1、概念与临床特点 肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现为意识障碍、行为失常、昏迷。病因n肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各型肝炎后肝硬化。n门体分流手术。n重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝癌等。肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化诱因o上消化道出血o感染o大量利尿、放腹水o高蛋白饮食o便秘o使用镇静剂及麻醉药 发病机制o肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除，经侧枝循环进入体循环，透过大脑屏障，引起脑功能紊乱。主要学说
2、n氨中毒学说肝衰竭时，肝脏将氨合成尿素的能力减退；门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。氨对大脑的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢及直接干扰神经传导。n假神经递质学说肝衰竭时-羟酪胺和苯乙醇胺增多，其化学结构与正常兴奋性神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动，称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则发生神经传导障碍。n-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说GABA是抑制性神经递质，在门体分流和肝衰竭时，可绕过肝进入体循环，透过血脑屏障，激活GABA受体造成大脑功能紊乱。这种受体还可与巴比妥类和苯二氮卓药物结合，抑制神经传导。n
3、氨基酸代谢不平衡学说肝衰竭时，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸减少，可促使芳香族氨基酸更多地进入脑组织形成假神经递质，从而抑制神经冲动的传导。导致血氨增高的原因o低钾性碱中毒肠道、肾对氨的重吸收o含氮物质摄入过多、上消化道出血肠腔内氨形成o低血容量与缺氧肾前性氮质血症o便秘毒物吸收过多o感染组织分解增多o低血糖脑缺氧氨毒性增加o镇静安眠药抑制大脑皮层功能 扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动 临床表现 一期（前
4、驱期）n轻度性格改变和行为失常。n扑翼样震颤。n脑电图多数正常。二期（昏迷前期）n意识错乱、睡眠障碍、行为失常。n明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性。n扑翼样震颤存在。n脑电图有特征性异常。n不随意运动及运动失调。三期（昏睡期）n昏睡、精神错乱。n扑翼样震颤仍可引出。n肌张力明显增高，锥体束征阳性。n脑电图明显异常。四期（昏迷期）n意识完全丧失，不能唤醒。n扑翼样震颤不能引出。n浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、腱反射仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。n脑电图明显异常。肝性脑病各期临床特点分期 主要症状 体
5、征脑电图 一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常扑翼样震颤可引出 正常 二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常 扑翼样震颤。腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛，锥体束征阳性 特征性异常 三期（昏睡期）昏睡和精神错乱 扑翼样震颤仍可引出。肌张力增高，锥体束征阳性 明显异常 四期（昏迷期）浅昏迷、深昏迷扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时腱反射和肌张力增高，深昏迷时各种反射消失明显异常 o脑电图检查：典型改变为节律变慢，昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性每秒47次波或三相波；昏迷时表现为高波幅的波，每秒少于4次。诊断要点o严重肝病或广泛门体侧支循环o精神错乱、昏睡或昏迷o肝性脑病的诱因o血氨增高或肝功能损害o
6、扑翼样震颤和典型的脑电图改变治疗要点o本病尚无特效疗法，常采用综合治疗n消除诱因，避免诱发和加重肝性脑病。n减少肠内毒物的生成和吸收：包括限制蛋白质摄入量、灌肠或导泻、口服抗生素抑制肠道细菌生长。n禁用肥皂水灌肠 肥皂水为碱性可增加氨的吸收从而加重病情。n促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱：可用降氨药物L-鸟氨酸-L-门冬氨酸、谷氨酸钾和谷氨酸钠、精氨酸等；口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液等。n防治脑水肿，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；保护脑细胞功能；保持呼吸道通畅。n肝移植 是治疗各种终末期肝病的有效方法，严重肝性脑病在肝移植后能得到显著改善。护理评估护理评估o健康史o身
7、体状况o心理-社会状况o辅助检查健康史 重点询问有无：n肝炎、肝硬化及肝癌等病史。n门体静脉分流手术。n长期使用损害肝脏药物或嗜酒。n上消化道出血、感染、大量利尿、放腹水、高蛋白饮食、便秘、使用镇静剂、麻醉等肝性脑病的诱发因素。身体状况 根据精神神经系统表现、意识障碍程度和脑电图改变，将肝性脑病分为四期。心理-社会状况 n严重的肝病基础。n丧失工作和自理能力。n经济负担重。n焦虑、抑郁。n昏迷后，家属出现紧张、恐惧心理。辅助检查 o血氨：n慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病血氨多增高。n急性肝衰竭所致的脑病，血氨多数正常。护理诊断护理诊断o急性意识障碍：与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能
8、紊乱有关。o营养失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。o照顾者角色紧张：与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。o知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。o活动无耐力：与肝功能减退、营养摄入不足有关。护理目标护理目标p病人意识逐渐恢复正常，生命体征平稳。p病人能遵循饮食计划，保证每日热量摄入，促进肝功能恢复。p病人能获得切实有效的照顾。p病人能够描述正确的预防肝性脑病的知识。护理措施护理措施o一般护理o病情观察o用药护理o心理护理o健康指导一般护理一般护理o绝对卧床休息，专人护理。对烦躁病人要加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤。o饮食护
9、理：见下表。饮食护理饮食成份护理要点蛋白质暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天20g，然后每35天增加10g，逐渐增加至每天4060g，以植物蛋白为主 热量每日50006700kJ，主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液 维生素提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素B6 脂肪 减少摄入水、钠 腹水者限制摄入禁用碱性溶液灌肠o去除和避免诱发因素去除和避免诱发因素n预防和控制上消化道出血n防治感染n避免快速利尿和大量放腹水 n灌肠、导泻，减少毒物的吸收n避免使用麻醉、止痛、安眠镇静n防止大量输液n禁食或限食者，避免发生低血糖昏迷病人的护理o病人取仰卧位，
10、头偏向一侧o保持呼吸道通畅，保证氧气的供给o做好口腔、眼部的护理 用生理盐水纱布覆盖眼部o保持床单位干燥、平整，定时协助病人翻身，按摩受压部位，防止褥疮。o留置导尿管o给病人做肢体的被动运动，防止血栓和肌肉萎缩。病情观察o肝性脑病的早期征象。o生命体征及瞳孔变化。o肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。o原发肝病的症状、体征。用药护理oL-鸟氨酸-L-门冬氨酸：检查肾功能，静脉注射时控制速度。o谷氨酸钾或谷氨酸钠：n血pH值偏高者不宜使用。n应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。o精氨酸：不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。o新霉素：长期服用可出现听力或肾功能损害。o乳果糖：服用时从小剂量
11、开始，保持每日排便23次，粪便pH值56为宜。o葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。心理护理o家庭成员负担重。o照顾角色紧张。o了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难。o与照顾者共同制定照顾计划。o对清醒的病人提供情感支持。健康指导 o疾病知识指导：避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性脑病的先兆症状。o饮食指导：根据病情调整饮食。o用药指导：指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告知药物的主要不良反应及应对方法。护理评价护理评价o病人意识是否恢复正常，生命体征是否平稳。o病人是否能遵循饮食计划，营养状况有无改善。o照顾者能否主动参与制定和实施照顾计划，病人是否获得切实有效的照顾。o病人能否正确描述预防肝性脑病的相关知识。
