1、湘雅医学院湘雅医院心血管内科研究生 廖旺 一概述 非心源性胸痛（NCCP）或不能解释的胸痛(unexplained chest pain，UCP)是指在适当的评估之后，与心脏无关的复发性心绞痛样的或胸骨后的胸痛。UCP这个术语可能更恰当些，因为即使在冠状血管造影正常的病人偶而也发现有心肌缺血的证据(即微血管的心绞痛或x综合征)。UCP的长期的死亡率低,10年约1%。常见的非心源性胸痛 微血管性心绞痛消化系统呼吸系统骨骼肌肉系统精神性其他微血管性心绞痛临床上约20有胸痛症状者其冠状动脉造影正常，如果患者同时表现为运动心电图阳性，则称之为“x综合征”。1967年Likoff等首先报道了一组病例，1
2、973年Kemp将此症候群命名为“x综合征”。1985年Cannon等将有胸痛症状、冠状动脉造影正常而冠状动脉血流储备降低的患者称为“微血管性心绞痛”，认为其病变部位位于微血管。冠脉造影未显示任何壁外大的冠脉痉挛的征象，表明此类患者主要是由于小冠脉储备功能下降而导致的心肌缺血。故推测病变的部位在目前造影技术尚不能显示的直径0.6cm以下的小冠脉血管，即冠脉微循环，因此，称之为微血管性心绞痛。微血管性心绞痛特点：劳力性胸痛 冠造正常 钙通道阻滞剂治疗有效 预后良好诊断：对于冠造阴性的患者应该考虑该诊但应寻找可能的食管原因。有典型的劳力性胸痛 运动试验阳性 左室功能及冠脉造影正常 麦角新碱激发试验
3、阴性（排除大的冠脉痉挛）微血管性心绞痛治疗：CCB 也有人认为68%使用硝酸盐治疗症状减轻或缓解消化系统食管疾病消化性溃疡胆心综合征其他食管性疾病1892年Osler首先提出食管可能是发作性胸痛的原因。23一80%UCP的病人有食管的异常。也有人认为，NCCP中最常见的原因是食管疾病，约占60%以上。柯美云对52例不明原因胸痛患者经心血管造影及食管功能检查表明，92.7%的胸痛是由于食管运动障碍引起。食管性疾病常见原因 1.胃食管反流（GERD）2.食管动力障碍(EMDs)贲门失迟缓症 弥漫性食管痉挛 胡桃夹食管 非特异性食管动力障碍食管性疾病原因 食管与心脏的神经支配一致,当食管粘膜上皮的化
4、学、物理、温度感受器受到刺激时,可引起心绞痛样症状食管性疾病特点 10%的胃食管反流性疾病患者以胸痛为唯一症状.能产生挤压样、压缩样、烧灼样胸骨下胸痛 可放射到颌、颈、臂、或背部 可用硝酸盐类或钙通道阻滞剂改善 可为劳累性 胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发 食管性疾病诊断 X线钡餐 内镜 24h食管内pH监测(诊断GERD的“金标准”)疑诊GERD者，可试用PPI 疑诊EMDs者，可考虑一些激发试验，如食管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气囊扩张试验等。可与冠心病同时存在食管性疾病Lee等对9例心绞痛的冠心病患者行食管测压和（或）乙酰胆碱激发试验时发现，当食管压力改变时患者出现持续
5、性胸痛和心肌缺血性心电图改变。Mellow 等对冠心病患者行食管酸灌注期间，心肌缺血与心电图一致。食管性疾病治疗 GERD 生活方式改变 避免使用CCB等 制酸、促胃肠动力EMDs 平滑肌松弛剂：CCB、消心痛 食管扩张 食管性疾病心理治疗 有作者指出，告知病人一个病因（是食管问题而不是心脏病）加上安慰剂作用可能比药物本身更有效。消化性溃疡也有人称之为“胃心综合征”胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作 胆心综合征1981年Schwarts等报道,在109例胆囊炎胆石症患者中，63有冠心病症状，而同期无胆囊炎的对照组中仅41的病例出现冠心病症状、两组病例的冠
6、心病发生率有显著性差异、提示胆囊炎可诱发冠心病的症状。胆心综合征定义：胆道疾病（包括急、慢性胆囊炎，胆石症）引起的酷似器质性心脏病的征象，且心电图有心肌缺血的改变。胆心综合征机制：由于心脏、胆囊感觉神经在第四、第五胸神经处发生交叉、在第五至第八胸神经处相重叠、当胆管内压力增高、胆管痉挛，或胆酸盐刺激产生的冲动、通过脊髓同节神经反射、由迷走神经引起冠状动脉血管间接的收缩；冠状动脉血流量减少，心肌收缩受到一定的抑制，心搏血量减少，血压下降可使冠状动脉血流量进一步减少最终导致心肌缺氧，从而诱发心绞痛、心律失常等。胆心综合征特点：可出现类似于心绞痛的症状 CCB治疗可能有效 可有心律失常和非特异性ST
7、-T改变 胆心综合征的患者无心脏的器质性病变、胆道疾病治愈后可完全恢复正常。诊断：B超 除外心血管疾病胆心综合征治疗：原发病的治疗 内科 利胆 抗炎 解痉 CCB 外科呼吸系统肺血栓栓塞症胸膜炎其他肺血栓栓塞症定义 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特点心绞痛样胸痛有4-12%。有肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足30%。肺血栓栓塞症VTE的原发性危险因素 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合
8、征 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 因子缺乏 V因子Leiden突变 纤溶酶原缺乏 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏肺血栓栓塞症症状 呼吸困难及气促（80-90%）胸痛：胸膜炎性（40-70%）、心绞痛样（4-12%）晕厥（11-20%）烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）咯血（11-30%）咳嗽（20-37%）心悸（10-18%）肺血栓栓塞症诊断：疑诊 危险因素 临床症状、体征 心电图、X线 动脉血气分析 D-二聚体 超声进一步明确 核素肺通气/灌注扫描或单纯灌注扫描 螺旋CT/ECT或MRI 肺动脉造影（“金标准”）心电图/X线胸片 病史、物理检查肺通气/灌注扫描中或低
9、度可能动脉血气分析正常高度可能D二聚体无肺栓塞肺栓塞治疗肺血管造影下肢超声正常超声心动如正常正常增高肺血栓栓塞症治疗急性PTE 一般处理 呼吸循环支持 溶栓 UK、SK、rtPA 抗凝 肝素、低分子肝素、华法林 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管碎解和抽吸血栓 静脉滤器肺血栓栓塞症治疗慢性栓塞性肺动脉高压 肺动脉血栓内膜剥离术 介入治疗 华法林 下腔静脉滤器 血管扩张剂降低肺动脉压 治疗心力衰竭肺血栓栓塞症诊断治疗等可参见肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）中国临床医生2002年4期、5期精神障碍所致胸痛 有作者认为非食管性NCCP中约有30-50%为精神障碍所致。大多数结果阴性的患者在导管检查后症
10、状自行消失或减轻。甚至有心脏学权威曾说“胸痛最常见的原因不是心血管疾病，而与焦虑有关”。精神障碍所致胸痛诊断：排除心源性、食管源性等器质性疾病 评估病人的精神状态 症状 量表（问卷调查）症状量表 诊断量表 自评量表Zung、Beck精神障碍所致胸痛诊断：抑郁的诊断标准：以情绪低落为主要特征，表现出闷闷不乐或悲痛欲绝，持续至少2周，伴有下列症状中的4项：对生活丧失兴趣、无愉快感 精力明显减退、无原因的持续疲乏感 精神运动性迟滞或激越 自我评价过低或自责、有内疚感 联想困难，或自觉思考能力显著下降 失眠、或早醒、或睡眠过多 食欲不振、或体重明显减轻 性欲明显减退 反复出现想死念头、或有自杀行为 Z
11、ung抑郁自评量表总分40分可考虑抗抑郁治疗精神障碍所致胸痛治疗：根据病情适当的应用 抗抑郁药如百忧解百忧解、赛乐特赛乐特等，宜从小剂量开始，适应后再逐渐加量。抗焦虑药可用多虑平多虑平、阿普唑仑阿普唑仑。精神障碍所致胸痛有报道对包括20例冠心病在内的55例主诉胸痛的焦虑患者抗焦虑治疗28天，54例胸痛消失，焦虑评分平均下降10分以上。另一项研究也显示小剂量阿普唑仑治疗焦虑、抑郁所引起的胸痛有效率达到920，焦虑和抑郁评分也有明显下降。颈椎病老年人常见的疾病据统计约18.4-53.6%的颈椎病患者合并有冠心病可表现为心前区疼痛、心悸等部分患者的胸痛可为硝酸甘油缓解，或部分缓解颈椎病原因 颈椎病引
12、起椎动脉受压导椎基底动脉供血不足，延髓血管调节中枢缺血功能紊乱，而出现心悸；延髓呼吸中枢缺血功能紊乱，而引起呼吸困难、胸闷、呼吸道机械性阻塞。另外，胸内神经(颈5胸1)支配胸大肌和胸小肌。而颈椎5-6间隙最容易发生退变增生，因此颈6神经根最容易受累，其次是颈4、5和颈6、7神经根受累。由于颈神经根受累，使椎管外的肌肉筋膜等软组织过紧压迫，刺激背神经后根，出现胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。颈椎病 背神经根受刺激，可使体交感神经反射性引起肋间肌痉挛，造成疼痛。由于痉挛和胸痛而限制了胸部运动，出现胸部紧缩感。以上颈椎病发的症状类似于冠心病发作时的一些症状，使一些临生误认为是冠心病发作的症状。由颈椎病引起的这些症状，又称为“颈-胸综合征”颈椎病诊断 目前，颈椎病的最新诊断标准为：(1)临床表现与影象学所见相符合者，可以确诊。(2)具有典型颈椎病临床表现，而影象学所见正常者，应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病。(3)仅有影象学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病。颈椎病治疗非手术治疗（主要的治疗手段）牵引 制动、休息手术治疗 其他少见的非心源性胸痛输尿管结石风湿性疾病蛛网膜下腔出血(脑心综合征)总结微血管性心绞痛食管性疾病消化性溃疡胆心综合征肺血栓栓塞症精神障碍所致胸痛颈椎病总结首先排除心源性食管性疾病应首先考虑重视精神障碍所致胸痛颈椎病
