1、一例结肠癌患者的护理一例结肠癌患者的护理 甲乳胃肠外科 余华梅1234病史汇报病史汇报 病人基本资料病人基本资料 床号：5床 姓名：李长英 住院号：201525093 性别：女性 年龄：89岁 生育状况：一子两女 既往病史：糖尿病 患者系“便血3月”，门诊拟“消化道出血”于2015年7月24日收住我院消化科 病史汇报病史汇报7月28日肠镜病理示：乙状结肠中分化管状腺癌，遂于8月3日转入胃肠外科继续治疗。生命体征：T：36.4 P：76次/分 R:18次/分 BP：144/80mmHg 入科评估：日常生活功能评估：75 分皮肤完整性评估：18 分住院病人跌倒/坠床危险因子评估：50分实验室检查实
2、验室检查病史汇报术前准备8月4日开始予SP口服，并开始雾化吸入BID予呼吸道术前准备8月4日置CVC导管一根，位置：右侧颈内，深：14cm，穿刺点无渗出无红肿，予妥善固定保持通畅8月9日下午遵医嘱予复方聚乙二醇电解质一盒口服行肠道准备病史汇报病史汇报 8月5日遵医嘱予A型Rh(D)阳性悬浮红细胞1.5u静脉输入；8月7日遵医嘱予A型Rh(D)阳性悬浮红细胞1.5u静脉输入；8月8日遵医嘱予A型Rh(D)阳性悬浮红细胞1.5u静脉输入；均未出现输血反应病史汇报病史汇报 患者入我科后未在出现便血情况，嘱患者加强营养完善术前准备 患者于8月10日上午在全麻+连硬外麻醉下行乙状结肠癌切除+近端造口、远
3、端封闭+部分小肠切除+小肠小肠端侧吻合+阑尾切除术。术后诊断：乙状结肠癌伴腹腔转移 糖尿病，术后患者因呼吸情况不好转ICU监护治疗。病史汇报病史汇报 8月11日病情平稳转回胃肠外科继续治疗，入科测BP:180/90mmHg R:19次/分 P:90次/分 spo2:99%，患者切口敷料外观干燥，附带加压包扎中带回胃肠减压管一根、盆底引流管一根、皮下引流管一根、保留导尿管一根（引流量见下表）。遵医嘱予心电监护使用，氧气2L/min吸入，治疗予抗感染营养补液对症治疗。8月11日予左下腹造口开放，造口血运良好接造口袋。日期日期胃肠减压管胃肠减压管（颜色（颜色/量）量）盆底引流管盆底引流管（颜色（颜色
4、/量）量）皮下引流管皮下引流管（颜色（颜色/量）量）保留导尿管保留导尿管（颜色（颜色/量）量）造口造口8.10草绿5血性152血性5黄色1350未开放8.11草绿5淡血性15淡血性2淡黄色2200开放8.1200淡血性3淡黄色21008.13拔除0淡血性3淡黄色1700通气8.14淡黄色1淡黄色1淡黄色15008.150淡黄色1淡黄色13008.160淡黄色3淡黄色16008.170拔除拔除大便成形8.18拔除8.198.20病情回顾 8月11日（术后第一天）患者收缩压波动在160188mmHg之间，舌下含服硝苯地平无好转，遵医嘱予0.9%NS30ml+硝酸甘油20mg静脉泵入，速度根据血压值
5、调节(17)ml/h泵入。8月17日血压平稳遵医嘱停心电监护、停止硝酸甘油泵入，予苯磺酸氨氯地平一片口服QD。病情回顾 8月12日（术后第二天）血糖值持续高至28.1mmol/L遵医嘱予0.9%NS30ml+RI30 iu静脉泵入，速度根据血糖值遵医嘱调节（0.18ml/h)。泵入期间Q2h监测血糖。8月18日血糖值维持在811mmol/L之间，遵医嘱停止泵入。结肠癌结肠癌 占胃肠道肿瘤的第3位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，男女之比为23：1。以40岁50岁年龄组发病率最高。结肠癌的定义：结肠癌的定义：饮食习惯高脂、腌制品遗传因素癌前病变占1015%腺瘤、溃疡性结肠炎、家族性息肉病、
6、克罗恩病病理分型病理分型1.肿块型（菜花型、软癌）肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，形状多为半球状或球状隆起，容易溃烂出血而且有继发感染的现象以及坏死。肿块型多数分化较高，浸润性小，生长比较缓慢，易发生的部位多在右半结肠区。病理分型病理分型 2.浸润型（缩窄型、硬癌）肿瘤环绕肠壁侵润，有明显的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地比较坚硬，容易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，转移比较迅速。主要发生在右半结肠以远的大肠。病理分型病理分型 3.溃疡型 肿瘤向肠壁深层迅速生长而且向肠壁外面侵润生长，早期容易出现溃疡，边缘凸起，底部深凹陷，多发生出血、感染，很容易穿透肠壁。细胞分化程度低，转
7、移比较早。是结肠癌中最常见的类型，多发生在左半结肠、直肠的部位。（今天护理查房的病例就属于此型）组织学分型组织学分型1.1.腺癌：大多数结肠癌是腺癌，约占腺癌：大多数结肠癌是腺癌，约占3/43/4。2.2.粘液癌粘液癌:分化程度比较低，比腺癌预后差。分化程度比较低，比腺癌预后差。3.3.未分化癌未分化癌:分化程度低，预后极差。分化程度低，预后极差。直接漫延 期：癌仅限于肠壁内。期：穿透肠壁但无淋巴结转移者。期：有淋巴结转移者。期：已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者。该患者临床分期为期。临床分期临床分期治疗治疗手术治疗1、结肠癌根治性手术2、姑息性手术3、结肠癌并发急性肠梗阻的
8、处理非手术治疗1、化疗2、放疗3、中医药治疗4、局部介入等结肠癌根治性手术（1）右半结肠切除术，适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。（2）左半结肠切除术，适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。（3）横结肠切除术，适用于横结肠癌肿。（4）乙状结肠癌肿的根治切除。8月月3日日P1.知识缺乏知识缺乏缺乏与病情相关知识缺乏与病情相关知识I：1、评估病人的认知水平和接受能力。2、向家属及病人介绍包括疾病知识、饮食知识、安全知识、用药知识。3、对病人及家属提出的问题及时予以解答。O:8月月5日患者及家属掌握疾病相关知识日患者及家属掌握疾病相关知识。P2.知识缺乏：缺乏术前相关知识知识缺乏：缺乏术前相关知识。I：
9、1、向患者及家属介绍术前准备的意义及配合方法。2、向患者及家属介绍手术的简单过程。3、介绍手术医师的技术水平，鼓励患者战胜疾病的信心。4、告知患者术前肠道准备的相关知识。O:8月月10日患者及家属掌握术前准备相关知识日患者及家属掌握术前准备相关知识。P3有跌倒有跌倒/坠床的危险（坠床的危险（Morse评分：评分：50分）分）I：1、告知患者及家属安全方面的知识。2、床栏加护，悬挂防跌倒标识。3、卧位于床中央，留陪护一人。4、加强巡视。5、保持地面干燥。O:8月月10日日:患者在我科住院期间未发生跌倒坠床事件。患者在我科住院期间未发生跌倒坠床事件。8月月4日日P4营养失调：低于机体需要量（血红蛋
10、白：营养失调：低于机体需要量（血红蛋白：75g/L）。）。O:5月月10日患者转入日患者转入ICU监护治疗。监护治疗。I：1、指导患者选用高蛋白搞热量高维生素无渣流质饮食。2、遵医嘱予肠外营养支持。3、适当活动，保持心情舒畅，增加食欲。4、每周监测患者体重变化并做好护理记录。5、住院监测血生化，了解患者营养状况。P5 深静脉导管护理深静脉导管护理I：1、勿牵拉拖拽导管，定期检查导管的通畅度，确保导管在位。2、每天输液前予肝素稀释液冲管，输液完毕用肝素稀释液正压封管。3、严格无菌换药，加强宣教。4、每班严格交接，做好护理文书的记录。O:8月月10日导管维护符合要求患者转入日导管维护符合要求患者转
11、入ICU。8月月11日日Pc潜在并发症：出血潜在并发症：出血I：1、向病人及家属说明产生并发症的原因，使病人能尽量自我预防。2、告诉患者出血的主要临床表现及观察方法，以便及时发现。3、术后严密监测生命体征变化。4、保持管道通畅，观察记录引流液的颜色、量、性状。5、如发现出血，应立即报告医生做好处理，如应用止血剂、输血等。6.安慰病人，消除其紧张心理。O:8月月14日患者未出现出血。日患者未出现出血。P2有管道滑脱的危险：管道危险因素评分：有管道滑脱的危险：管道危险因素评分：10分分I：1、向患者及家属交待引流管的位置及意义，防止患者自行拔管。2、妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引
12、流管，保持通畅。3、观察引流液的量、色、性质并记录。4、每日在无菌操作下更换引流袋，勿将引流袋放置高于引流口的位置。5、悬挂防脱管标识。O:8月月18日：拔除所有引流管。日：拔除所有引流管。P3 清理呼吸道低效清理呼吸道低效与患者惧怕疼痛不敢与患者惧怕疼痛不敢咳嗽有关。咳嗽有关。O:8月月16日：患者痰液可自己咳出。日：患者痰液可自己咳出。I：1、向患者及家属说明有效咳嗽的必要性，指导并鼓励患者进行有效咳嗽排痰，防止术后肺部感染。2、定时协助患者翻身拍背，促进痰液排出。3、遵医嘱给予雾化吸入。4、静脉应用化痰药物。5、禁止病室内吸烟，保持病室适宜的温湿度。Pc 潜在并发症：吻合口瘘潜在并发症：
13、吻合口瘘O:8月月21日：患者未发生吻合口瘘。日：患者未发生吻合口瘘。I：1、观察患者腹部切口有无渗血、渗液，观察患者体温及腹部体征。2、保持引流管通畅，观察引流液的色、质、量。3、遵医嘱补液，维持水电解质平衡。4、给予肠内营养支持。P5 高血压（高血压（180/90mmHg)O:8月月21日：血压平稳予停硝酸甘油泵入，口服降压药日：血压平稳予停硝酸甘油泵入，口服降压药I：1、遵医嘱监测血压并记录。2、遵医嘱使用降压药。3、合理运动及休息。4、予低盐低脂饮食指导。P6 自理能力下降自理能力下降与手术创伤有关（日常与手术创伤有关（日常生活功能评分：生活功能评分：0分分I I：1 1、按时巡视病房
14、，满足病人所需。2 2、做好病人基础生活护理，将所需物品放置病人随手可及处，协助日常生活，及造口护理。3 3、鼓励并协助病人早期活动，并逐渐恢复自理。O:8月月17日患者生活部分自理（日常生活功能评分：日患者生活部分自理（日常生活功能评分：80分）。分）。P7 营养失调营养失调低于机体需要量低于机体需要量(白蛋白：白蛋白：33.1g/L33.1g/L，总蛋白，总蛋白60.61g/L60.61g/L，血红蛋白，血红蛋白99.0g/L99.0g/L)O:8月月24日：未复查血生化日：未复查血生化I：1、遵医嘱予肠外营养支持。2、适当活动，保持心情舒畅。3、每周监测患者体重变化并做好护理记录。4、住
15、院监测血生化，了解患者营养状况。P8 有跌倒有跌倒/坠床的危险（坠床的危险（Morse评分：评分：50分）分）I：1、告知患者及家属安全方面的知识。2、加护床栏，悬挂防跌倒标识。3、卧位于床中央，留陪护一人。4、加强巡视。5、保持地面干燥。O:至今日患者未发生跌倒坠床事件。至今日患者未发生跌倒坠床事件。P9 知识缺乏：缺乏术后康复相关知识知识缺乏：缺乏术后康复相关知识O:8月月16日：患者已掌握术后康复相关知识。日：患者已掌握术后康复相关知识。I：1、正确评估患者接受知识能力 2、制定宣教计划。3、告知患者术后配合康复锻炼的必要性。4、告知患者术后引流管、卧位、活动、并发症预防等注意事项。P1
16、0 知识缺乏：缺乏造口护理相关知识知识缺乏：缺乏造口护理相关知识O:8月月18日：患者家属掌握造口护理的相关知识。日：患者家属掌握造口护理的相关知识。I：1、指导患者正确使用造口袋，包括倾倒粪便及更换造口袋。2、指导患者如何观察造口粘膜的血运情况，观察造口有无回缩、缺血、坏死等，观察造口皮肤有无湿疹、破溃、皮肤粘膜分离等。3、指导病人进行腹肌收缩运动，增加腹内压，建立定时排便反射。4、指导患者定期扩肛。5、饮食指导：进食易消化的食物，注意饮食卫生，饮食有规律。P11 自我形象紊乱自我形象紊乱与排便形式改变有关与排便形式改变有关O:8月月16日：患者接受造口事实。日：患者接受造口事实。I：1、向
17、病人说明造口的必要性。2、举例其他成功接收造口患者生活现状。3、鼓励患者与其他造口病人多交流。4、给予心理护理8月月12日日P12 高血糖（血糖值：高血糖（血糖值：28.1mmol/L）O:8月月18日：血糖值平稳日：血糖值平稳I：1、遵医嘱补液及使用降糖药物。2、定时监测血糖。3、告知患者及家属有关高血糖症的预防、监测及应对方法。P13 有发生低血糖的危险：与使用胰岛素泵有发生低血糖的危险：与使用胰岛素泵有关有关O:8月月18日：停止胰岛素泵入日：停止胰岛素泵入I：1、严密监测血糖变化并记录。2、避免患者单独活动，留陪客一人。3、告知患者随时预备单糖类碳水化合物。4、告知患者及家属有关低血糖
18、的症状及处理方法。P14 有深静脉血栓形成的危险有深静脉血栓形成的危险D-二聚体二聚体2.22mg/LO:8月月 26日：尚未复查凝血情况日：尚未复查凝血情况I：1、指导患者床上活动，按摩小腿肌肉。2、班班交接，观察患者双下肢有无水肿及皮肤颜色。3、认真听取患者主诉。4、监测血凝指标，必要时使用抗凝药。8月月13日日P15 有尿路感染的危险：与长时间留置尿管有尿路感染的危险：与长时间留置尿管有关有关O:8月月17日：未发生感染遵医嘱拔除尿管。日：未发生感染遵医嘱拔除尿管。I：1、观察尿液的色、量、性状及有无浑浊。2、遵医嘱予抗感染治疗，病情允许情况下嘱患者多饮水，防止尿路感染。3、每日给予会阴
19、擦洗两次。4、在无菌条件下更换尿袋，及时倾倒小便，勿将尿袋放置高于尿道口，防止逆行感染。输血不良反应输血不良反应 概念：概念：输血不良反应是指在输注血液制品的过程中输血不良反应是指在输注血液制品的过程中或输注后，受血者发生了与输血相关的新的异常或输注后，受血者发生了与输血相关的新的异常表现或疾病。表现或疾病。原因：原因：主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。塞等。分类分类按时间即发反应:输血期间或24小时内迟发反应:输血24小时后甚至十几天按免疫学免疫反应：发病与免疫
20、因素有关非免疫反应：发病与免疫因素无关输血不良反应的分类输血不良反应的分类即发反应迟发反应免疫性反应发热反应溶血反应过敏反应移植物抗宿主病溶血反应输血后紫癜输血相关的血细胞或血浆蛋白急性肺损伤同种异体免疫非免疫性反应细菌污染反应含铁血黄素沉着症循环超负荷血栓性静脉炎空气栓塞输血相关性疾病出血倾向枸橼酸中毒非免疫性溶血反应电解质紊乱肺微血管栓塞403403次输血反应分析次输血反应分析类型反应类型反应反应率（反应率（%）发热反应52.1（210/403)过敏反应42.6(172/403)溶血反应4.5(18/403)心负荷过重0.7(3/403)发热反应发热反应原因原因:免疫反应:系多次输血后受血
21、者产生同种白细胞或血小板抗体,再输血时，可与供者的白细胞或血小板发生抗原抗体反应，激活补体，进一步引起白细胞或血小板溶解而释放致热原。致热原：指一些微量物质，包括细菌性（毒素）、药物中的杂质、输血器上的残留物等。发热反应发热反应临床表现：临床表现：发热多发生在输血的终末，或在输血开始后的15min60min。表现为突然发热、寒战、恶心、呕吐，血压多无变化，30min2h缓解，6h8h体温恢复正常。诊断：诊断：输血过程中，体温升高1以上，伴有发热症状；有多次输血或多次妊娠史，既往有输血反应史，或受供血者血中查到粒细胞、血小板抗体发热反应发热反应治疗：治疗：立即停止输血。保暖、解热、镇静。密切观察
22、病情变化，注意体温、血压，高热者可以物理降温。过敏反应原因原因：1、IgA抗体和IgA同种异型抗体受血者多次接受输血后可产生抗血清免疫球蛋白抗体，多数为IgA抗体和IgA同种异型抗体,再次输血后发生反应。2、过敏体质：此类患者平时对某些物质过敏，当输血浆时，对一些蛋白产生过敏反应，有时对输血器使用的镍钢针发生过敏。3、被动获得性抗体供血者体内已有某些抗体，可随血转移给受血者。4、IgG同种异型抗体由于不同个体间IgG抗原性的差异，输血或多次妊娠产生抗体，再次遇到血浆则发生过敏。5、免疫球蛋白多聚体免疫球蛋白制剂中可有多聚体和炎性介质，激活补体，产生血管活性物质，引起过敏反应。过敏反应过敏反应症
23、状和体征症状和体征：1、轻度：瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿和关节痛。2、重度：支气管痉挛、发绀、呼吸困难、肺部哮鸣音、低血压、休克、喉头水肿直至窒息。有些患者易伴发发热、寒战、咳嗽、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等症状。常有过敏史。外周血中白细胞轻度增高，嗜酸性粒细胞绝对值可增高。过敏反应过敏反应治疗：治疗：1、单纯荨麻疹：在严密观察下，减慢输血速度。口服或肌注抗组织胺药物，如苯海拉明，扑尔敏、非那根（异丙嗪），或类固醇药物。也可皮下注射1：1000肾上腺素0.5mg,经过一般处理后症状很快消失。2、重度反应：立即停止输血，保持静脉通道通畅。有支气管痉挛者，皮下注射肾上腺素0.5-1.0mg
24、,严重或持续者,静注或静滴氢化考的松或地塞米松、氨茶硷；有喉头水肿者时，应立即气管插管或切开，以免窒息；有过敏性休克者，应积极进行抗休克治疗。溶血反应溶血反应 1、急性溶血性输血反应：输血后立即发生或输血后24h内发生，危险性大、病死率高，是临床应注意的重点。2、迟发性输血反应：对先前存在致敏的抗原，产生回忆应答反应的结果，通常于输血后2d21d内发生，更多在3d7d发生。急性溶血性输血反应急性溶血性输血反应原因原因:1.ABO血型不合是最常见、最严重的原因，多数为医务人员责任心不强引起。也可由于技术方面的原因：标准血清质量差；被检红细胞发生变化；细菌感染时产生类B抗原吸附在红细胞上，误定为B
25、或AB型见于白血病、某些老年人红细胞抗原减弱；受血者血浆异常；某些肝脏病、肿瘤及自身免疫性疾病时，球蛋白、纤维蛋白原增加，红细胞呈缗钱状致假凝集；技术操作不当；红细胞悬液的浓度不当，反应的时间不够出现假阴性和假阳性。2、A、B、AB型患者输注O型血因为供者血浆中凝集素浓度过高，发生凝集现象，发生溶血。3、输注不相容性血浆输的不相容的血浆量大，其中的凝集素效价高，破坏红细胞（不过目前基本不用）。4、献血者之间血型不合见于一次大量输血时，供血者之间血型不合。5、Rh血型不合一般血清中很少有Rh抗体，但Rh阴性患者第一次输Rh阳性血或Rh阴性孕妇妊娠过Rh阳性胎儿时可产生特异Rh抗体，当再次输Rh阳
26、性血液发生溶血。6、其他：稀有血型不合及一般血清学方法未能发现的血型抗体。急性溶血性输血反应急性溶血性输血反应临床表现：临床表现：发冷发烧、恶心呕吐、多处疼痛（腰、背、腹、胸、头、输注处）、呼吸困难、低血压、心跳快、血红素尿、过度出血等急性溶血性输血反应急性溶血性输血反应治疗：治疗：立即停止输血，更换输液器。生理盐水及5%葡萄糖(1:1比率)每天给3000mL/m2。但要注意病人液体及电解质平衡，尤其对年老或原来就有心脏病或肾脏病的人，要避免给水过多。若发生少尿，要避免给水过多。给予利尿剂维持每小时尿量100 mL 左右。考虑使用低剂量的多巴胺（1-5g/kg/min）来扩张肾血管迟发性溶血反
27、应迟发性溶血反应原因原因：Rh血型不合的输血；其他稀有血型不合；某些血型不合的输血（受血者免疫功能低下）；A、B、AB型患者输注O型血；血型不合的器官移植。迟发性溶血反应迟发性溶血反应临床表现临床表现 输血后3d7d出现发热、血红蛋白下降、黄疸、少数出现血红蛋白尿、也可以致命。治疗治疗 关键在于及时明确诊断，轻者对症处理，重症患者可以按照急性溶血反应处理。预防预防1血液制品及采输血器具应保证无致热原物质，采血与输血应严格无菌操作。2对反复发生发热性输血反应者采取预防措施，如预服退热剂等。3对怀疑或诊断有白细胞抗体者，可选用去白细胞的红细胞或洗涤红细胞输注。发生输血不良反应的处理程序发生输血不良
28、反应的处理程序1、立即停止输血，同时观察剩余血外观；2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起)送血库检测分析；3、留取反应后第一次尿送检（急性溶血性输血反应由血管内溶血引起，尿中含血红蛋白）。4、抢救；5、指导血库技术人员设计检测分析程序谢谢！护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进
29、行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的 了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，
30、能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收
31、集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房
32、 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的
33、执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房 是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参
34、与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定查房计划 制定出详
35、细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备 查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位 以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、
36、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限 根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础
37、护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容 评价和指导评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情
38、况。评价和指导评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结查房总结 简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study
39、，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房中文护理教学查房 形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房中文护理教学查房 护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持
40、护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的护理查房举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房
41、 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房健康教育查房 健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房护理技术查房 常
42、用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房护理技术查房 由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持
43、续性膀胱冲洗的操作性查举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次
44、.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，
45、从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理
46、查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任
47、护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技
48、术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2
49、2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理
50、难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的
