1、病毒性肝炎病毒性肝炎 福建医科大学附属传染病医院福建医科大学附属传染病医院 孟超肝胆医院孟超肝胆医院 杨世达杨世达 病毒性肝炎病毒性肝炎- -概述概述 分类：甲、乙、丙、丁、戊型分类：甲、乙、丙、丁、戊型 临床特点：疲乏、食欲减退、肝大、临床特点：疲乏、食欲减退、肝大、 肝功能异常。肝功能异常。 部分病例出现黄疸，无症状感部分病例出现黄疸，无症状感 染常见。染常见。 以以肝脏炎症和坏死病变为主的一组全身性感染病肝脏炎症和坏死病变为主的一组全身性感染病 2 病病 原原 学学 3 甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（HAVHAV） 微小微小RNARNA病毒科中嗜肝病毒科中嗜肝RNARNA病毒属病毒属 1
2、1、结构：直径、结构：直径2727- -32nm32nm，无包膜，单股线状，无包膜，单股线状RNARNA， 共共7 7个基因型个基因型, ,我国已分离我国已分离HAVHAV均为均为型。型。 2 2、血清型：只有、血清型：只有1 1个，个，1 1个抗原抗体系统。个抗原抗体系统。 感染后早期产生感染后早期产生IgMIgM型抗体型抗体( (近期感染标志近期感染标志) )， 持续持续8 8- -1212周，周，IgGIgG型抗体长期存在型抗体长期存在( (既往感染既往感染 的标志的标志) )。 3 3、抵抗力：较强，耐酸碱、抵抗力：较强，耐酸碱, ,对紫外线、甲醛、对紫外线、甲醛、 氯敏感。加热氯敏感
3、。加热6060 。 。C 30 30分钟或分钟或100100 。 。C 分钟分钟 完全灭活完全灭活 4 4、易感动物：黑猩猩、狨猴、狒狒等、易感动物：黑猩猩、狨猴、狒狒等 4 HBV属属 嗜肝嗜肝DNADNA病毒科正嗜肝病毒科正嗜肝DNADNA病毒属病毒属 其他成员其他成员 土拨鼠肝炎病毒（土拨鼠肝炎病毒（WHV） 地松鼠肝炎病毒地松鼠肝炎病毒(GSHV) 乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBVHBV） 5 1. HBV1. HBV颗粒形式颗粒形式 大球形颗粒大球形颗粒 （Dane颗粒）颗粒） 小球形颗粒小球形颗粒 柱状颗粒柱状颗粒 6 Dane颗粒分为颗粒分为 包膜与核心两部分包膜与核心两部分
4、包膜：含包膜：含HBsAg、糖蛋白、糖蛋白 与细胞脂质与细胞脂质 核心：内含核心：内含HBcAg、 部分环状双链部分环状双链DNA、 HBVDNA多聚酶多聚酶。 是病毒复制的主体。是病毒复制的主体。 7 . .HBVHBV基因组结构及功能基因组结构及功能 3.2Kb 不完全环状不完全环状 双链双链HBVDNA，长，长 链（链（ L）为负链，短）为负链，短 链（链（S）为正链）为正链 负链（负链（ L）含有）含有4个个 开放读码框架（开放读码框架（ORF） 即即S S、C C、P P、X X基因基因 区区 8 pre-s1 pre-s2 S P P C C pre-c X HBV DNA 3.2
5、 kb pre-S1 pre-S1蛋白蛋白 pre-S2 pre-S2蛋白蛋白 S HBsAg pre-C + C HBeAg C HBcAg P HBVDNAP X HBxAg 编码编码 HBsAg pre-S2 pre-S1 HBsAg 的亚型的亚型 长江以北长江以北 长江以南长江以南 新疆、西藏、内蒙等新疆、西藏、内蒙等 adr adw ayr ayw 9 图图 HBV在肝细胞中的复制周期在肝细胞中的复制周期 SHBsAg: HBsAg; MHBsAg: HBsAg+前前S2; LHBsAg: HBsAg+前前S2+前前S1 .HBV DNA.HBV DNA复制过程和存在形式复制过程和存
6、在形式 HBV在肝细胞中复制周期在肝细胞中复制周期 HBVHBV进入肝细胞核并整合到人体进入肝细胞核并整合到人体 DNADNA中，以中，以cccDNAcccDNA为模板不断进为模板不断进 行复制行复制2 2 cccDNAcccDNA半衰期长半衰期长(35(35- -7070天天) )3 3， 很难从体内彻底清除，是很难从体内彻底清除，是HBVHBV持持 续感染的关键因素续感染的关键因素 4.HBV4.HBV多嗜性及肝外器官细胞内复制多嗜性及肝外器官细胞内复制 肝外器官或细胞包括外周血单个核细胞、肾、肝外器官或细胞包括外周血单个核细胞、肾、 胰、骨髓、脑、淋巴结、睾丸、卵巢、肾上腺胰、骨髓、脑、
7、淋巴结、睾丸、卵巢、肾上腺 及皮肤。及皮肤。 11 5.5.准种准种 准种准种: :指存在于同一宿主、相互关联而各不相同指存在于同一宿主、相互关联而各不相同 的病毒株的病毒株. . HBVHBV基因的突变可产生遗传学上高度相关，基基因的突变可产生遗传学上高度相关，基 因序列有微小差别（因序列有微小差别（野生野生 HBeAg血清学血清学转换转换 突突变变 HBsAg 消失消失 HBeAg再再现现 HBeAg阴性慢乙肝阴性慢乙肝 再激活再激活 非活动性携带非活动性携带(免疫控制免疫控制) ALT 组织组织学学 HBcAg在肝在肝 细细胞中表达胞中表达 最最轻轻微微 胞核胞核 活活动动性肝炎性肝炎
8、细细胞核胞核/胞胞浆浆 缓缓解解 无无 活活动动性肝炎性肝炎 胞核胞核/胞胞浆浆 35 60 35 20 年年龄龄 （ （岁岁） ） Liaw ; 黄疸进行性加深，每天黄疸进行性加深，每天TBTB上升上升 17.117.1 mol/L; mol/L; 或大于正常或大于正常1010倍。倍。 有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长, , PTA60%， GGTGGT，AKPAKP、TBATBA、CHOCHO等升高等升高 排除其他肝内、外梗阻性黄疸排除其他肝内、外梗阻性黄疸 65 （三）丙型肝炎（三）丙型肝炎 1 1急性肝炎急性肝炎 急性丙型肝炎约占急性丙型肝炎约占
9、HCVHCV感染的感染的20%20%。 40%40%- -75%75%的急性的急性HCVHCV感染患者无症状。感染患者无症状。 临床发病者除急性肝炎相关的临床症状外，肝临床发病者除急性肝炎相关的临床症状外，肝 功能异常主要是血清功能异常主要是血清ALTALT升高，但峰值较乙型升高，但峰值较乙型 肝炎低。肝炎低。ALTALT升高曲线分三种类型：单相型、升高曲线分三种类型：单相型、 双相型和平台型。双相型和平台型。 66 慢慢性肝炎性肝炎 根据临床演变和根据临床演变和ALTALT变化的不同形式，变化的不同形式，CHCCHC可可 分为以下三种类型：分为以下三种类型： 反复发作型：为典型的慢性反复发作
10、型：为典型的慢性HCVHCV感染；感染；ALTALT在正常值的在正常值的 上界周围反复明显波动，肝活检显示不同程度的肝组织上界周围反复明显波动，肝活检显示不同程度的肝组织 慢性炎症反应慢性炎症反应 持续异常型：持续异常型：ALTALT轻度持续性升高；肝活检也呈不同程轻度持续性升高；肝活检也呈不同程 序的慢性炎症；序的慢性炎症； 反复发作型和持续异常型，两者的急性期和慢性期之间反复发作型和持续异常型，两者的急性期和慢性期之间 几乎没有明确的界限几乎没有明确的界限 无症状携带型：无症状携带型：ALTALT正常；肝活检肝组织可能正常或显正常；肝活检肝组织可能正常或显 示不同程度的慢性肝炎改变；示不同
11、程度的慢性肝炎改变；ALTALT正常不能排除慢性肝正常不能排除慢性肝 炎的可能炎的可能 67 HCVHCV感染可伴有多种肝外表现或与某些疾病相感染可伴有多种肝外表现或与某些疾病相 关，如桥本甲状腺炎、类风湿性关节炎、干燥关，如桥本甲状腺炎、类风湿性关节炎、干燥 综合征、冷球蛋白血症、膜增殖性肾炎、卟啉综合征、冷球蛋白血症、膜增殖性肾炎、卟啉 性皮肤结节病、性皮肤结节病、B B细胞非霍奇金淋巴瘤及心肌病细胞非霍奇金淋巴瘤及心肌病 等。等。 68 （四四）戊型肝炎）戊型肝炎 临床表现与甲型肝炎相似临床表现与甲型肝炎相似 但其黄疸前期较长，症状较重。但其黄疸前期较长，症状较重。 戊型肝炎胆汁淤积症状
12、（如灰浅色大便、全身瘙戊型肝炎胆汁淤积症状（如灰浅色大便、全身瘙 痒等）较甲型肝炎为重。痒等）较甲型肝炎为重。 孕妇患戊型肝炎时病情严重，容易发生肝衰竭。孕妇患戊型肝炎时病情严重，容易发生肝衰竭。 HBV/HBsAgHBV/HBsAg携带者重叠感染携带者重叠感染HEVHEV后病情较重。后病情较重。 69 实验室检查实验室检查 70 病原学检查病原学检查 1 1、甲型肝炎、甲型肝炎 抗抗HAVIgM HAVIgM 早期诊断甲型肝炎的血清学标志早期诊断甲型肝炎的血清学标志 抗抗HAVIgGHAVIgG持续多年或终身，属于保护性抗体，持续多年或终身，属于保护性抗体， 具有免疫力的标志。具有免疫力的标
13、志。 71 2 2、乙型肝炎、乙型肝炎 HBsAgHBsAg与抗与抗HBsHBs HBeAgHBeAg与抗与抗HBeHBe HBcAgHBcAg与抗与抗HBcHBc HBVDNAHBVDNA 保护性抗体保护性抗体 72 血清中难以检出 HBsAgHBsAg与抗与抗HBsHBs HBsAg 存在于三型颗粒中存在于三型颗粒中 分亚型（分亚型（adw adr ayw ayr adw adr ayw ayr ） 是是HBVHBV感染的主要标志感染的主要标志 具有免疫原性，无传染性。具有免疫原性，无传染性。 出现时间：出现时间：ALT升高前升高前16周周 持续时间：持续时间： 急性自限性肝炎：急性自限性
14、肝炎：6个月内可消失个月内可消失 慢性肝炎或慢性慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性携带者：可持续阳性 73 出现时间：急性感染后期或出现时间：急性感染后期或HBsAg HBsAg 消失后消失后 抗抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）为保护性抗体（中和抗体） 其出现标志着其出现标志着HBV感染进入恢复期感染进入恢复期 抗抗-HBs 对相同对相同 HBsAg亚型的亚型的HBV再感染有免再感染有免 疫力，但对不同亚型的疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全保护力不完全 抗抗- -HBsHBs 74 HBsAgHBsAg和抗和抗- -HBsHBs也可同时阳性，发生率在也可同时阳性，发生率在5%5
15、% 以下，常见于以下情况：以下，常见于以下情况： 血清中同时存在的抗血清中同时存在的抗- -HBsHBs是针对另一血清亚型是针对另一血清亚型 HBsAgHBsAg的抗体，与同时存在的的抗体，与同时存在的HBsAgHBsAg不能匹配；不能匹配； HBV SHBV S基因的“基因的“a a”表位发生变异；”表位发生变异； 将发生将发生HBsAgHBsAg的血清学转换。的血清学转换。 75 HBcAgHBcAg与抗与抗HBcHBc HBcAg 仅存在于仅存在于DaneDane颗粒核心颗粒核心 不易在血液中检出不易在血液中检出 是蛋白质，免疫原性强，刺激机体产生抗是蛋白质，免疫原性强，刺激机体产生抗H
16、BcHBc 非中和抗体，无保护力非中和抗体，无保护力 表明病毒在复制，血清具有传染性表明病毒在复制，血清具有传染性 76 抗抗- -HBcHBc 抗抗HBc-IgM：是：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志近期感染或慢性感染者病毒活动的标志 抗抗HBc-IgG：凡“有过”：凡“有过” HBV感染者均可阳性感染者均可阳性 HBcAg的免疫原性最强的免疫原性最强 抗抗HBcHBc出现时间：出现时间：HBsAgHBsAg出现后出现后3 35 5周周 抗抗HBcIgM HBcIgM 感染后早期出现的抗体感染后早期出现的抗体 抗抗HBcIgGHBcIgG出现较晚，可保持多年甚至终身。出现较晚，可保
17、持多年甚至终身。 77 HBeAgHBeAg与抗与抗HBeHBe HBeAgHBeAg 出现时间：略晚于出现时间：略晚于HBsAgHBsAg 慢性慢性HBVHBV感染时感染时HBeAgHBeAg是重要的是重要的免疫免疫 耐受因子耐受因子 血清转换：常有病变活动的激化血清转换：常有病变活动的激化 为病毒复制及强传染性的指标为病毒复制及强传染性的指标 78 抗抗-HBe 出现时间：随着出现时间：随着HBeAg的消失而出现的消失而出现 抗抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低的出现标志着病毒复制减少、传染性降低 抗抗-HBe阳性者中，阳性者中，16.3%30%左右左右HBV DNA 仍阳性仍
18、阳性 可能与前可能与前C基因变异有关基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬化易加重病情、易演变为肝硬化 79 血清血清HBV DNA的检测的检测 是病毒复制和有传染性的最直接的证据是病毒复制和有传染性的最直接的证据 检测方法：斑点杂交法、检测方法：斑点杂交法、PCR法法 定量检测对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病定量检测对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病 毒药物疗效等有重要意义。毒药物疗效等有重要意义。 80 HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBV DNA 临床意义临床意义 + - + - - + 急性急性HBV感染早期，感染早期，HBV复制活跃复制活
19、跃 + - + - + + 急、慢性急、慢性HBV感染，感染，HBV复制活跃复制活跃 + - - - + + 急、慢性急、慢性HBV感染，感染，HBeAg/抗抗-HBe 空白期空白期 + - - + + + HBeAg阴性阴性CHB + - - + + - 急、慢性急、慢性HBV感染，感染，HBV复制极低复制极低 或停止或停止 - - - - + - HBV既往感染，未产生抗既往感染，未产生抗-HBs，或，或 HBV复制极低复制极低 - - - + + - 抗抗-HBs出现前阶段，出现前阶段，HBV复制低复制低 - + - + + - HBV感染恢复阶段，已获免疫力感染恢复阶段，已获免疫力 -
20、 + - - + - HBV感染恢复阶段，已获免疫力感染恢复阶段，已获免疫力 + + + - + + 不同亚型不同亚型HBV感染感染 + - - - - - HBV DNA整合整合 - + - - - - 病后或接种疫苗后获得免疫力病后或接种疫苗后获得免疫力 乙型肝炎血清病毒标志及其临床意义乙型肝炎血清病毒标志及其临床意义 81 3 3、丙型肝炎、丙型肝炎 抗抗HCVHCV HCVRNAHCVRNA 4 4、丁型肝炎、丁型肝炎 HDAgHDAg、抗、抗HDIgMHDIgM及抗及抗HDIgG HDVRNAHDIgG HDVRNA 5 5、戊型肝炎、戊型肝炎 抗抗HEVIgMHEVIgM和抗和抗H
21、EVIgGHEVIgG HEVRNAHEVRNA HCVHCV感染的标志感染的标志 82 并并 发发 症症 83 并发症并发症 肝内并发症：肝硬化，肝细胞癌，脂肪肝肝内并发症：肝硬化，肝细胞癌，脂肪肝 肝外并发症：胆道炎症，胰腺炎，糖尿病，甲状肝外并发症：胆道炎症，胰腺炎，糖尿病，甲状 腺机能亢进，再生障碍性贫血，溶血性贫血，心腺机能亢进，再生障碍性贫血，溶血性贫血，心 肌炎，肾小球肾炎，肾小管性酸中毒等。肌炎，肾小球肾炎，肾小管性酸中毒等。 84 重型肝炎并发症重型肝炎并发症 肝性脑病：肝性脑病：不同程度的精神神经症状及体征。不同程度的精神神经症状及体征。 、诱因：消化道出血、高蛋白饮食、感
22、染、大、诱因：消化道出血、高蛋白饮食、感染、大 量排钾利尿、大量放腹水、使用镇静剂等。量排钾利尿、大量放腹水、使用镇静剂等。 、发生原因、发生原因 氨及其他毒性物质的潴积氨及其他毒性物质的潴积 氨基酸代谢紊乱致支链氨基酸氨基酸代谢紊乱致支链氨基酸/ /芳香氨基酸比例芳香氨基酸比例 失调失调 假性神经递质及受体增多假性神经递质及受体增多 85 上消化道出血：上消化道出血： 病因：病因： 肝脏合成凝血因子减少，血小板减少肝脏合成凝血因子减少，血小板减少 胃黏膜广泛的糜烂和溃疡胃黏膜广泛的糜烂和溃疡 门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂 上消化道出血可诱发肝性脑病、腹
23、水、感染、肝上消化道出血可诱发肝性脑病、腹水、感染、肝 肾综合征。肾综合征。 86 肝肾综合征：肝肾综合征： 少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调等。少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调等。 感染感染 菌血症、肺炎、腹膜炎等。菌血症、肺炎、腹膜炎等。 感染症状常不典型，血白细胞轻度增高。感染症状常不典型，血白细胞轻度增高。 自发性腹膜炎多见，仅半数患者有腹部压痛、自发性腹膜炎多见，仅半数患者有腹部压痛、 反跳痛，腹水培养细菌阳性率较低。反跳痛，腹水培养细菌阳性率较低。 87 诊诊 断断 88 流行病学资料流行病学资料 甲型肝炎：居住地、不洁饮食史、冬春季多发、甲型肝炎：居住地、不洁饮食史、冬春
24、季多发、 儿童多见。儿童多见。 乙型肝炎：输血、不洁注射史，乙型肝炎：输血、不洁注射史，HBVHBV感染者接触感染者接触 史，家族史史，家族史 丙型肝炎：输血及血制品史、静脉吸毒、血液透丙型肝炎：输血及血制品史、静脉吸毒、血液透 析、多个性伴侣、家族史析、多个性伴侣、家族史 89 临床诊断临床诊断 急性肝炎急性肝炎 慢性肝炎慢性肝炎 重型肝炎（重型肝炎（肝衰竭）肝衰竭） 淤胆型肝炎淤胆型肝炎 病原学诊断病原学诊断 90 鉴别诊断鉴别诊断 91 鉴别诊断鉴别诊断 其他原因引起的黄疸：溶血性、梗阻性其他原因引起的黄疸：溶血性、梗阻性 其他原因引起的肝炎其他原因引起的肝炎 1.1. 其他病毒所致的肝
25、炎：传染性单核细胞增多症其他病毒所致的肝炎：传染性单核细胞增多症 2.2. 感染中毒性肝炎：钩体病等感染中毒性肝炎：钩体病等 3.3. 药物性肝损害药物性肝损害 4.4. 洒精性肝病洒精性肝病 5.5. 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 6.6. 脂肪肝及妊娠急性脂肪肝脂肪肝及妊娠急性脂肪肝 7.7. 肝豆状核变性肝豆状核变性 8.8. 急性结石性胆管炎急性结石性胆管炎 9.9. 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 10.10.其他其他 92 治治 疗疗 93 治疗原则治疗原则 休息、营养为主，辅以适当药物，休息、营养为主，辅以适当药物， 避免饮酒、过劳和应用损肝药物。避免饮酒、过劳和应用损肝药
26、物。 94 急性肝炎急性肝炎 1 1、急性期隔离、急性期隔离 2 2、早期卧床休息、早期卧床休息 3 3、清淡易消化饮食，适当补充多种维生素，热、清淡易消化饮食，适当补充多种维生素，热 量不足者应静脉补充葡萄糖。量不足者应静脉补充葡萄糖。 4 4、对症支持治疗、对症支持治疗 5 5、除急性丙型肝炎外，一般不采用抗病毒治疗、除急性丙型肝炎外，一般不采用抗病毒治疗 95 慢性肝炎慢性肝炎 一般治疗一般治疗 1 1、合理的休息、合理的休息 和饮食和饮食 2 2、心理治疗、心理治疗 药物治疗药物治疗 1 1、改善和恢复肝功能、改善和恢复肝功能 2 2、免疫调节、免疫调节 3 3、抗肝纤维化、抗肝纤维化
27、 4 4、抗病毒、抗病毒 96 抗病毒治疗是关键抗病毒治疗是关键 只要有适应证，且条只要有适应证，且条 件允许，就应进行规件允许，就应进行规 范的抗病毒治疗范的抗病毒治疗 慢性肝炎的治疗慢性肝炎的治疗 （1 1）抗肝细胞损害药物，用药目的在于保护肝）抗肝细胞损害药物，用药目的在于保护肝 细胞。主要有以下几种：细胞。主要有以下几种： 甘草甜素制剂（复方甘草甜素）甘草甜素制剂（复方甘草甜素） 水飞蓟素水飞蓟素 必需磷脂必需磷脂 五味子制剂五味子制剂 其它：垂盆草冲剂、叶下珠及山豆根有一定降酶作用。其它：垂盆草冲剂、叶下珠及山豆根有一定降酶作用。 （2 2）促进蛋白合成药物）促进蛋白合成药物 （3
28、3）抗肝纤维化药物）抗肝纤维化药物 （4 4）免疫调节药物）免疫调节药物 （5 5）抗病毒药物）抗病毒药物 97 抗病毒治疗抗病毒治疗 目的：目的： 抑制病毒复制，减少传染性；抑制病毒复制，减少传染性； 改善或减轻肝损害；改善或减轻肝损害； 提高生活质量；提高生活质量； 减少或延缓肝硬化、肝衰竭和减少或延缓肝硬化、肝衰竭和HCCHCC 的发生。的发生。 98 慢性肝炎抗病毒治疗的一般适应证慢性肝炎抗病毒治疗的一般适应证 HBV DNA10HBV DNA105 5 拷贝 拷贝/ml /ml ( (HBeAgHBeAg阴性者为阴性者为10104 4 拷贝 拷贝/ml)/ml)； ALT 2ALT
29、2ULN ULN 如用干扰素治疗，如用干扰素治疗，ALTALT应应1010ULNULN， 血总胆红素水平应血总胆红素水平应22ULNULN； ALT 2 ALT 2 ULNULN，肝组织学：，肝组织学：KnodellKnodell HAI 4HAI 4， 或或G2G2炎症坏死或炎症坏死或2 2纤维化纤维化 具有具有(1)(1)并有并有(2) (2) 或或 (3) (3) 的患者应进行抗病毒治疗的患者应进行抗病毒治疗 99 B 细胞细胞 干扰素干扰素 抗病毒抗病毒 免疫调节免疫调节 Th NK细胞细胞 CTL 抗原提呈细胞抗原提呈细胞 (DC) 肝细胞肝细胞 免疫调节：免疫调节：MHCMHC I
30、 I 表达增强；激活表达增强；激活CTLCTL细胞及细胞及NKNK细胞细胞 抗病毒：诱导抗病毒：诱导2 2,5 5- -OASOAS及蛋白激酶的表达及蛋白激酶的表达，分解病毒分解病毒 IFNIFN 的作用机制：免疫调节的作用机制：免疫调节+ +抗病毒抗病毒 100 IFNIFN- - 类治疗类治疗CHBCHB的应答率高低影响因素的应答率高低影响因素 年龄轻年龄轻病例优于中、老年病例病例优于中、老年病例 非母非母-婴传播者婴传播者优于母优于母-婴传播者婴传播者 女性女性病例优于男性病例病例优于男性病例 感染感染病程相对短者病程相对短者优于感染病程长者优于感染病程长者 HBV基因型基因型B型型优于
31、优于C型型 血清血清HBV DNA含量低者含量低者优优于含量高者于含量高者 血清血清ALT水平高水平高者优于水平低者者优于水平低者 肝脏炎症活动度高肝脏炎症活动度高者优于活动度低者者优于活动度低者 无肝硬化者无肝硬化者优于伴肝硬化者优于伴肝硬化者 无抗无抗HBV药物治疗史者药物治疗史者优于有抗优于有抗HBV药物治疗史且有药物治疗史且有 耐药史者耐药史者 101 干扰素抗病毒治疗剂量及疗程干扰素抗病毒治疗剂量及疗程 1、IFN推荐剂量为每次推荐剂量为每次5MU，每日一次，每日一次， 周后改为每周周后改为每周3次，皮下或肌肉注射，疗程次，皮下或肌肉注射，疗程6 个月，可根据患者的应答和耐受情况适当
32、调整剂个月，可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂 量及疗程；量及疗程； 2、聚乙二醇化干扰素（、聚乙二醇化干扰素（PEGIFN-2a）180g 每周每周1次，疗程次，疗程1年。年。 3聚乙二醇聚乙二醇IFN- 2b 1.01.5g/kg，每周，每周 1次，皮下注射，疗程次，皮下注射，疗程1年。年。 102 类流感综合征，通常在注射后类流感综合征，通常在注射后24h发生；发生； 骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板计数减少；骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板计数减少； 神经精神症状，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病；神经精神症状，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病； 失眠、轻度皮疹、脱发；失眠、轻度皮疹、脱
33、发； 出现少见的不良反应如癫痫、肾病综合征、间质性肺出现少见的不良反应如癫痫、肾病综合征、间质性肺 炎和心律失常等时，应停药观察；炎和心律失常等时，应停药观察； 诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫 癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、型糖尿病等。型糖尿病等。 干扰素抗病毒治疗的不良反应干扰素抗病毒治疗的不良反应 注意注意 103 核苷核苷( (酸酸) )类似物抗病毒药类似物抗病毒药 核苷核苷( (酸酸) )类似物仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可类似物仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可 分为二类分为二类 核苷类似物核苷类
34、似物: : 包括拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定等；包括拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定等； 核苷酸类似物核苷酸类似物: : 包括阿德福韦酯、替诺福韦等。包括阿德福韦酯、替诺福韦等。 104 拉米夫定拉米夫定 阿德福韦阿德福韦 恩替卡韦恩替卡韦 替比夫定替比夫定 核苷核苷( (酸酸) )类似物类似物抑制抑制HBV HBV 复制机制复制机制 HBsAg 被膜被膜 部分双链部分双链 DNA A（n） 感染性感染性HBV 病毒颗粒病毒颗粒 （-）- DNA 感染性感染性HBV 病毒颗粒病毒颗粒 mRNA cccDNA DNA 多聚酶多聚酶 逆逆 转转 录录 酶酶 被包裹的前基因被包裹的前基因 组组 mRNA
35、 Lai et al., J Med Virol 2000 105 A A拉米夫定拉米夫定(lamivudine)(lamivudine)：剂量为每日剂量为每日100mg100mg。耐受性。耐受性 良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例 增高。增高。 B.B. 阿德福韦酯阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil)(adefovir dipivoxil)：剂量为每日剂量为每日10mg10mg。 在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血清肌酐和血在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血清肌酐和血 磷。磷。 C.C. 恩替卡韦恩替卡韦
36、(entecavir)(entecavir)：每日空腹口服每日空腹口服0.5 mg0.5 mg，其耐药其耐药 发生率较低发生率较低 。 D.D. 替比夫定替比夫定(telbivudine) (telbivudine) ：剂量为剂量为600 mg600 mg，每天一次口，每天一次口 服，不受进食影响。具有良好的安全性和耐受性。妊娠服，不受进食影响。具有良好的安全性和耐受性。妊娠 安全性分类的安全性分类的B B级药物。禁忌与级药物。禁忌与干扰素联合应用。干扰素联合应用。 治疗药物选择治疗药物选择 106 3 9 12 15 18 21 24 27 30 （月） 6 基本疗程基本疗程1年年 评价疗效
37、评价疗效 （至完全应答）（至完全应答） 巩固阶段巩固阶段 HBeAg阳性阳性CHB HBeAg阴性阴性CHB HBeAg阳性者至少阳性者至少12月月 HBeAg阴性者至少阴性者至少18月月 监测（化学、血清学标志、监测（化学、血清学标志、HBV DNAHBV DNA）：前）：前3 3月每月查，此后每月每月查，此后每3 3月查月查 疗程：完成疗程：完成1 1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段 完全应答最低疗程：完全应答最低疗程：HBeAgHBeAg阳性阳性CHBCHB者者2424月月,HBeAg,HBeAg阴性阴性CHBCHB者者30
38、30月月 核苷核苷( (酸酸) )类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程 107 抗病毒药物特点比较抗病毒药物特点比较 核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物 口服给药口服给药 抑制病毒作用强抑制病毒作用强 不良反应少而轻微不良反应少而轻微 可用于肝功能失代偿者可用于肝功能失代偿者 疗程相对不固定疗程相对不固定 HBeAg血清学转换率低血清学转换率低 疗效不够持久疗效不够持久 长期应用可产生耐药变异长期应用可产生耐药变异 停药后可出现病情恶化停药后可出现病情恶化 干扰素干扰素 疗程相对固定疗程相对固定 HBeAg血清学转换率较血清学转换率较 高高 疗效相对持久疗效相对持久 耐药变异
39、较少耐药变异较少 需要注射给药需要注射给药 不良反应较明显不良反应较明显 不适于肝功能失代偿不适于肝功能失代偿者者 108 （）联合治疗（）联合治疗 联合治疗的临床策略：联合治疗的临床策略： 起始联合治疗起始联合治疗 优化治疗优化治疗 耐药后加用另一种药物耐药后加用另一种药物 109 LAM ADV ETV LdT FTC 耐药救援策略 联合使用没有交叉耐药的药物是唯一有效的策略 Locarnini S et al. Antivir Ther 2004; 9: 67993. 110 3 3重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗 支持疗法支持疗法 病因治疗病因治疗 防治肝性脑病防治肝性脑病 防治脑水肿防治
40、脑水肿 防治消化道大出血防治消化道大出血 防治肝肾综合征防治肝肾综合征 腹水的治疗腹水的治疗 全身感染包括自发性细菌性腹膜炎的防治全身感染包括自发性细菌性腹膜炎的防治 人工肝支持疗法人工肝支持疗法 肝移植肝移植 111 重型肝炎重型肝炎 一般和支持疗法一般和支持疗法 绝对卧床休息，密切观察病情。绝对卧床休息，密切观察病情。 肝性脑病早期尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内肝性脑病早期尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内 氨的来源。氨的来源。 静脉滴注静脉滴注5%5%10%10%葡萄糖溶液，补充足量维生素葡萄糖溶液，补充足量维生素B B、C C 及及K K。 静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。静脉
41、输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。 注意维持水和电解质平衡。注意维持水和电解质平衡。 112 乙型肝炎导致的肝衰竭抗病毒治疗乙型肝炎导致的肝衰竭抗病毒治疗 由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过，由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过， 因此不需要常规抗病毒治疗。但对部分重因此不需要常规抗病毒治疗。但对部分重 度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病 毒治疗。毒治疗。 HBVHBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亚急感染所致的肝衰竭，包括急性、亚急 性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要 HBVDNAHBVDNA可检出，均应使用核苷（酸）可检出，均应使用核苷
42、（酸） 类似物抗病毒治疗。类似物抗病毒治疗。 113 肝性脑病的防治肝性脑病的防治 氨中毒的防治：氨中毒的防治：低蛋白饮食；酸化及保持大便低蛋白饮食；酸化及保持大便 通畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血通畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血 氨氨(乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、门冬氨酸鸟氨酸乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、门冬氨酸鸟氨酸 )。 恢复正常神经递质：恢复正常神经递质：左旋多巴左旋多巴 维持氨基酸平衡：维持氨基酸平衡：肝安肝安 防治脑水肿：防治脑水肿：使用脱水剂、速尿使用脱水剂、速尿 积极消除其诱因积极消除其诱因 并发症的防治并发症的防治 114 上消化道出血的防治：上消化道出血的防治：给予质子
43、泵抑制剂奥美拉给予质子泵抑制剂奥美拉 唑。使用足量止血药物，输入新鲜血浆、血液、唑。使用足量止血药物，输入新鲜血浆、血液、 血小板或凝血酶原复合物等。血小板或凝血酶原复合物等。 继发感染的防治：继发感染的防治：合理使用抗生素合理使用抗生素 肝肾综合征的防治：肝肾综合征的防治：避免肾损害药物避免肾损害药物，扩张血容扩张血容 量，可用增加肾血流量的药物，可肌肉或静脉注量，可用增加肾血流量的药物，可肌肉或静脉注 射呋塞米（速尿）。必要时也可采用人工肝支持射呋塞米（速尿）。必要时也可采用人工肝支持 系统进行血液滤过治疗。系统进行血液滤过治疗。 115 （三）丙型肝炎三）丙型肝炎 1急性丙型肝炎急性丙型
44、肝炎 急性丙型肝炎中有急性丙型肝炎中有60%-85%转变成慢性肝转变成慢性肝 炎，一旦慢性化后常持续终生，少有自发终止炎，一旦慢性化后常持续终生，少有自发终止 者。一般认为临床发病后者。一般认为临床发病后1个月内，血清个月内，血清ALT 持续升高，血清持续升高，血清HCV RNA阳性的急性丙型肝阳性的急性丙型肝 炎患者应及早给予炎患者应及早给予IFN-类加类加RBV治疗。治疗。 116 2慢性丙型肝炎（慢性丙型肝炎（CHC） （1）禁忌症（或不适应症）：失代偿性肝硬化、）禁忌症（或不适应症）：失代偿性肝硬化、 酗酒、吸毒、抑郁症、自身免疫性疾病、妊娠、酗酒、吸毒、抑郁症、自身免疫性疾病、妊娠、
45、 未能控制的糖尿病和高血压、合并其他严重疾未能控制的糖尿病和高血压、合并其他严重疾 病时；当有贫血（病时；当有贫血（Hb110g/L）、冠心病、）、冠心病、 妊娠、外周血管疾病、肾功能不全及痛风时，妊娠、外周血管疾病、肾功能不全及痛风时， 不能接受不能接受IFN-治疗。治疗。 （2）抗病毒治疗的应答以生化检查（）抗病毒治疗的应答以生化检查（ALT）、）、 病毒学检查（病毒学检查（HCV RNA）和组织学检查结果）和组织学检查结果 来判断。治疗应答又分为早期病毒学应答、治来判断。治疗应答又分为早期病毒学应答、治 疗结束应答和持续病毒学应答；完全应答、部疗结束应答和持续病毒学应答；完全应答、部 分
46、应答、无应答或钝化应答。分应答、无应答或钝化应答。 117 （3）CHC初治应答及方案：初治应答及方案： IFN-与与RBV联合应用：联合应用： IFN-剂量同上，剂量同上， RBV每日每日800-1000mg，分次口服。，分次口服。 长效长效IFN-：PEG IFN-每周皮下注射一次，每周皮下注射一次， 相当于普通相当于普通IFN-每日注射效果，并可提高疗每日注射效果，并可提高疗 效，减少因效，减少因IFN-抗体产生所致疗效降低。抗体产生所致疗效降低。 118 （4 4）抗病毒治疗应答的预测因素：）抗病毒治疗应答的预测因素： HCVHCV基因为非基因为非1 1型（型（2 2型或型或3 3型）；型）； 基线病毒负荷小于基线病毒负荷小于3.53.510105 5/ml/ml； 无肝硬化；无肝硬化； 女性；女性； 年龄小于年龄小于4040岁。岁。 其中其中HCVHCV基因型和治疗前病毒负荷是最有效的预基因型和治疗前病毒负荷是最有效的预 测治疗效果的因素。测治疗效果的因素。 119 预预 防防 120 控制传染源控制传染源 急性患者隔离期：甲、戊肝病后急性患者隔离期：甲、戊肝病后3周，乙肝周，乙肝HBsAg 阴转，丙肝阴转，丙肝HCV RNA阴转阴转 慢性患者慢性患者/ /病毒携带者（乙、丙型）：加强管理病毒携带者
