1、 省人民医院省人民医院 消化科消化科v我国食管癌高发，年死亡率我国食管癌高发，年死亡率15万人万人v以食管鳞状细胞癌为主，可能与饮食、环境、遗传以食管鳞状细胞癌为主，可能与饮食、环境、遗传有关有关v高发区：河南林县、河北磁县、涉县、山西阳城、高发区：河南林县、河北磁县、涉县、山西阳城、山东肥城、四川盐亭、山东肥城、四川盐亭、v欧美等国家多为食管腺癌，与胃食管反流性疾病、欧美等国家多为食管腺癌，与胃食管反流性疾病、Barrett食管相关食管相关亚硝胺化合物是一类很强的致癌物亚硝胺化合物是一类很强的致癌物 亚硝胺前身物广泛存在，可在体内合成亚硝胺亚硝胺前身物广泛存在，可在体内合成亚硝胺河南省林县食
2、物样品调查：河南省林县食物样品调查：87%含二甲基亚硝胺和二含二甲基亚硝胺和二乙基亚硝胺乙基亚硝胺；78%含有甲基苄基亚硝胺。含有甲基苄基亚硝胺。癌旁上皮细胞癌旁上皮细胞 DNA中含有亚硝胺和细胞中含有亚硝胺和细胞DNA碱基形碱基形成的与致癌作用有关的加成物成的与致癌作用有关的加成物DNA 点突变点突变 亚硝胺亚硝胺DNA损伤损伤H-ras基因激活基因激活 上皮细胞恶性转化上皮细胞恶性转化 促进亚硝胺生成，引起基因突变，导致食促进亚硝胺生成，引起基因突变，导致食管癌管癌与亚硝胺有协同致癌作用与亚硝胺有协同致癌作用 低维生素低维生素A、低锌、低钼均可增强致癌作用、低锌、低钼均可增强致癌作用 维生
3、素维生素C、E能阻断致癌亚硝胺的形成能阻断致癌亚硝胺的形成核黄素缺乏对某些致癌物诱癌具有促进作用核黄素缺乏对某些致癌物诱癌具有促进作用食管癌在高发区存在明显家族聚集性食管癌在高发区存在明显家族聚集性高癌家族成员染色体畸变率、姊妹染色单高癌家族成员染色体畸变率、姊妹染色单体互换率高体互换率高吸吸20支支/日患病率较不吸烟者高日患病率较不吸烟者高3.4倍倍 1978年，美国年，美国2/3死于食管癌者吸烟死于食管癌者吸烟法国西北部食管癌与饮苹果酒有关法国西北部食管癌与饮苹果酒有关饮酒、吸烟对食管癌发生有协同作用饮酒、吸烟对食管癌发生有协同作用亚硝酸盐和亚硝酸含量高亚硝酸盐和亚硝酸含量高苯并芘和其他多
4、环芳烃化合物含量高苯并芘和其他多环芳烃化合物含量高 高发区居民食酸菜者较普遍，进食量与发病率正相关高发区居民食酸菜者较普遍，进食量与发病率正相关改善饮水卫生，提倡饮用自来水，提倡农改善饮水卫生，提倡饮用自来水，提倡农 田合理施肥田合理施肥加强粮食仓库管理，杜绝霉变食品上市加强粮食仓库管理，杜绝霉变食品上市增加摄入维生素增加摄入维生素A、B2、C、E、胡萝卜、胡萝卜 素和硒，增加食物的品种和不同产地的食素和硒，增加食物的品种和不同产地的食品品常吃蔬菜、水果、豆常吃蔬菜、水果、豆 制品制品，进食不宜过快，三餐按时进食不宜过快，三餐按时 *有消化系统症状有消化系统症状食道癌、胃癌家族史食道癌、胃癌家
5、族史原因不明的食管或胃内隐血试验阳性者原因不明的食管或胃内隐血试验阳性者抽烟、抽烟合并饮酒，长期大量食用发酵霉变抽烟、抽烟合并饮酒，长期大量食用发酵霉变酸菜、霉变食物，缺乏维生素酸菜、霉变食物，缺乏维生素C、维生素、维生素B、胡萝卜素等胡萝卜素等慢性食管炎伴有不典型增生（慢性食管炎伴有不典型增生（特别是重度不典特别是重度不典型增生型增生）v吞咽食物有迟缓、滞留或轻微梗噎感吞咽食物有迟缓、滞留或轻微梗噎感v吞咽时疼痛吞咽时疼痛v食道内异物感食道内异物感 v黏膜皱襞增粗，迂曲如虚黏膜皱襞增粗，迂曲如虚线状中断线状中断v或食管边缘毛刺状或食管边缘毛刺状 v小充盈缺损小充盈缺损 v小溃疡龛影小溃疡龛影
6、v局限性管壁僵硬局限性管壁僵硬 v有钡剂滞留有钡剂滞留 u显示食管与邻近纵隔器官的关系显示食管与邻近纵隔器官的关系 u充分显示食管癌充分显示食管癌(食道癌食道癌)病灶大小病灶大小u显示肿瘤外侵范围及程度显示肿瘤外侵范围及程度 u有助于确定外科手术方式，放疗的靶区有助于确定外科手术方式，放疗的靶区u但对早期食管癌诊断价值不大但对早期食管癌诊断价值不大早期食管癌内镜下浅表粘膜的形态早期食管癌内镜下浅表粘膜的形态 粘膜颜色改变，有红区和白区之分粘膜颜色改变，有红区和白区之分粘膜增厚，透明度改变，血管结构紊乱粘膜增厚，透明度改变，血管结构紊乱 粘膜形态改变，出现粗糙、糜烂、斑块或结节粘膜形态改变，出现
7、粗糙、糜烂、斑块或结节应用多种色素，增加病变与正常组织的对比度应用多种色素，增加病变与正常组织的对比度，提高，提高检出率检出率日本学者日本学者Akasaka和和Makuuchi最早应用最早应用原理：原理：-Lugols液中的碘遇成熟的非角化鳞状上皮呈棕液中的碘遇成熟的非角化鳞状上皮呈棕褐色。非典型增生灶呈现不同程度的淡染，食管褐色。非典型增生灶呈现不同程度的淡染，食管癌细胞呈淡染或不染色，柱状上皮粘膜则不染色癌细胞呈淡染或不染色，柱状上皮粘膜则不染色。-美兰和甲苯胺蓝与活体细胞核内的美兰和甲苯胺蓝与活体细胞核内的DNA亲合。亲合。正常细胞不染色，化生上皮和炎症部位呈淡染，正常细胞不染色，化生上
8、皮和炎症部位呈淡染，癌灶呈浓染癌灶呈浓染 内镜与超声技术相结合内镜与超声技术相结合 直接观察消化道腔内的形态结构，并获得直接观察消化道腔内的形态结构，并获得消化道管壁及邻近器官的超声图像消化道管壁及邻近器官的超声图像 提高检出率及判断病变性质、深度和范围提高检出率及判断病变性质、深度和范围的能力。的能力。分辨率高（理论上可达到分辨率高（理论上可达到0.1mm）非创伤性检查非创伤性检查 u食管癌术前TN分期：EUS可以探查食管壁的各层结构，肿瘤侵润深度及与临近脏器的关系。uTis:病变局限于第病变局限于第1、2层层uT1：病变侵及第病变侵及第1、2、3层；第层；第4层完整无增厚层完整无增厚uT2
9、：第第4层不规则增厚，第层不规则增厚，第5层完整光滑。层完整光滑。uT3：第第4层断裂，第层断裂，第5层向外突出、断裂、不规则层向外突出、断裂、不规则。uT4：侵及临近脏器组织，且分界不清。侵及临近脏器组织，且分界不清。食管癌N分期：N0：无区域性转移淋巴结N1：区域性转移淋巴结1.高回声带高回声带 -界面波或界面波或粘膜层粘膜层 2.低回声带低回声带 -粘膜肌层粘膜肌层 3.高回声带高回声带 -粘膜下层粘膜下层 4.低回声带低回声带 -固有肌层固有肌层 5.高回声带高回声带 -外膜层与外膜层与周围组织产生的界面周围组织产生的界面波波 EUS声像图多为低回声结节声像图多为低回声结节,边界不边界
10、不清清,内部回声多不均匀内部回声多不均匀.1、局部黏膜层增厚，回声减低；、局部黏膜层增厚，回声减低；2、黏膜层的低回声或偏低回声结节；、黏膜层的低回声或偏低回声结节；3、低回声结节侵及黏膜下层。、低回声结节侵及黏膜下层。1924年年，Poiicard首先观察到了肿瘤组首先观察到了肿瘤组织的自体荧光，推测与肿瘤组织积聚内源性织的自体荧光，推测与肿瘤组织积聚内源性的卟啉化合物有关的卟啉化合物有关Fukutom等和等和Kawakita观察胃癌手术标本观察胃癌手术标本，发现，发现580nm附近有黄色荧光附近有黄色荧光 早期癌的自体荧光检测敏感性较强早期癌的自体荧光检测敏感性较强，与癌组织的细胞类型无关
11、，早期癌生命力强与癌组织的细胞类型无关，早期癌生命力强，血供充沛，卟啉代谢旺盛所致，血供充沛，卟啉代谢旺盛所致 Barretts食管伴食管伴轻度不典型增生轻度不典型增生，内镜（，内镜（-），），亚甲蓝染色（亚甲蓝染色（+）内镜：内镜：Barretts食管食管Barretts食管伴重度不典型增生食管伴重度不典型增生，内镜（，内镜（-），自体荧光（），自体荧光（+）上消化道恶性肿瘤食管癌和胃癌病人内镜下的激光荧光光谱测定有76.6%的病人在630nm和/或690 nm波长处可测出肿瘤特征峰.激光荧光光谱的测定对食管癌及胃癌的快速诊断具有一定临床意义 邓联民，陈碧玲，谭永港等.内镜下激光激发自体荧光
12、诊断食管癌和胃癌的研究.临床消化病杂志.2001;13(4):1678.放大内镜的参考单位是放大内镜的参考单位是0.1mm的点、线所组成的的点、线所组成的微细结构微细结构 常用于观察粘膜的细微改变常用于观察粘膜的细微改变 食管粘膜上皮在放大观察中缺乏特性，应用较少食管粘膜上皮在放大观察中缺乏特性，应用较少 用于鉴别反流性食管炎和食管癌用于鉴别反流性食管炎和食管癌色素内镜和放大内镜结合增加检出率色素内镜和放大内镜结合增加检出率提供放大提供放大1000倍的图倍的图像像可观察表面和表面下可观察表面和表面下250微米的结构微米的结构 内镜检查同时行活组织内镜检查同时行活组织成像成像在活体中对细胞和亚细
13、在活体中对细胞和亚细胞结构进行观察胞结构进行观察 后处理，显示三维结构后处理，显示三维结构 更清楚地显示更清楚地显示黏膜的组织特黏膜的组织特征征 有利于有利于Barrett食管食管和早期食管癌和早期食管癌的检出的检出手术仍是治疗早期食管癌疗效最好方法手术仍是治疗早期食管癌疗效最好方法，术后，术后5年生存率超过年生存率超过90%内镜医学及微创治疗技术的发展内镜医学及微创治疗技术的发展 氩离子血浆凝固术氩离子血浆凝固术(APC)光动力治疗光动力治疗(PDT)内镜下黏膜切除术内镜下黏膜切除术(EMR)内镜高频电圈切除法内镜高频电圈切除法 内镜双圈套切除术内镜双圈套切除术(EDSP)内镜剥离活检法切除
14、术内镜剥离活检法切除术 带帽微波凝固疗法带帽微波凝固疗法(EMRC)内镜激光光凝治疗内镜激光光凝治疗 内镜激光光动力学治疗内镜激光光动力学治疗 内镜治疗适应症内镜治疗适应症 原位肿瘤和粘膜内肿瘤原位肿瘤和粘膜内肿瘤 病灶最大直径应小于病灶最大直径应小于3cm 病灶侵及食管周径小于病灶侵及食管周径小于2/4 周期可切除周期可切除14个病灶个病灶 最佳部位是中、下段的后侧壁最佳部位是中、下段的后侧壁 非接触热凝固病变组织法非接触热凝固病变组织法 对机体损伤较小对机体损伤较小 广泛应用于食管癌前病变及早期癌的治疗广泛应用于食管癌前病变及早期癌的治疗，尤其是，尤其是Barrett食管食管 无法对病变浸
15、润深度进行客观判定无法对病变浸润深度进行客观判定 需密切随访需密切随访 切开剥离术使用各种不同的切开器切开剥离术使用各种不同的切开器械，剥离整个病灶，完成一次性全部切除械，剥离整个病灶，完成一次性全部切除 切开器械有切开器械有IT刀、针钩刀、三角顶刀、针钩刀、三角顶刀、细形圈套折曲刀、刀、细形圈套折曲刀、染色确认病变染色确认病变准备切除准备切除沿病变外侧粘膜切开沿病变外侧粘膜切开剥离粘膜下层剥离粘膜下层全部切除全部切除切除后标本切除后标本ABCDEF 具体来讲，具体来讲，1cm以下的病灶采用任何一种手法以下的病灶采用任何一种手法均可。超过均可。超过1cm时用剥离活检术或使用透明帽的时用剥离活检
16、术或使用透明帽的负压吸引切除法时，有些部位的病变一次性全部负压吸引切除法时，有些部位的病变一次性全部切除较难，此时应选用切开剥离术。另外切除较难，此时应选用切开剥离术。另外2cm以以上的病灶原则上应选择切开剥离术。但是，超过上的病灶原则上应选择切开剥离术。但是，超过5cm的表层扩散型病灶或边界不明了的的表层扩散型病灶或边界不明了的IIb型、未型、未分化型的分化型的IIc型、有糜烂溃疡的病灶原则上应选择型、有糜烂溃疡的病灶原则上应选择手术治疗。手术治疗。是一种非热效应疗法技术，它通过一是一种非热效应疗法技术，它通过一定波长的光源与组织中的光敏剂相互作用定波长的光源与组织中的光敏剂相互作用而消除病
17、变组织。而消除病变组织。Kelty等等 报道服用氨基报道服用氨基乙酰丙酸（乙酰丙酸（ALA）做光敏剂的光动力疗法）做光敏剂的光动力疗法（ALA-PDT）可以有效的治疗）可以有效的治疗Barrett食食管和食管不典型增生。管和食管不典型增生。v对肿瘤细胞具有对肿瘤细胞具有相对选择性和组相对选择性和组织特异性织特异性 v毒性低，安全，毒性低，安全，不会引起免疫抑不会引起免疫抑制和骨髓抑制制和骨髓抑制 v冷光化学反应，冷光化学反应，不影响其他治疗不影响其他治疗 v可作多疗程，无可作多疗程，无药物耐受性药物耐受性 v有效地消除有效地消除Barrett食管高度不典型增生食管高度不典型增生，优于局部粘膜切
18、除，优于局部粘膜切除或热凝固术或热凝固术 v对早期腺癌也有良好对早期腺癌也有良好效果效果 v缺点是可引起食管狭缺点是可引起食管狭窄，食管扩张可预防窄，食管扩张可预防 w美国美国FDA新近批准应用于临床的新技术新近批准应用于临床的新技术 w冷冻喷射液态冷冻喷射液态CO2，导致温度的急速下降，导致温度的急速下降(约超过约超过-80)w超低温导致粘膜表层组织的破坏超低温导致粘膜表层组织的破坏,继而出现上皮再继而出现上皮再生，粘膜层得以修复生，粘膜层得以修复 w有助于癌前病变有助于癌前病变(Barrett食管或息肉食管或息肉)和食管早期和食管早期癌的治疗癌的治疗 钳子孔钳子孔小切开小切开内视镜孔内视镜
19、孔 电视胸腔镜手术为代表电视胸腔镜手术为代表 早、中期胸段食管癌的完全切早、中期胸段食管癌的完全切除术除术 胸、腹腔镜联合食管切除胸、腹腔镜联合食管切除，胸，胸内或颈部吻合术的开展内或颈部吻合术的开展 手术时间较长，技术尚未完全手术时间较长，技术尚未完全成熟成熟 发展方向之一发展方向之一w食管癌总体食管癌总体5年生存率不足年生存率不足10%w就诊患者以中晚期居多就诊患者以中晚期居多 w早期食管癌的早期食管癌的5年生存率为年生存率为90%左右左右 w需重视食管癌的早诊、早治需重视食管癌的早诊、早治 w积极治疗食管重度不典型增生积极治疗食管重度不典型增生w通过基因、蛋白的检测预测食管癌风险通过基因、蛋白的检测预测食管癌风险w针对高危个体进行化学预防及定期检查针对高危个体进行化学预防及定期检查
