1、2020/4/4 Saturday1骨折概论骨折概论 新海医院外科学教研室新海医院外科学教研室杨建惠杨建惠2020/4/4 Saturday2骨折骨折Fracture定义定义:骨的完整性或连续性中断。骨的完整性或连续性中断。2020/4/4 Saturday3骨折原因骨折原因 直接暴力直接暴力 间接暴力间接暴力 肌肉拉力肌肉拉力 骨骼疾病骨骼疾病 积累劳损积累劳损 2020/4/4 Saturday4骨折分类骨折分类 皮肤粘膜完整性皮肤粘膜完整性 骨折形态骨折形态 骨折程度骨折程度 骨折稳定程度骨折稳定程度 骨折后的时间骨折后的时间2020/4/4 Saturday5分类 (一)根据骨折处皮肤
2、、粘膜的完整性 1闭合性骨折(closed fracture)2开放性骨折(open fracture)2020/4/4 Saturday6 1闭合性骨折(closed fracture)骨折处皮肤或粘膜完整 骨折端不与外界相通 2020/4/4 Saturday72开放性骨折(open fracture)骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。骨折处的创口可由由外向内形成，亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外。2020/4/4 Saturday8(二)根据骨折的程度和形态 1.不完全骨折：骨完整性和连续性部分中断。2完全骨折：骨完整性和连续性全部中断。2020/4/4 Saturday91不完
3、全骨折不完全骨折(1)裂缝骨折：骨质发生裂隙，无移位。(2)青枝骨折：多见于儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。有时成角畸形不明显，仅表现为骨皮质劈裂，与青嫩树枝被折断时相似而得名。2020/4/4 Saturday102完全骨折完全骨折(1)横形骨折(2)斜形骨折(3)螺旋形骨折(4)粉碎性骨折(5)嵌插骨折(6)压缩性骨折(7)凹陷性骨折(8)骨骺分离2020/4/4 Saturday11(三)根据骨折端稳定程度分：1稳定性骨折 骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。2不稳定性骨折 骨折端易移位或复位后易再移位者。如斜形骨折、螺
4、旋形骨折、粉碎性骨折等。2020/4/4 Saturday12骨折段移位 骨折段五种不同的移位 1.成角移位 2.侧方移位 3.缩短移位 4.分离移位 5.旋转移位 2020/4/4 Saturday132020/4/4 Saturday14骨折的临床表现及骨折的临床表现及x线检查线检查 全身表现全身表现:休克休克、体温增高、体温增高 局部表现局部表现:一般表现一般表现:疼痛与压痛、肿胀及瘀斑、疼痛与压痛、肿胀及瘀斑、功能障碍功能障碍 专有体征专有体征:畸形、反常活动、骨擦音或畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感骨擦感 X线检查线检查:正、侧位片正、侧位片(包括一个临近的关节包括一个临近的关节)，有
5、些需加拍特殊的投照位置。有些需加拍特殊的投照位置。2020/4/4 Saturday15(一)全身表现1休克:主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折。并发重要内脏器官损伤时可导致休克。疼痛可加重休克。2体温增高:骨折后一般体温正常，出血量较大的血肿吸收时可出现低热，不超过38。2020/4/4 Saturday16(二)局部表现1骨折的一般表现 局部疼痛、肿胀和功能障碍。2骨折的特有体征(1)畸形：骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转畸。(2)异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可
6、产生骨擦音或骨擦感。2020/4/4 Saturday17 骨折的x线检查 X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的x线片。临床症状明显X线未发现异常者，二周后拍片复查。2020/4/4 Saturday18第三节第三节 骨折的并发症骨折的并发症2020/4/4 Saturday19 骨折常由较严重的创伤所致。在一些复杂的损伤中，有时骨折本身并不重要，重要的是骨折伴有或所致重要组织或重要器官损伤，常引起严重的全身反应，甚至危及病人的生命。骨折治疗过程中出现的一些并发症，将严重地影响骨折的治疗效果，应特别注意加以预防
7、并及时正确予以处理。2020/4/4 Saturday20并发症并发症（一）早期并发症 休克 脂肪栓塞 重要内脏器官损伤（肝脾破裂、肺损伤、血气胸、膀胱尿道损伤、直肠损伤）重要周围组织损伤 骨筋膜室综合征2020/4/4 Saturday21(1)肝、脾破裂(2)肺损伤(3)膀胱和尿道损伤(4)直肠损伤 重要内脏器官损伤2020/4/4 Saturday22重要周围组织损伤(1)重要血管损伤(2)周围神经损伤(3)脊髓损伤 2020/4/4 Saturday23骨筋膜室综合征 当压力达到一定程度:前臂8.7kPa(65mmHg)，小腿7.3kPa(55mmHg)，可使供应肌肉的小动脉关闭形成缺
8、血一水肿一缺血的恶性循环。2020/4/4 Saturday24根据其缺血的不同程度而导致濒临缺血性肌挛缩缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，可不影响肢体功能。缺血性肌挛缩较短时间或程度较重的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响患肢功能。坏疽广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢。如有大量毒素进入血循环，还可致休克、心律不齐和急性肾衰竭。2020/4/4 Saturday25骨筋膜室综合症的治疗骨筋膜室综合症的治疗早期广泛减压2020/4/4 Saturday26(二)晚期并发症 1坠积性肺炎 2褥疮 3下肢深静脉血栓形成 4感染
9、 5损伤性骨化6创伤性关节炎 7关节僵硬 8急性骨萎缩(acute bone atrophy)9缺血性骨坏死 10缺血性肌挛缩 2020/4/4 Saturday272020/4/4 Saturday28骨折愈合过程骨折愈合过程 直接愈合-极少移位或解剖复位者间接愈合：血肿机化期原始骨痂形成期骨痂塑形期2020/4/4 Saturday29骨折临床愈合的标准骨折临床愈合的标准 骨折部无压痛及纵向叩击痛。骨折部无压痛及纵向叩击痛。无反常活动。无反常活动。X线骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。线骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。外固定解除后伤肢能满足以下要求外固定解除后伤肢能满足以下要求:上肢能上
10、肢能向前平举向前平举1kg重量达重量达1分钟；下肢能不扶拐分钟；下肢能不扶拐平地连续步行平地连续步行3分钟，并不少于分钟，并不少于30步。步。连续观察两周骨折处不变形。连续观察两周骨折处不变形。2020/4/4 Saturday302020/4/4 Saturday31影响骨折愈合因素影响骨折愈合因素 全身因素全身因素:年龄、年龄、营养不良、糖尿病、钙磷营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等，均可使骨折延迟愈代谢紊乱、恶性肿瘤等，均可使骨折延迟愈合。合。局部因素局部因素:骨折部血液供应；软组织损伤程骨折部血液供应；软组织损伤程度；骨折类型（嵌入骨折、斜形骨折、螺旋度；骨折类型（嵌入骨折、斜
11、形骨折、螺旋形骨折因接触面积大愈合较横形、粉碎形骨形骨折因接触面积大愈合较横形、粉碎形骨折快）；软组织的嵌入；骨缺损程度；感染；折快）；软组织的嵌入；骨缺损程度；感染；治疗方法不当治疗方法不当:复位不及时或复位不当过复位不及时或复位不当过度牵引不合理的固定手术操作的影响度牵引不合理的固定手术操作的影响不正确的功能锻炼不正确的功能锻炼 2020/4/4 Saturday32 骨折愈合是受多种因素影响的复杂过程，其中有有利因素，也有不利因素。对于这些因素应有充分的认识，以便利用和发挥有利因素，避免和克服其不利因素，促进骨折愈合，缩短治疗时间。2020/4/4 Saturday332020/4/4
12、Saturday34骨折急救固定的目的 避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织，如血管、神经、内脏的损伤。减少骨折端的活动，减轻病人疼痛。便于运送。2020/4/4 Saturday35目的：用最简单有效的方法抢救生命，保护患肢迅目的：用最简单有效的方法抢救生命，保护患肢迅速运转，以便尽快得到处理。速运转，以便尽快得到处理。抢救休克抢救休克 包扎伤口包扎伤口 妥善固定妥善固定 迅速运转迅速运转现场急救不仅要注意骨折的处理，更重要的要注意全身情况的处理2020/4/4 Saturday36骨折急救骨折急救 一般处理一般处理:原则是就地包扎、止血和固定，原则是就地包扎、止血和固定，首先抢救生命，如心
13、脏骤停、窒息、大出首先抢救生命，如心脏骤停、窒息、大出血、休克及开放性气胸等，应有针对性的血、休克及开放性气胸等，应有针对性的进行急救。进行急救。伤口包扎伤口包扎:用无菌敷料或清洁布类进行包扎。用无菌敷料或清洁布类进行包扎。骨折端外露不应回纳。出血可加压包扎、骨折端外露不应回纳。出血可加压包扎、止血带、钳夹或结扎止血。止血带、钳夹或结扎止血。妥善固定妥善固定:应就地取材，如木板、树枝、枪应就地取材，如木板、树枝、枪枝，上肢可贴胸固定，健侧下肢固定患侧枝，上肢可贴胸固定，健侧下肢固定患侧下肢等。下肢等。迅速转运迅速转运:应迅速平稳。脊柱骨折须平卧硬应迅速平稳。脊柱骨折须平卧硬板，不宜用普通担架，
14、特别是颈椎骨折要板，不宜用普通担架，特别是颈椎骨折要固定头颈部。固定头颈部。2020/4/4 Saturday37第七节第七节 治疗骨折的原则治疗骨折的原则2020/4/4 Saturday38骨折治疗骨折治疗 治疗原则治疗原则:复位、固定、功能锻炼。复位、固定、功能锻炼。复位复位(reduction):将移位的骨折段恢复正将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨骼的常或接近正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。支架作用。要求要求:无痛和肌松、对位对线。无痛和肌松、对位对线。复位标准复位标准:解剖复位解剖复位 指完全的复位。指完全的复位。功能复位功能复位 不完全复位，要求复位后，不完全
15、复位，要求复位后，骨端有骨端有50左右对位，没有重叠和分离，左右对位，没有重叠和分离，没有成角或旋转。没有成角或旋转。若手术切开复位应要求解剖复位。若手术切开复位应要求解剖复位。复位的方法复位的方法:手法复位、牵引复位、手术手法复位、牵引复位、手术复位。复位。2020/4/4 Saturday39手法复位手法复位 凡能手法达到功能复位和用外固定保持的，凡能手法达到功能复位和用外固定保持的，都应采用手法复位。都应采用手法复位。麻醉麻醉:局麻或神经阻滞麻醉，儿童可全麻。局麻或神经阻滞麻醉，儿童可全麻。手法手法:用牵引克服肌肉收缩，原则上是将远用牵引克服肌肉收缩，原则上是将远侧骨折段对准近侧骨折段。
16、必要时用辅助侧骨折段对准近侧骨折段。必要时用辅助手法手法:拨伸牵引、手摸心会、反折回旋、端拨伸牵引、手摸心会、反折回旋、端提捺正提捺正、分骨板正。、分骨板正。复位后需检查复位情况，观察肢体外形，复位后需检查复位情况，观察肢体外形，抚摸骨折处的轮廓，与健侧对比，并测量抚摸骨折处的轮廓，与健侧对比，并测量患肢的长度。患肢的长度。X线透视或摄片检查。线透视或摄片检查。2020/4/4 Saturday402020/4/4 Saturday41持续牵引复位持续牵引复位 多用于肌肉强大有移位的骨折或手法复位困难者。多用于肌肉强大有移位的骨折或手法复位困难者。持续牵引使肌肉松弛，恢复骨骼的长度及轴线，持续
17、牵引使肌肉松弛，恢复骨骼的长度及轴线，达到逐渐复位的目的。持续牵引有一定的固定作达到逐渐复位的目的。持续牵引有一定的固定作用。用。皮肤牵引皮肤牵引:用宽胶布贴于远端肢体皮肤，连接分开用宽胶布贴于远端肢体皮肤，连接分开板，系以重量，通过滑车进行牵引。重量板，系以重量，通过滑车进行牵引。重量5kg，24周。适用于儿童及老年肌肉软弱，骨折无周。适用于儿童及老年肌肉软弱，骨折无移位者。移位者。骨牵引骨牵引:重量为体重的重量为体重的1/71/8，牵引时间可长到，牵引时间可长到23月，适用于一切有移位的成人骨折。常用的月，适用于一切有移位的成人骨折。常用的有尺骨鹰咀，胫骨结节，跟骨。脊柱骨折可头颅有尺骨鹰
18、咀，胫骨结节，跟骨。脊柱骨折可头颅牵引。牵引。2020/4/4 Saturday42皮肤牵引和骨牵引皮肤牵引和骨牵引2020/4/4 Saturday43手术切开复位手术切开复位 切开复位及内固定指征切开复位及内固定指征:骨折间有软组织骨折间有软组织嵌入关节内骨折手法复位未达功能复嵌入关节内骨折手法复位未达功能复位并发主要血管损伤多处骨折为了便位并发主要血管损伤多处骨折为了便于护理及治疗局部血运不佳，如股骨颈于护理及治疗局部血运不佳，如股骨颈骨折陈旧性骨折，骨折已畸形愈合。骨折陈旧性骨折，骨折已畸形愈合。缺点缺点:分离软组织和骨外膜，影响愈合分离软组织和骨外膜，影响愈合增加感染骨固定器材生锈和
19、电解，发生增加感染骨固定器材生锈和电解，发生无菌性炎症，使骨折延迟愈合固定器材无菌性炎症，使骨折延迟愈合固定器材规格选择要求较严，可在术中发生困难，规格选择要求较严，可在术中发生困难，或影响固定效果。骨折愈合后，内固定或影响固定效果。骨折愈合后，内固定需拔除，还需再手术。需拔除，还需再手术。2020/4/4 Saturday44骨折的固定骨折的固定 分外固定、内固定分外固定、内固定 外固定石膏、小夹板、皮肤牵引、骨牵外固定石膏、小夹板、皮肤牵引、骨牵引、外固定支架引、外固定支架 内固定各种接骨板、髓内钉等内固定器内固定各种接骨板、髓内钉等内固定器材材2020/4/4 Saturday45 石膏
20、外固定石膏外固定 优点优点:塑形良好，干固后比较坚固，不易变塑形良好，干固后比较坚固，不易变形松散。固定应包括骨折处上下关节形松散。固定应包括骨折处上下关节 缺点缺点:影响血液循环，肌萎缩及关节僵硬影响血液循环，肌萎缩及关节僵硬 关节固定在功能位关节固定在功能位2020/4/4 Saturday46石膏在骨科的应用范围石膏在骨科的应用范围 骨折复位后的固定骨折复位后的固定 关节损伤及脱位复位后的固定关节损伤及脱位复位后的固定 周围神经、血管、肌腱损伤修复周围神经、血管、肌腱损伤修复后的制动后的制动 急慢性骨关节炎症的局部制动急慢性骨关节炎症的局部制动 矫形手术后的固定矫形手术后的固定2020/
21、4/4 Saturday47石膏固定并发症石膏固定并发症 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 压疮压疮 废用性骨质疏松废用性骨质疏松 关节僵硬关节僵硬 化脓性皮炎化脓性皮炎 石膏综合征石膏综合征:石膏背心固定后，病人呼石膏背心固定后，病人呼吸困难、胸闷及腹痛、腹胀、呕吐。吸困难、胸闷及腹痛、腹胀、呕吐。2020/4/4 Saturday48小夹板固定小夹板固定 适用于四肢闭合性骨折。适用于四肢闭合性骨折。夹板不超过骨折上、下关节。夹板不超过骨折上、下关节。用三个加压垫，形成三点挤压的杠杆作用，保持用三个加压垫，形成三点挤压的杠杆作用，保持骨折对位。尺桡骨折加用分骨垫。骨折对位。尺桡骨折加用分骨垫。小
22、夹板固定能有效地防止再移位，能在固定期内小夹板固定能有效地防止再移位，能在固定期内及时进行关节功能锻炼。不妨碍肌肉收缩，利于及时进行关节功能锻炼。不妨碍肌肉收缩，利于骨折愈合。骨折愈合。小夹板固定具有固定确实，骨折愈合快，功能恢小夹板固定具有固定确实，骨折愈合快，功能恢复好的优点。可因绑扎太松或衬垫不当而失去固复好的优点。可因绑扎太松或衬垫不当而失去固定作用，或绑扎太紧而产生压迫性溃疡、缺血性定作用，或绑扎太紧而产生压迫性溃疡、缺血性肌肉挛缩，甚至肢体坏疽等。肌肉挛缩，甚至肢体坏疽等。2020/4/4 Saturday49小夹板固定术后注意事项小夹板固定术后注意事项 移动病人时要防止骨折再移位
23、。移动病人时要防止骨折再移位。抬高患肢，注意观察近侧肢体的颜色、温度、抬高患肢，注意观察近侧肢体的颜色、温度、感觉、肿胀及活动功能等。感觉、肿胀及活动功能等。横带松紧度以上下移动横带松紧度以上下移动1cm为宜。为宜。发现纸压垫变位或骨折再移位，应及时调整。发现纸压垫变位或骨折再移位，应及时调整。复位后及最初一周应复位后及最初一周应X 线检查有无移位，线检查有无移位，2周周后不再移位可重新调整和固定。后不再移位可重新调整和固定。鼓励病人早期功能锻炼。鼓励病人早期功能锻炼。警惕受压部位发生压疮，发现有缺血性挛缩，警惕受压部位发生压疮，发现有缺血性挛缩，应松动横带，详查伤肢。应松动横带，详查伤肢。2
24、020/4/4 Saturday50牵引固定牵引固定 牵引牵引(traction)是利用适当的持续牵引是利用适当的持续牵引力和对抗牵引力达到整复和维持复位。力和对抗牵引力达到整复和维持复位。持续牵引有维持复位和固定的双重作持续牵引有维持复位和固定的双重作用。用。有皮肤牵引和骨牵引。有皮肤牵引和骨牵引。牵引的目的和作用牵引的目的和作用:骨折、脱位的复位和维持复位后的骨折、脱位的复位和维持复位后的稳定。稳定。挛缩畸形肢体的矫正治疗。挛缩畸形肢体的矫正治疗。解除肌肉痉挛，改善静脉回流，消解除肌肉痉挛，改善静脉回流，消除肢体肿胀，为骨关节手法或手术创除肢体肿胀，为骨关节手法或手术创造条件。造条件。炎症
25、肢体的制动和抬高，便于伤口炎症肢体的制动和抬高，便于伤口的观察、冲洗和换药。的观察、冲洗和换药。2020/4/4 Saturday51皮肤牵引皮肤牵引skin traction 用胶布贴于远端肢体皮肤或用泡沫塑料布用胶布贴于远端肢体皮肤或用泡沫塑料布包压伤肢皮肤，利用肌肉在骨骼上的附着包压伤肢皮肤，利用肌肉在骨骼上的附着点，牵引力传递到骨骼，故又称间接牵引。点，牵引力传递到骨骼，故又称间接牵引。牵引重量牵引重量5kg，牵引时间，牵引时间24周。周。适用于儿童及老年患者。适用于儿童及老年患者。胶布牵引多用于四肢，如小儿股骨干骨折胶布牵引多用于四肢，如小儿股骨干骨折用垂直悬吊皮牵引，肱骨髁上骨折用
26、邓乐用垂直悬吊皮牵引，肱骨髁上骨折用邓乐普牵引。普牵引。2020/4/4 Saturday52兜带牵引兜带牵引 枕颌带牵引枕颌带牵引:适用于颈椎骨折、脱位、适用于颈椎骨折、脱位、颈椎间盘突出症和神经根型颈椎病。颈椎间盘突出症和神经根型颈椎病。牵引重量牵引重量3-10kg。骨盆带牵引骨盆带牵引:适用于腰椎间盘突出症及适用于腰椎间盘突出症及腰神经根刺激者。腰神经根刺激者。骨盆悬吊牵引骨盆悬吊牵引:适用于骨盆骨折有移位适用于骨盆骨折有移位者。者。2020/4/4 Saturday53枕颌带牵引枕颌带牵引2020/4/4 Saturday54骨盆悬吊牵引骨盆悬吊牵引2020/4/4 Saturday5
27、5骨牵引骨牵引 把不锈钢针穿入骨骼的坚硬部位，通把不锈钢针穿入骨骼的坚硬部位，通过牵引钢针直接牵引骨骼，称为直接过牵引钢针直接牵引骨骼，称为直接牵引。牵引。重量为体重的重量为体重的1/71/8（约（约15-20kg），），牵引时间可长到牵引时间可长到23月。月。适用于一切有移位的成人骨折。适用于一切有移位的成人骨折。常用的有颅骨骨板，尺骨鹰咀，胫骨常用的有颅骨骨板，尺骨鹰咀，胫骨结节，股骨髁上以及跟骨。结节，股骨髁上以及跟骨。2020/4/4 Saturday562020/4/4 Saturday57骨牵引并发症骨牵引并发症 垂足畸形垂足畸形 压疮压疮 呼吸、泌尿系感染呼吸、泌尿系感染:骨牵引
28、时防止感染骨牵引时防止感染:关节僵硬关节僵硬2020/4/4 Saturday58外固定支架2020/4/4 Saturday59骨折内固定 主要用于切开复位后，用金属内固定物将骨折段固定于解剖位置2020/4/4 Saturday60手术复位内固定法手术复位内固定法2020/4/4 Saturday61动力加压钢板动力加压钢板DCP重建钢板重建钢板2020/4/4 Saturday62 三 功能锻炼2020/4/4 Saturday63 早期早期:伤后伤后12周，主要形式是患肢肌周，主要形式是患肢肌肉舒缩活动。原则上，骨折部上下关肉舒缩活动。原则上，骨折部上下关节暂不活动。促进患肢血液循环，
29、利节暂不活动。促进患肢血液循环，利于消肿，防止肌肉萎缩，避免关节僵于消肿，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。硬。中期中期:两周以后骨折端已纤维连接，逐两周以后骨折端已纤维连接，逐渐形成骨痂，骨折部日趋稳定。除肌渐形成骨痂，骨折部日趋稳定。除肌肉舒缩外，在健肢或医护人员的帮助肉舒缩外，在健肢或医护人员的帮助下逐步活动上、下关节，动作应缓慢，下逐步活动上、下关节，动作应缓慢，活动范围应由小到大。活动范围应由小到大。后期后期:骨折临床愈合后，功能锻炼的主骨折临床愈合后，功能锻炼的主要形成是加强患肢关节的主动活动锻要形成是加强患肢关节的主动活动锻炼。炼。2020/4/4 Saturday64开放性骨折的处理开放性骨折的处理 正确辩认开放骨折的皮肤损伤。正确辩认开放骨折的皮肤损伤。彻底清创。彻底清创。采取可靠的手段固定骨折端。采取可靠的手段固定骨折端。采取有效的方法闭合伤口，采取有效的方法闭合伤口，消灭创面。消灭创面。合理使用抗生素、合理使用抗生素、TAT。
