1、第六章第六章 以社区为范围的健康照顾以社区为范围的健康照顾 公共卫生学院卫生管理学系 江巧瑜 主要内容主要内容 一、社区医学一、社区医学 （社区的定义，社区的要素，以社区为导向的基（社区的定义，社区的要素，以社区为导向的基 层医疗）层医疗） 二、影响社区人群健康的因素二、影响社区人群健康的因素 三、社区诊断三、社区诊断 （社区诊断的概念、目的，社区诊断与个体临床（社区诊断的概念、目的，社区诊断与个体临床 诊断的比较）诊断的比较） 第一节第一节 社区医学社区医学 一、社区一、社区(community) 我国著名社会学家费孝通定义：我国著名社会学家费孝通定义： 社区是若干社会群体社区是若干社会群体
2、( (家庭、氏族家庭、氏族) ) 或社会组织或社会组织( (机关、团体机关、团体) )聚集在某一地域聚集在某一地域 里所形成的一个生活上相关联的大集体。里所形成的一个生活上相关联的大集体。 从社区卫生服务角度从社区卫生服务角度 中国：中国：按行政区域划分，以基层人民政府所辖范按行政区域划分，以基层人民政府所辖范 围（街道、乡镇）为一个卫生服务社区。围（街道、乡镇）为一个卫生服务社区。 WHOWHO：代表社区代表社区 1010万万3030万人口万人口 500050005050，000000平方公里平方公里 社区要素社区要素 1.人群人群 2.地域地域 3.生活服务设施：学校、医院、商业网点、交通
3、等生活服务设施：学校、医院、商业网点、交通等 社区成熟度的重要指标社区成熟度的重要指标 4.特有的的文化背景和生活方式特有的的文化背景和生活方式 5.一定的生活制度和管理机构一定的生活制度和管理机构 二、社区医学二、社区医学 确认和解决有关社区群众健康照顾问题的一门确认和解决有关社区群众健康照顾问题的一门 科学。科学。 特点：把人群中个体的普遍卫生问题，归纳到特点：把人群中个体的普遍卫生问题，归纳到 群体的机制，并与他们的家庭、社区和社会联群体的机制，并与他们的家庭、社区和社会联 系起来去认识、分析和处理卫生问题。系起来去认识、分析和处理卫生问题。 三、以社区为导向的基层医疗三、以社区为导向的
4、基层医疗 CommunityCommunityOriented Primary CareOriented Primary Care （COPCCOPC） 以社区导向的基层医疗，以社区导向的基层医疗， Sidney Kark MDSidney Kark MD提出。提出。 2020世纪世纪5050年代开始推广。年代开始推广。 在基层医疗中重视社区、环境、行为等因素与健康在基层医疗中重视社区、环境、行为等因素与健康 问题的关系，把服务的范围由狭小的临床治疗，扩问题的关系，把服务的范围由狭小的临床治疗，扩 大到站在流行病学和社区的观点上来提供照顾，大到站在流行病学和社区的观点上来提供照顾，即即 把以个
5、人为单位、治疗为目的的基层医疗与以社区把以个人为单位、治疗为目的的基层医疗与以社区 为单位、重视预防保健的社区医疗相结合为单位、重视预防保健的社区医疗相结合，这种基这种基 层医疗保健的照顾模式称为层医疗保健的照顾模式称为COPCCOPC。 一个基层医疗单位一个基层医疗单位 一个特定人群一个特定人群 一个确定及解决社区主要健康问题的过程一个确定及解决社区主要健康问题的过程 全科医师提供全科医师提供COPCCOPC的意义的意义 1.通过以社区为范围的服务，了解人群健康通过以社区为范围的服务，了解人群健康 问题的缘由；问题的缘由； 2.社区是个人及其家庭健康和疾患的重要背社区是个人及其家庭健康和疾患
6、的重要背 景；景； 3.以社区为范围，医生同时关心求医者、未求医以社区为范围，医生同时关心求医者、未求医 者的病人和健康的人，只有这样才能跟有效地者的病人和健康的人，只有这样才能跟有效地 维护社区全体居民的健康；维护社区全体居民的健康； 4.以社区为范围的服务，能合理利用有限的卫以社区为范围的服务，能合理利用有限的卫 生资源，最大限度地满足社区居民追求健康生生资源，最大限度地满足社区居民追求健康生 活的要求；活的要求； 5.以社区为范围的服务，有效地控制各种以社区为范围的服务，有效地控制各种 疾病在社区中的流行；疾病在社区中的流行； 6.提供以社区为主体的基层医疗，是“人提供以社区为主体的基层
7、医疗，是“人 人享有卫生保健”的途径。人享有卫生保健”的途径。 COPC的发展等级的发展等级 0 0级级-无社区概念无社区概念，不了解所在社区的健康问题不了解所在社区的健康问题，只只 对就医的病人提供非连续性的照顾对就医的病人提供非连续性的照顾。（原始阶段原始阶段） 1 1级级-对所在社区的健康统计资料有所了解对所在社区的健康统计资料有所了解，缺乏社缺乏社 区内个人的资料区内个人的资料，根据医生本人的主观印象来确定健根据医生本人的主观印象来确定健 康问题的优先顺序及解决方案康问题的优先顺序及解决方案。 2 2级级-对所在社区的健康统问题有进一步的了解，有对所在社区的健康统问题有进一步的了解，有
8、 间接调查得到的二手资料，具备规划和评价的能力。间接调查得到的二手资料，具备规划和评价的能力。 3 3级级-通过社区调查或建立的档案资料能掌握所定通过社区调查或建立的档案资料能掌握所定 义社区义社区9090% %以上的居民的个别健康状况以上的居民的个别健康状况，针对社区针对社区 内的健康问题采取对策内的健康问题采取对策，但缺乏有效的预防策略但缺乏有效的预防策略。 4 4级级-对社区内每一居民的基本资料均能建立档案，对社区内每一居民的基本资料均能建立档案， 掌握个人的健康问题，采取有效的预防保健和疾病掌握个人的健康问题，采取有效的预防保健和疾病 治疗措施，建立社区内健康问题收集的正式渠道和治疗措
9、施，建立社区内健康问题收集的正式渠道和 评价系统，具备解决问题的能力和协调管理社区资评价系统，具备解决问题的能力和协调管理社区资 源的能力。源的能力。0 0级是级是COPCCOPC的原始阶段，的原始阶段，4 4级是级是COPCCOPC的理的理 想阶段想阶段。 第二节第二节 影响社区人群健康的因素影响社区人群健康的因素 影响健康各因素简图影响健康各因素简图 健康 生物遗传生物遗传 个人行为与习惯个人行为与习惯 卫生服务卫生服务 环境环境 自然环境自然环境 社会环境社会环境 心理环境心理环境 基本生活基本生活 工作学习工作学习 休闲活动休闲活动 康复康复 医疗医疗 预防预防 生物特性生物特性 家族
10、特性家族特性 种族特性种族特性 社区对健康的影响： 1. 社区地域因素：社区地域因素：自然环境自然环境 2. 社区经济因素：社区经济因素：家庭、社会环境家庭、社会环境 3. 社区文化因素：社区文化因素：家庭、社会环境家庭、社会环境 4. 社区机构因素：社区机构因素：社区医疗保健机构等社区医疗保健机构等 5. 社区人力因素：社区人力因素：卫技人员等卫技人员等 6. 社区动员因素：社区动员因素：可利用的人、财、物可利用的人、财、物 1956年，水俣湾附近发现了一年，水俣湾附近发现了一 种奇怪的病。这种病症最初出现种奇怪的病。这种病症最初出现 在猫身上，被称为在猫身上，被称为“猫舞蹈症猫舞蹈症”。
11、病猫步态不稳，抽搐、麻痹，甚病猫步态不稳，抽搐、麻痹，甚 至跳海死去，被称为至跳海死去，被称为“自杀猫自杀猫”。 随后不久，此地也发现了患随后不久，此地也发现了患 这种病症的人。患者由于脑中枢这种病症的人。患者由于脑中枢 神经和末梢神经被侵害，神经和末梢神经被侵害，在绝望在绝望 的叫喊声中死去。的叫喊声中死去。 东京东京 日本九州岛熊本县水俣镇日本九州岛熊本县水俣镇 水俣镇水俣镇 社区自然环境水俣病 1925年，日本氮肥公司在这里建厂，后又开年，日本氮肥公司在这里建厂，后又开 设了合成醋酸厂。设了合成醋酸厂。1949年后，这个公司开始生产年后，这个公司开始生产 氯乙烯（氯乙烯（C2H5Cl），
12、年产量不断提高，），年产量不断提高，1956年年 超过超过6000吨。与此同时，工厂把没有经过任何处吨。与此同时，工厂把没有经过任何处 理的废水排放到水俣湾中。理的废水排放到水俣湾中。 排放的废水含有大量的汞。当汞在水中被水排放的废水含有大量的汞。当汞在水中被水 生物食用后，会转化成剧毒物质生物食用后，会转化成剧毒物质甲基汞甲基汞 （CH3HgCl）。 原因：原因： 社会因素 社会制度：政治制度、社会制度：政治制度、 经济制度、家庭婚姻制经济制度、家庭婚姻制 度、医疗保健制度等。度、医疗保健制度等。 社会文化因素：思想意社会文化因素：思想意 识、宗教、风俗习惯、识、宗教、风俗习惯、 道德法律、
13、文化教育等。道德法律、文化教育等。 社区经济状况：双向作社区经济状况：双向作 用。用。 社区行为与健康 不良行为（吸烟、酗不良行为（吸烟、酗 酒、饮食不当、缺乏酒、饮食不当、缺乏 运动、性行为紊乱等）运动、性行为紊乱等） 医疗行为医疗行为 “白、骨、精白、骨、精”的健康：的健康： 7575以上处于亚健康状态以上处于亚健康状态 中国商人的健康中国商人的健康 当代当代“好男人好男人”健康健康 中国高级知识分子的健康中国高级知识分子的健康 社区组织与健康 社区的领导管理机构、社会活动机构、生活活动社区的领导管理机构、社会活动机构、生活活动 机构、医疗保健机构等。机构、医疗保健机构等。 建立稳定、安全
14、、有秩序和高度组织化的社会环建立稳定、安全、有秩序和高度组织化的社会环 境有利于维护社区健康。境有利于维护社区健康。 社区人口与健康社区人口与健康 社区人口构成、人口数量和分布、性别社区人口构成、人口数量和分布、性别 构成影响社区的健康状况构成影响社区的健康状况 第三节第三节 社区诊断社区诊断 案例：案例： 某社区医生在一天内，未经预约，接诊了某社区医生在一天内，未经预约，接诊了20 20 个病人，其中个病人，其中1414个为高血压患者。个为高血压患者。 该医生应该如何处理上述问题？该医生应该如何处理上述问题？ * * 考虑就医概率考虑就医概率 * * 调查群体背景调查群体背景 * * 计划计
15、划- -实施社区干预实施社区干预 一、社区诊断概念一、社区诊断概念 运用流行病学、社会学等客运用流行病学、社会学等客 观、科学的方法对社区主要健康观、科学的方法对社区主要健康 问题和影响因素，以及与这些问问题和影响因素，以及与这些问 题有关的社区内的组织机构、政题有关的社区内的组织机构、政 策和资源现状进行确定的过程。策和资源现状进行确定的过程。 也叫社区也叫社区需求评估需求评估。 卫生服务供给卫生服务供给 卫生服务需要卫生服务需要 卫生服务需求卫生服务需求 方法学方法学 社区环境社区环境 健康问题健康问题 卫生资源卫生资源 制定社区制定社区 健康干预计划健康干预计划 优先干预项目优先干预项目
16、 政府主导政府主导 需方需方 供方供方 环境环境 二、社区诊断的目的二、社区诊断的目的 1 1）发现社区的健康问题，辨明社区的需要和）发现社区的健康问题，辨明社区的需要和 需求；需求； 2 2）判断造成社区健康问题的原因及影响因素，）判断造成社区健康问题的原因及影响因素， 了解解决问题了解解决问题的程度和能力的程度和能力； 3 3）提供符合社区需求的卫生计划资料。）提供符合社区需求的卫生计划资料。 三、社区诊断与个体临床诊断比较三、社区诊断与个体临床诊断比较 项目项目 个人诊断个人诊断 社区诊断社区诊断 对象对象 个人个人 社区社区= =人群人群+ +环境环境 问题表现问题表现 症状、体征症状
17、、体征 事件、反映和健康状况事件、反映和健康状况 方法方法 临床推理临床推理 人口统计方法人口统计方法/ /卫生统计方法卫生统计方法 流行病学方法流行病学方法/ /行为测量方法行为测量方法 社区文献资料社区文献资料 资料来源资料来源 询问病史询问病史 居民反映居民反映/ /健康档案记录健康档案记录 体格检查体格检查 日常医疗活动日志日常医疗活动日志 实验室检查实验室检查 社区调查社区调查/ /社区筛查社区筛查 治疗治疗 确定疾病确定疾病/ /病因病因 社区主要健康问题社区主要健康问题/ /可利用资源可利用资源 制定治疗计划制定治疗计划 优先解决卫生问题优先解决卫生问题/ /计划干预、计划干预、
18、 评估效果评估效果 四、收集有关的社区资料四、收集有关的社区资料 1 1、社区人口学资料：、社区人口学资料： 总人口数、年龄及性别分布（人口金字塔、出总人口数、年龄及性别分布（人口金字塔、出 生率、死亡率、人口自然增长率、平均寿命、种生率、死亡率、人口自然增长率、平均寿命、种 族特征、遗传危险性、智力发育情况、计划生育族特征、遗传危险性、智力发育情况、计划生育 实施情况、群众的生育观念等）。实施情况、群众的生育观念等）。 2 2、社区环境状况、社区环境状况 自然环境：如安全饮用水普及情况、环自然环境：如安全饮用水普及情况、环 境污染（大气、水、土壤境污染（大气、水、土壤 等）情况，家庭等）情况
19、，家庭 居住环境及工作学习环境等。居住环境及工作学习环境等。 人文社会环境：如社会经济水平、教育人文社会环境：如社会经济水平、教育 水平、家庭结构和功能、人口稳定度、社区水平、家庭结构和功能、人口稳定度、社区 休闲环境及社区内各项计划的执行情况。休闲环境及社区内各项计划的执行情况。 3、社区人群健康状况、社区人群健康状况 （1）健康问题的分布及严重程度）健康问题的分布及严重程度 各种疾患者疾病的发病率和患病率、社区疾病各种疾患者疾病的发病率和患病率、社区疾病 谱、年龄、性别构成比；各种疾患或疾病的死亡率、谱、年龄、性别构成比；各种疾患或疾病的死亡率、 社区死因谱、年龄、性别、职业构成比；婴儿死
20、亡社区死因谱、年龄、性别、职业构成比；婴儿死亡 率、孕产妇死亡度、两周发病率、总的发病率和患率、孕产妇死亡度、两周发病率、总的发病率和患 病率、病残率、就诊率和医疗费用支出情况。因病病率、病残率、就诊率和医疗费用支出情况。因病 致贫率和因贫致病率。致贫率和因贫致病率。 （2）健康危险因素健康危险因素 营养发育状况营养发育状况、吸烟吸烟、酗酒酗酒、高盐饮食高盐饮食、肥胖肥胖、 消瘦消瘦、高脂饮食高脂饮食、高脂血症高脂血症、缺乏体育锻炼缺乏体育锻炼、缺乏缺乏 定期健康检查定期健康检查、延误就医延误就医、免疫接种率低免疫接种率低、紧张的紧张的 工作环境工作环境、生活事件生活事件、人际关系紧张人际关系
21、紧张、行为类型行为类型（A、 B、C）、性功能障碍性功能障碍、性变态性变态、获得卫生服务障碍获得卫生服务障碍、 人格障碍人格障碍。 4 4、社区资源、社区资源 （1 1）机构资源）机构资源 医疗机构：医院、医学院校、私人诊所、医疗机构：医院、医学院校、私人诊所、 医疗站、乡卫生院、疗养院、爱卫会等；非医疗站、乡卫生院、疗养院、爱卫会等；非 医疗机构：政府机构、工厂、学校、宗教团医疗机构：政府机构、工厂、学校、宗教团 体、妇联、社会福利机构、养老院、幼儿园、体、妇联、社会福利机构、养老院、幼儿园、 文化娱乐场所等。应了解机构的可用程度和文化娱乐场所等。应了解机构的可用程度和 可得性，必要时要建立
22、密切的联系。可得性，必要时要建立密切的联系。 （2）经济资源经济资源 政府对卫生事业的投入政府对卫生事业的投入，占国民生产总占国民生产总 值的比例；个人对卫生经费的投入值的比例；个人对卫生经费的投入、占个人占个人 收入的比例；集体或企业对卫生事业的投入收入的比例；集体或企业对卫生事业的投入， 其他公共福利基金其他公共福利基金、合作医疗基金等合作医疗基金等，应考应考 虑这些资金的到位情况和可用程度虑这些资金的到位情况和可用程度。 （3 3）人力资源人力资源 包括社区内包括社区内、外外、医疗和非医疗人力资医疗和非医疗人力资 源源，如专家如专家、领导人员领导人员、组织人员组织人员、实施实施 人员人员
23、、参与人员参与人员、备用力量等备用力量等。 社区卫生服务机构人力资源构成 22% 16% 10%19% 13% 10% 10% 全科医生 中医师 其他专业医生 社区护理人员 社区其他医务技术人员 社区卫生管理人员 社区卫生机构其他人员 5 5）社区可动员的潜力）社区可动员的潜力 群众的健康观念、社区组织的目标，解决卫群众的健康观念、社区组织的目标，解决卫 生问题的习惯等。生问题的习惯等。 五、社区诊断的步骤五、社区诊断的步骤 第一步第一步 设计准备、汇集诊断资料设计准备、汇集诊断资料 第二步第二步 确定解决问题的优先顺序确定解决问题的优先顺序 第三步第三步 社区计划制定和实施社区计划制定和实施
24、 第四步第四步 计划效果评估计划效果评估 第一步第一步 设计准备、资料收集设计准备、资料收集 包括技术设计、制定方案、组织准备、培包括技术设计、制定方案、组织准备、培 训动员和物质准备、组织实施等步骤训动员和物质准备、组织实施等步骤 第一步第一步 设计准备设计准备 技术设计技术设计 组织组织 实施实施 制定方案制定方案 组织准备组织准备 培训动员培训动员 物质准备物质准备 资料的收集资料的收集 现有资料收集：现有资料收集： 公安、卫生机构、卫生行政部门、预防保健机公安、卫生机构、卫生行政部门、预防保健机 构、民政、街道办事处、文献资料等构、民政、街道办事处、文献资料等 社区调查：社区调查： 居
25、民、患者满意度调查、社区访谈、社区卫生居民、患者满意度调查、社区访谈、社区卫生 服务中心机构调查等服务中心机构调查等 通过资料收集过程得到社区环境资料、社区人通过资料收集过程得到社区环境资料、社区人 群资料及卫生资源资料等群资料及卫生资源资料等 资料收集 统计报表统计报表 医院的病历记录医院的病历记录 现有资料现有资料 经常性工作记录经常性工作记录 社区居民健康档案社区居民健康档案 卫生监测记录卫生监测记录 以前做过的调查以前做过的调查 资料来源资料来源 选题小组选题小组 专题小组专题小组 定性调查定性调查 摄影法摄影法 专题调查专题调查 地图分析地图分析 非正式访谈非正式访谈 定量调查定量调
26、查 横断面调查横断面调查 现有资料现有资料 收集收集 社区卫生社区卫生 服务机构服务机构 卫生行政卫生行政 部门部门 预防保健预防保健 部门部门 文献资料文献资料 统计年鉴统计年鉴 残联民政残联民政 部门部门 公安部门公安部门 街道街道 办事处办事处 人口学人口学 资料资料 工作报表记录工作报表记录 档案、报告卡档案、报告卡 机构机构 人力人力 政策政策 传染病传染病 死亡死亡 监测监测 调查调查 自然地理、文化设施、社区经自然地理、文化设施、社区经 济、社区机构、流动人口社区济、社区机构、流动人口社区 建设社区相关政策建设社区相关政策 低保低保 贫困贫困 残疾残疾 全区全区 卫生卫生 全国动
27、态全国动态 第二步第二步 确定优先问题顺序确定优先问题顺序 通过资料描述分析和资料统计分析，结通过资料描述分析和资料统计分析，结 合统计图表，得出社区概况和特征、居民健康合统计图表，得出社区概况和特征、居民健康 问题与知识需求、社区卫生资源供给与利用等问题与知识需求、社区卫生资源供给与利用等 分析结果，从而确定社区分析结果，从而确定社区主要问题主要问题、确定、确定主要主要 危险因素危险因素和确定和确定优先干预项目。优先干预项目。 确定优先解决问题的原则确定优先解决问题的原则 1.1.重要性重要性：（普遍性、严重性、紧迫性）：（普遍性、严重性、紧迫性） 2.2.可干预性可干预性： 可以预防控制的
28、可以预防控制的 干预措施易于接受干预措施易于接受 可以测量和评价的可以测量和评价的 适合基层做的适合基层做的 在能力和资源能及范围内在能力和资源能及范围内 3.3.效益性效益性：成本：成本效益效益 第三步第三步 社区计划制定和实施社区计划制定和实施 根据资源的状况制定社区干预计划，并根据资源的状况制定社区干预计划，并 实施。实施。 第四步第四步 计划效果评估计划效果评估 比较干预计划实施前后，问题是否解决，比较干预计划实施前后，问题是否解决， 解决的程度等。解决的程度等。 确定问题确定问题 制定干预计划制定干预计划 计划实施计划实施 效果评价效果评价 定 义 人 群 定 义 人 群 定 义 社
29、 区 定 义 社 区 定 义 机 构 定 义 机 构 社区参与是核心社区参与是核心 形成评形成评 价价 过程评价过程评价 （监督，效果评价的依据）（监督，效果评价的依据） 1.资料收集资料收集/分析分析 2.制定社区卫生计划制定社区卫生计划 4.评估社区卫生计划评估社区卫生计划 3.执行社区卫生计划执行社区卫生计划 周而复始周而复始 循序渐进循序渐进 案例1 腹泻的原因 在墨西哥，契亚巴斯的米通蒂克高地农在墨西哥，契亚巴斯的米通蒂克高地农 村社区，进行了一次以社区为基础的病村社区，进行了一次以社区为基础的病 例对照研究，发现影响儿童腹泻的因素：例对照研究，发现影响儿童腹泻的因素： 母亲在儿童腹
30、泻前的腹泻病史。母亲在儿童腹泻前的腹泻病史。 案例案例2 社区诊断过程社区诊断过程 资料收集资料收集 资料分析：解决卫生问题的顺序资料分析：解决卫生问题的顺序 制定计划制定计划 实施计划及评估实施计划及评估 社区诊断报告书写社区诊断报告书写 1）前言）前言 2）阐述获得社区有关资料的方法及时间；）阐述获得社区有关资料的方法及时间； 3）描述收集的资料内容，并指出社区主要卫生问题）描述收集的资料内容，并指出社区主要卫生问题 及其影响因素；及其影响因素； 4）根据存在问题及其影响因素和社区可调配的资源）根据存在问题及其影响因素和社区可调配的资源 及社区居民的意愿，提出解决问题的计划方案。及社区居民的意愿，提出解决问题的计划方案。
