）蛋白C C系统受到抑制系统受到抑制蛋白蛋白C C（PC)PC)系统系统包括包括PCPC、PSPS、血栓调理蛋白（、血栓调
16、理蛋白（TMTM）和蛋白）和蛋白C C抑制物抑制物PCPC由肝脏合成，以酶原形式存在由肝脏合成，以酶原形式存在 APCAPC的作用：的作用：（1 1）水解）水解aa、aa （2 2）限制）限制aa与血小板的结合与血小板的结合 抗凝抗凝 （3 3）刺激纤溶酶原激活物的释放）刺激纤溶酶原激活物的释放 促纤溶促纤溶 （4 4）灭活纤溶酶原激活物的抑制物）灭活纤溶酶原激活物的抑制物蛋白蛋白S S：存在于血管内皮或血小板膜上存在于血管内皮或血小板膜上 作为作为APCAPC的受体或协同的受体或协同APCAPC的作用。的作用。血栓调节蛋白（血栓调节蛋白（TMTM）：）：降低其凝血活性降低其凝血活性TMTM与
17、与aa结合结合 增强其激活增强其激活PCPC的作用的作用血管舒缩性和血液流动性的改变血管舒缩性和血液流动性的改变n扩血管物质扩血管物质NO、PGI2减少减少n缩血管物质缩血管物质ET、TXA2增多增多n血管通透性增大，局部血液粘度增加血管通透性增大，局部血液粘度增加三、继发性纤溶激活n凝血过程中形成的凝血酶、激肽释放酶、凝血过程中形成的凝血酶、激肽释放酶、a、a可以激活纤溶酶原可以激活纤溶酶原n凝血过程中产生的纤维蛋白、缓激肽可凝血过程中产生的纤维蛋白、缓激肽可刺激血管内皮细胞释放刺激血管内皮细胞释放t-PAn组织损伤释放纤溶酶原组织损伤释放纤溶酶原 纤溶系统纤溶系统 纤溶酶原纤溶酶原(PLg
18、)(PLg)纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PAs)(PAs)包括包括 纤溶酶原激活物抑制物纤溶酶原激活物抑制物(PAIs)(PAIs)2 2抗纤溶酶抗纤溶酶(2 2AP)AP)纤溶酶纤溶酶(PLn)(PLn)内源性激活途径内源性激活途径纤溶系统激活纤溶系统激活 外源性激活途径外源性激活途径 内源性激活途径：内源性激活途径：纤溶酶原纤溶酶原 FaFa、FaFa、FaFa、激肽释放酶、激肽释放酶 纤溶酶纤溶酶 外源性激活途径外源性激活途径(主要）：主要）：纤溶酶原纤溶酶原 组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物(t-PA)(t-PA)尿激酶（尿激酶（u-PA)u-PA)纤溶酶纤溶酶 纤溶酶的作用
19、纤溶酶的作用：抗凝：抗凝 1.1.水解凝血的终产物纤维蛋白水解凝血的终产物纤维蛋白 2.2.水解凝血酶水解凝血酶FF、FF、FF 纤溶系统的负向调节物纤溶系统的负向调节物 ：纤溶酶原激活物抑制物（纤溶酶原激活物抑制物（PAIsPAIs）可抑制）可抑制PAsPAs 2 2抗纤溶酶抗纤溶酶(2 2AP)AP)可抑制纤溶酶可抑制纤溶酶四、细胞因子释放四、细胞因子释放IL-1IL-1（TFTF表达增效剂）表达增效剂）IL-6IL-6（介导凝血过程的活化）（介导凝血过程的活化）TNFTNF（过度生成（过度生成TNFTNF触发全身炎症反应，导触发全身炎症反应，导 致感染性休克和致感染性休克和DICDIC）
20、IL-10IL-10（具有抗炎作用，对凝血系统具有调（具有抗炎作用，对凝血系统具有调节作用）节作用）第三节第三节 DIC的主要临床表现的主要临床表现n出血n休克n器官功能障碍n贫血出血n广泛、多个部位广泛、多个部位出血，不能用原出血，不能用原发疾病解释；发疾病解释；n常伴有常伴有DICDIC的其它的其它临床表现，如休临床表现，如休克等；克等；n常规的止血药无常规的止血药无效。效。DICDIC出血的发生机制出血的发生机制致病因素致病因素微血栓形成微血栓形成血小板、凝血小板、凝血因子消耗血因子消耗激活凝血激活凝血出出血血纤溶激活纤溶激活纤溶酶纤溶酶 水解凝血因子水解凝血因子FDPFDP 休克n回心
21、血量减少n心输出量降低n外周血管阻力降低DIC微循环灌流不足微循环灌流不足休休 克克出血出血血量减少血量减少凝血酶增多凝血酶增多继发性纤溶继发性纤溶FXII激活激活微血栓形成微血栓形成静脉回流减少静脉回流减少心输出量减少心输出量减少纤维蛋白纤维蛋白A肽肽B肽生成肽生成小血管收缩小血管收缩血流减少血流减少纤溶酶增多纤溶酶增多激活补体系统激活补体系统生成过敏毒素生成过敏毒素小血管扩张及通透性增加小血管扩张及通透性增加瘀血瘀血激肽释放酶增多激肽释放酶增多激肽增多激肽增多血浆渗出血浆渗出器官功能障碍n DICDIC时，器官功能障碍主要由于时，器官功能障碍主要由于微血栓微血栓形成！形成！n累及脏器不同，
22、可有不同的临床累及脏器不同，可有不同的临床表现表现DIC微血栓形成的机制微血栓形成的机制n血小板活化，聚集形成血小板血栓血小板活化，聚集形成血小板血栓n纤维蛋白多聚体形成纤维蛋白血栓纤维蛋白多聚体形成纤维蛋白血栓n内毒素、缺氧、酸中毒导致血管内皮细内毒素、缺氧、酸中毒导致血管内皮细胞脱落，堵塞血管胞脱落，堵塞血管n可溶性纤维蛋白单体复合物在血小板第可溶性纤维蛋白单体复合物在血小板第4 4因子及粒细胞释放的某些蛋白作用下沉因子及粒细胞释放的某些蛋白作用下沉淀，加重微循环障碍。淀，加重微循环障碍。心肌心肌肝肝肺肺肾脏肾脏脑脑微血管病性溶血性贫血nmicroangiopathic hemolytic
23、 anemiamicroangiopathic hemolytic anemian这种贫血除具备这种贫血除具备溶血性贫血溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片的一般特征外，外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞（schistocyteschistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。血管
24、病性溶血性贫血。发生机制RBCRBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 20002000，右，右 52005200）DIC血象血象（裂体细胞）（裂体细胞）第四节 DIC的分期与分型一、DIC的分期 初发性高凝期初发性高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤溶期继发性纤溶期凝血、凝血、纤溶纤溶系统系统激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成凝血系统激活的同凝血系统激活的同时纤溶系统也被激时纤溶系统也被激活；凝血因子和血活；凝血因子和血小板消耗；小板消耗；纤溶系统继发性激纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生活，纤溶酶大量生成；成；FDPFDP产生；产生；实验实验室
25、检室检查查血液凝血液凝固性固性升高升高降低降低降低降低凝血时间凝血时间 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板，FgFg 凝血时间延长凝血时间延长3P3P试验阳性试验阳性血小板血小板 ，Fg Fg ,FDPFDP，3P3P试验阳试验阳性性凝血酶时间延长凝血酶时间延长二、二、DIC的分型的分型（一）根据病情和发病的快慢分（一）根据病情和发病的快慢分 1.急性型急性型2.亚急性型亚急性型3.慢性型慢性型（二）根据体内凝血有关成分的消耗与补偿情况分（二）根据体内凝血有关成分的消耗与补偿情况分1.代偿性代偿性DIC2.失代偿性失代偿性DIC3.过代偿性过代偿性DIC 第五节第五节 DIC的实验室检测的
26、实验室检测n一、消耗性凝血障碍：一、消耗性凝血障碍：血小板计数、血小板质量的检查、凝血血小板计数、血小板质量的检查、凝血酶原时间（酶原时间（PTPT）、凝血酶时间（）、凝血酶时间（TTTT）、）、凝血时间、纤维蛋白原含量、血浆凝血凝血时间、纤维蛋白原含量、血浆凝血因子、白陶土部分凝血活酶生成时间因子、白陶土部分凝血活酶生成时间（KPTTKPTT）第四节第四节 DIC的实验室检测的实验室检测n二、纤维蛋白溶解系统的实验室检查二、纤维蛋白溶解系统的实验室检查（一）凝血酶时间一）凝血酶时间（二）血浆纤溶酶原测定（二）血浆纤溶酶原测定（三）纤维蛋白降解产物的测定（三）纤维蛋白降解产物的测定 1.1.血浆鱼精蛋白副凝实验血浆鱼精蛋白副凝实验 2.D-2.D-二聚体检查二聚体检查 3.3.纤维蛋白原定量测定纤维蛋白原定量测定 4.4.优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间第四节第四节 DIC的实验室检测的实验室检测n三、其他检查三、其他检查 （一）外周血涂片的红细胞碎片检查 （二）手指甲床微循环的活体观察第六节第六节 DICDIC的诊断和防治原则的诊断和防治原则治疗原则治疗原则1、消除病因，治疗原发病、消除病因，治疗原发病2、改善微循环、改善微循环3、合理应用纤维蛋白溶解抑制剂、合理应用纤维蛋白溶解抑制剂4、重建凝血和纤溶、重建凝血和纤溶 间的动态平衡间的动态平衡
