1、主动脉内球囊反搏术的应用与护理 Intra-Aortic Balloon Pump 心血管内科一病区 查房程序查房程序?病例汇报?知识链接?术前护理问题?护理目标?术前护理措施?PCI术后入监护室的观察与护理?新进展 病例汇报?患者：司振驰 男 45岁?主诉：持续性胸痛2小时?症状：心前区压榨样疼痛，伴有大汗淋漓、心悸、恶心、濒死感，休息后不能缓解?ECG提示：ST段I，avi，V2V6压低0.10.6mv 辅助检查?实验室检查：ck-m 113.30u/L ck 1575.34u/L AST 195u/L ALT 63.1u/L TNI 阳性?UCG示：非梗阻性肥厚性心肌病？左室壁节段性运动
2、弱 EF 42%知识链接 主动脉球囊反搏术?将一个体积约40cc的球囊通过股动脉穿刺，放置到降主动脉左锁骨下1-2公分处，球囊介于左锁骨下动脉与肾动脉之间，通过主动脉内球囊反搏泵驱动，在舒张期开始充气，增加冠脉灌注，在舒张末期放气完毕，降低后负荷的一项手术。?主动脉内球囊反搏泵是历史最久，已被广泛接受的左心室辅助装置。知识链接知识链接 反搏的原理 心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧。心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧。知识链接 使用科室?心脏外科（冠脉搭桥术、心脏瓣膜置换术）?
3、心脏内科（急诊PTCA）知识链接 应用指征?危重状态或血液动力学不稳，争取时间手术?-PTCA，旋切，支架等失败，或难以控制心律失常?-心梗后并发症?-MI合并左室功能低下，低心排?-心衰状态的术前病人 知识链接知识链接 适 应 症 一、各种原因引起的心力衰竭 1、急性原因引起的心力衰竭 2、围手术期发生的心肌梗塞 3、体外循环后低心排综合症 4、心脏挫伤 5、中毒性休克 6、病毒性心肌炎 二、急性心肌梗塞后发生的机械性并发症 1、室间隔穿孔 2、乳头肌断裂致二尖瓣关闭不全 3、大室壁瘤 三、内科治疗无效的不稳定型心绞痛 四、心肌缺血而致的室性心律紊乱 五、进展性心肌梗塞 六、围手术期对重症病
4、人的支持和 保护措施 1、严重心肌缺血病人做冠脉造影、PTCA、溶栓术、麻醉诱导 2、高危重症病人作心导管检查、心脏手术、普外手术 七、心脏移植前后的辅助治疗 八、人工心脏的过渡治疗 九、手术中产生搏动性血流 知识链接知识链接 禁忌症 IABP治疗的安全条件为主动脉瓣和主动脉壁正常（一）绝对禁忌症：1.主动脉瓣病变：严重Ai，主动脉窦瘤破裂 2.主动脉壁病变：主动脉瘤（气囊充气可致夹 层形成或动脉破裂）（二）相对禁忌症：1.脑出血（增加出血可能），严重的出血倾向 2.周围动脉疾病（增加肢体缺血的可能）3.心脏畸形纠正不满意者 4.无手术指征的晚期心脏病 5.恶性肿瘤，晚期重要脏器疾病 知识链接
5、 并发症并发症?下肢缺血：由于经皮穿刺，损伤小，及 导管直径的减少，这类并发症已属少见?血栓形成：应保持ACT 在150-180秒?主动脉内膜损伤，动脉破裂?血小板减少?气栓?感染，败血症 知识链接知识链接 球囊的位置 左锁骨动脉 以下2-3cm（第二肋间）肾脏 知识链接知识链接 球囊充气量的确定 球囊充气后占据约血管 横截面积的85%-90%ARROW AutoCAT2 机器外观机器外观 彩色显示屏 可倾斜、旋转或拆卸,随意放置,便于观察,极其紧凑。体积轻巧 便于驻地及移动使用。知识链接知识链接 显示面板 知识链接知识链接 IABP的停用指征?CI 2.5 L/min.m2?Dopamine
6、 5ug/kg.min?AP 12 KPa(90 mmHg)，LAP、RAP降回正常范围?Urine 30ml/h?手足暖，末梢循环好?减慢反搏效率时生命指征稳定 术前护理问题?疼痛?焦虑/恐惧?知识缺乏 护理目标护理目标?通过手术治疗心前区疼痛减轻或消失?病人情绪稳定，紧张焦虑情绪有所减轻?病人对手术的相关知识有所了解 术前护理措施术前护理措施 1、疼痛?疼痛发作时应立即卧床休息，并密切观察病情。?持续低流量吸氧，24L/分。?遵医嘱给予止痛药物，并观察用药效果。?密切观察病情变化，注意病人面色，有无大汗、恶心呕吐，尤其注意心率、血压、心电图变化。术前护理措施术前护理措施 2、焦虑/恐惧?创
7、造一种安全、信任的环境?简单解释使用监护的目的、作用?工作人员在病人面前避免不必要的谈话?耐心向病人解释病情、消除心理紧张和顾虑 术前护理措施术前护理措施 3、知识缺乏 向病人讲解其所患疾病的相关知识，简单介绍手术过程、手术优点 发病24h内，应绝对卧床休息 应保持环境安静，减少探视，避免不良刺激 术前做造影剂试敏，术区备皮的目的 饮食：术前4-6小时禁食、水 避免用力，保持排便通畅 避免吸烟 指导病人自我检测病情变化，如疼痛加剧时及时告知医护人员 PCIPCI术后安置IABP入监护室的 观察与护理 PCI术后入监护室的观察与护理?即刻评估病人?及时实施治疗措施?IABP术后的监测及护理 即刻
8、评估病人即刻评估病人?病人意识、一般状态及生命体征?立即心电、血压、血氧饱和度监护、吸氧?注意病人的体温变化?观察足背动脉搏动情况及指尖、甲床的血运情况?嘱病人饮水，注意饮食?出血（潜在护理问题）?疼痛?心律失常?并发症 实施治疗措施?监测生命体征?持续心电监护?持续吸氧3L/分?观察穿刺处有无渗血、血肿?鼓励患者术后饮水，加强水化疗法?饮食护理 IABP术后的监测及护理术后的监测及护理 1、球囊导管的固定 2、心理支持 3、观察反搏效果 4、观察心电图变化 5、抗凝治疗的监测 6、足背动脉的监测 7、导管穿刺处的护理 8、球囊导管的护理 9、体位的护理 10、拔管的护理 一、球囊导管的固定一
9、、球囊导管的固定 在股动脉穿刺点处用缝线固定导管,局部予无菌敷料固定，建议用宽5，长20-30的低过敏胶布沿大腿纵向固定，防止管路沿大腿皮肤成隧道状被意外拉出。注意：球囊导管的前后两个位置均须固定，才能确保球囊在体内的位置不变。二、心理支持二、心理支持 给予病人心理支持，由于使用IABP的病人病情都比较重，病人心理存在一定的忧虑、恐惧状态，所以在使用前、后要反复向病人及家属解释其必要性、有效性和安全性，给病人以安慰、鼓励，使病人增强战胜疾病的信心，同时术后应保持病房安静、整洁、适宜的温度，使病人感到舒适，避免强光照射，确保病人休息和睡眠。三、观察反搏效果三、观察反搏效果 反搏有效的征兆包括循环
10、改善（皮肤、面色可见红润，鼻尖、额头及肢体末端转暖），中心静脉压下降，尿量增多，以及心泵有力，包括舒张压及收缩压回升。因此，准确观察动脉收缩压、舒张压、平均压、反搏压与波形变化，反搏前后的压力变化及反搏期间压力的动态变化，反映了反搏治疗和病情的变化，主动脉收缩峰压和舒张末压反搏后都较反搏前降低，而平均压上升，这说明反搏有效。值班护士应认真交接管道反搏压力等情况，观察各管道连接处有无松动、血液返流现象，每小时定时冲洗中心腔1次，每次连续冲洗时间大于15秒（肝素盐水约3-5ml），以免形成血栓。提示：提示：定时冲洗中心腔可以保证有创血压测量更准确。用加压盐水袋完成每小时定时冲洗球囊中心腔的工作，显
11、然更省事且最作，显然更省事且最大程度的减少污染中心腔的机会。四、观察心电图变化四、观察心电图变化 持续严密观察心率、心律及QRS波变化，若心率过快、过缓，均应积极查找原因并及时处理；发现恶性心律失常，立即对症处理；心律改变如窦性转为房颤，应适当调整放气期限。正常辅助时反搏频率1：1最好，在心率太快时（150次/分）时，临床应尝试降心率，以保证最佳的反搏效果。五、抗凝治疗的监测五、抗凝治疗的监测 在应用肝素抗凝过程中，2h-4h监测活血凝血时间（ACT）1次，使ACT维持在200s-500s或活化部分凝血活酶时间（APTT）49s-50s。同时密切观察临床出血征象，如局部渗血、血小板计数的变化等
12、综合分析，恰当处理，及时调整肝素用量，达到既能抗凝又不出血的目的。临时停止反搏，持续时间不应超过30分钟，以避免形成血栓！六、足背动脉的监测六、足背动脉的监测 确定足背动脉搏动处，并在皮肤上做标记，每小时记录足背动脉搏动处次数、强弱、足背皮肤温度、颜色、痛觉 1次，并与对侧肢体足背动脉做对比。必要时可经皮氧饱和度监测，以便及早发现下肢缺血情况。按摩双下肢，以免血栓形成。一旦发现及时报告医生处理 七、导管穿刺处的护理七、导管穿刺处的护理 IABP导管植入本身就易成为细菌进入人体的通道，若护理不当极易引起全身感染。每天在严格无菌操作下更换鞘管插管处的敷料，更换敷料时要防止鞘管或反搏导管移位，影响反
13、搏效果。观察穿刺部位有无渗血、血肿、发红等现象。八、球囊反搏导管的护理八、球囊反搏导管的护理 连接好心电监护系统，每小时记录IABP动力学参数值，并观察是否与心率同步，反搏图形是否正常、规律。掌握反搏泵各项报警系统，观察IABP外固定导管内有无血迹，防止导管移位、打折、断开。九、体位的护理九、体位的护理 应用IABP治疗的病人要绝对卧床，取平卧位或半卧位小于45度，上气垫床。穿刺侧下肢伸直，避免屈膝、屈髋，踝关节处用约束带固定，避免导管打折。间隔2小时分别在左、右肩下垫软枕，骶尾部、肘部和足跟1小时按摩1次，预防褥疮的发生。病人需要翻身时，翻身幅度30，下肢与躯体成一直线，避免穿刺侧屈曲受压。
14、十、拔管的护理十、拔管的护理 反搏至循环稳定后可拔除导管。经股动脉拔除导管和鞘管后用手指按压穿刺点上方1处1小时，再用纱布、弹力绷带包扎，穿刺点处放置1kg盐袋压迫68小时，制动体位12小时撤除。拔管后观察局部有无出血、血肿，足背动脉搏动良好，皮肤温度、颜色正常，血流动力学稳定，说明拔管成功。新进展?术前-国外：42-72%国内：5%左右?急诊科（急性心梗合并心源性休克）总 结 总之，护士应熟知各种理论及数据。球囊反搏泵同时监测心率、心律、血压、反搏压力、球囊压力及曲线波形，对电源、触发方式、漏气、导管位置等报警系统要熟知。在球囊反搏过程中出现系统报警时，我们要及时查找原因，并及时报告医生以避免因IABP停搏过久，出现血液动力学改变或血栓形成。
