1、 概述概述 病因、病理及发病机制病因、病理及发病机制 临床表现临床表现 实验室及其他检查实验室及其他检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗概述l 垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。此组肿瘤以前叶的腺瘤占大多数，来自后叶者少见。分功能性及非功能性。据不完全统计，其中功能性腺瘤中泌乳素泌乳素瘤（PRL）最常见，约占50-55%，其次为 GH瘤20-23%，ACTH瘤5-8%，TSH瘤与LH/FSH瘤较少见。无功能垂体腺瘤占20-25%。垂体瘤约占颅内肿瘤的10%，大部分为良性腺瘤，极少数为癌。l 泌乳素瘤的发生率仅次于无功能性腺瘤。泌乳素瘤的发生率仅次于无功能性腺瘤
2、。l 女性发病明显高于男性。女性发病明显高于男性。l 女性表现为继发性月经稀少、闭经、泌乳。女性表现为继发性月经稀少、闭经、泌乳。l 男性主要表现为性功能障碍。男性主要表现为性功能障碍。影像学检查 MRI检查能够评价肿瘤对周围组织的压迫和浸润、海绵窦受累的情况，并且可以评价药物治疗后肿瘤缩小以及手术后垂体残余瘤是否复发的情况。对垂体促性腺激素却起负调节作用。峰值见于20-30min，正常人升高幅度5-10倍以上。经蝶窦垂体瘤切除术治疗效果：微小PRL瘤术后观察5 年治愈率达到91%。卡麦角林也是麦角衍生物,是一种选择性的长效多巴胺D2 型受体激动药。病因、病理及发病机制（二）男性泌乳腺瘤患者就
3、诊时几乎均有明显的临床症状溴隐亭是一种麦角衍生物,它能与正常或者腺瘤的PRL细胞结合并刺激其D2 型受体。视野缺损最为常见，由视交叉受压导致的双侧颞侧视野受损所导致的。待病人意识到性功能减退而就诊时候，PRL瘤往往较大。PRL瘤确切的发病机制不明：目前儿子18岁，已经上大学。开始往往表现为月经稀发、经量减少，然后逐渐出现闭经。在男性患者中的治疗取得了相似的结果。病因、病理及发病机制（一）病因、病理及发病机制（一）PRL是由是由199 个氨基酸组成的多肽个氨基酸组成的多肽,相对分子质量为相对分子质量为23 ku。由垂体前叶泌乳细胞分泌。由垂体前叶泌乳细胞分泌。PRL的分泌方式为脉冲式，人在睡眠、
4、应激、妊娠、胸壁刺的分泌方式为脉冲式，人在睡眠、应激、妊娠、胸壁刺激或者创伤的时候分泌量增加。激或者创伤的时候分泌量增加。在调节生殖功能等方面起重要作用在调节生殖功能等方面起重要作用 1.刺激乳腺上皮细胞增殖，促进妊娠期乳腺发育并诱导泌乳；刺激乳腺上皮细胞增殖，促进妊娠期乳腺发育并诱导泌乳；2.对垂体促性腺激素却起负调节作用。对垂体促性腺激素却起负调节作用。血清血清PRL水平升高，可干扰水平升高，可干扰GnRH的周期性释放，的周期性释放，消除促脉冲式分泌，使消除促脉冲式分泌，使LH和和FSH释放减少，最终导致性腺功能低下。释放减少，最终导致性腺功能低下。病因、病理及发病机制（二）病因、病理及发
5、病机制（二）PRL的分泌受到下丘脑的分泌受到下丘脑PRL分泌释放因子分泌释放因子(PRF)和和PRL分泌释放抑制因子分泌释放抑制因子(PIF)的双重调节。的双重调节。PRL在正常情况下以在正常情况下以PIF的抑制性影响为主，下丘的抑制性影响为主，下丘脑病变，垂体柄阻断等都使得脑病变，垂体柄阻断等都使得PRL分泌增加，是分泌增加，是因为因为PIF的抑制性调节受到削弱。的抑制性调节受到削弱。多巴胺是典型的多巴胺是典型的PIF。病因、病理及发病机制（三）病因、病理及发病机制（三）PRL瘤确切的发病机制不明：瘤确切的发病机制不明：一方面可能与下丘脑调节垂体PRL细胞方面的功能紊乱有关；另一方面也有可能
6、是垂体PRL分泌细胞原发性内在缺陷有关。病因、病理及发病机制（四）病因、病理及发病机制（四）临床表现临床表现 性腺功能减退和泌乳性腺功能减退和泌乳 闭经泌乳综合征是女性闭经泌乳综合征是女性PRL瘤的特征性表现。瘤的特征性表现。开始往往表现为月经稀发、经量减少，然后逐渐开始往往表现为月经稀发、经量减少，然后逐渐出现闭经。出现闭经。泌乳多为触发性，严重时可自发性，一般为乳白泌乳多为触发性，严重时可自发性，一般为乳白色乳液。色乳液。肿瘤压迫症状肿瘤压迫症状 巨大腺瘤和侵袭性大腺瘤常常会引起该症状。巨大腺瘤和侵袭性大腺瘤常常会引起该症状。头痛，由于肿瘤压迫硬脑膜导致。头痛，由于肿瘤压迫硬脑膜导致。视野
7、缺损，眼外肌麻痹等是侵袭性肿瘤侵犯到两视野缺损，眼外肌麻痹等是侵袭性肿瘤侵犯到两侧海绵窦，压迫动眼神经等引起。侧海绵窦，压迫动眼神经等引起。视野缺损最为常见，由视交叉受压导致的双侧颞视野缺损最为常见，由视交叉受压导致的双侧颞侧视野受损所导致的。侧视野受损所导致的。垂体巨大侵袭性肿瘤，视交叉受压上抬，视野缺失。垂体巨大侵袭性肿瘤，视交叉受压上抬，视野缺失。男性男性PRL瘤瘤 男性男性PRL瘤占瘤占PRL瘤的瘤的10%-27.8%。与女性与女性PRL瘤相比瘤相比,男性泌乳腺瘤多为大腺瘤或巨大腺男性泌乳腺瘤多为大腺瘤或巨大腺瘤瘤,呈侵袭性生长。呈侵袭性生长。对手术、药物及放疗敏感性低对手术、药物及放
8、疗敏感性低,临床治愈缓解率低。临床治愈缓解率低。男性泌乳腺瘤患者就诊时几乎均有明显的临床症状男性泌乳腺瘤患者就诊时几乎均有明显的临床症状 性功能障碍性功能障碍:主要表现为性欲低下、阳痿、不育和性腺主要表现为性欲低下、阳痿、不育和性腺机能减退等几个方面。机能减退等几个方面。视力下降和视力下降和(或或)视野缺损。视野缺损。头痛。头痛。男性乳房发育男性乳房发育(极少溢乳极少溢乳)。待病人意识到性功能减退而就诊时候，待病人意识到性功能减退而就诊时候，PRL瘤往往较大。瘤往往较大。就诊时头痛和视野缺损的发病率比女性要高得多。就诊时头痛和视野缺损的发病率比女性要高得多。其他症状其他症状 急性卒中：部分患者
9、可能会突然出现剧烈头痛，急性卒中：部分患者可能会突然出现剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，严重病例会出现急伴有恶心、呕吐，严重病例会出现急 性视功能障碍，眼睑下垂和其他脑神性视功能障碍，眼睑下垂和其他脑神 经症状，甚至昏迷。经症状，甚至昏迷。隐匿卒中：也有部分患者以隐匿性卒中起病，只隐匿卒中：也有部分患者以隐匿性卒中起病，只 是表现为垂体前叶功能减退。是表现为垂体前叶功能减退。垂体卒中病例垂体卒中病例高高*，男性，男性，28岁。岁。2006-32008-3实验室和其他检查实验室和其他检查 PRL水平测定水平测定 基础水平：基础水平：PRL瘤患者血清瘤患者血清PRL水平变化幅度很大，可从水平变化幅度很大
10、，可从100-2000ug/l，当，当200ug/l，则可确诊，则可确诊PRL瘤。瘤。PRL瘤的大小与血清瘤的大小与血清PRL水平相关，肿瘤越大水平相关，肿瘤越大PRL水平越高。水平越高。提倡个性化治疗原则:微腺瘤 治疗方案选择首选溴隐停长期控制,如果溴隐停治疗1 3 个月症状仍无明显改善,肿瘤没有明显缩小,或不能耐受药物副作用,改行经蝶显微手术或刀治疗。“溴隐亭婴儿”：智能和发育正常。多巴胺是典型的PIF。溴隐亭能使70%90%的患者血PRL水平和月经恢复正常。巨大腺瘤和侵袭性大腺瘤常常会引起该症状。化验：PRL200ug/l。开始往往表现为月经稀发、经量减少，然后逐渐出现闭经。另一方面也有
11、可能是垂体PRL分泌细胞原发性内在缺陷有关。UNLUKY女性发病明显高于男性。影像诊断：侵袭性垂体瘤可能性大，双侧海绵窦受累。胸壁刺激 胸壁创伤或胸廓带状疱疹因神经原性通过自主神经系统使多巴胺水平降低,升高PRL。治疗方法主要包括药物、手术和放射治疗。MRI:鞍区占位，均匀强化，累积海绵窦，包绕双侧颈内动脉。药理性因素 因PRL 分泌主要受多巴胺抑制,所以任何能减少多巴胺的药物都可能使PRL 升高。甲氧氯普胺兴奋试验：甲氧氯普胺兴奋试验：静脉注射甲氧氯普胺，于静脉注射甲氧氯普胺，于0、20、30、60min分别采血测分别采血测PRL。峰值见于。峰值见于20-30min，正常人升高幅度，正常人升
12、高幅度5-10倍以上。倍以上。PRL瘤基值水平显著升高，兴奋后升高不明显，提示瘤基值水平显著升高，兴奋后升高不明显，提示PRL分泌为自主高分泌。分泌为自主高分泌。影像学检查影像学检查 MRI检查能够评价肿瘤对周围组织的压迫和浸润、海绵窦受检查能够评价肿瘤对周围组织的压迫和浸润、海绵窦受累的情况，并且可以评价药物治疗后肿瘤缩小以及手术后垂累的情况，并且可以评价药物治疗后肿瘤缩小以及手术后垂体残余瘤是否复发的情况。体残余瘤是否复发的情况。微腺瘤有时在微腺瘤有时在MRI检查上不能够发现（尤其是在女性和病情检查上不能够发现（尤其是在女性和病情的早期阶段），但是的早期阶段），但是间接征象间接征象有助于有
13、助于PRL的定位。的定位。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 定性诊断定性诊断 首先测血PRL,一般 100g/L 高度怀疑，200g/L基本可以确诊。需要注意，也有部分PRL瘤PRL200 ug/L。垂体垂体MRI：蝶鞍及斜坡见大小约蝶鞍及斜坡见大小约3045mm等等T2、等、等T1异常信号，增强扫异常信号，增强扫描病灶明显均匀强化，描病灶明显均匀强化，可见向上突入鞍上池，可见向上突入鞍上池，双侧海绵窦受累，包双侧海绵窦受累，包绕颈内动脉海绵窦段。绕颈内动脉海绵窦段。影像诊断：侵袭性垂影像诊断：侵袭性垂体瘤可能性大，双侧体瘤可能性大，双侧海绵窦受累。海绵窦受累。溴隐亭抑制试验溴隐亭抑制试验？溴隐亭
14、2.5mg 1/晚-2.5mg 3次/日治疗3月PRL200ug/l治疗2年PRL 179 ug/l治疗后治疗后 治疗前治疗前 LUCKY病例2 司*，男，31岁，主诉：头痛、视力下降近年。化验：PRL200ug/l。MRI:鞍区占鞍区占位，均匀强化，位，均匀强化，累积海绵窦，累积海绵窦，包绕双侧颈内包绕双侧颈内动脉。动脉。术术后后复复查查术后应用溴隐亭2.5mg 3次/日治疗3个月后复查 UNLUKY 卡麦角林卡麦角林 卡麦角林也是麦角衍生物卡麦角林也是麦角衍生物,是一种选择性的长效多是一种选择性的长效多巴胺巴胺D2 型受体激动药。型受体激动药。其半衰期约其半衰期约65 h,每周只要给药每周
15、只要给药12 次。卡麦角次。卡麦角林起始剂量为林起始剂量为0.25 mg,2 次次/周。周。卡麦角林的副作用较少卡麦角林的副作用较少,以头疼最为常见以头疼最为常见,亦有恶亦有恶心、眩晕、嗜睡及体位性低血压等。心、眩晕、嗜睡及体位性低血压等。多巴胺受体激动剂治疗多巴胺受体激动剂治疗最大的缺点最大的缺点是理论上要求患是理论上要求患者终身服药。者终身服药。当血当血PRL水平维持正常达水平维持正常达2 年或者年或者PRL瘤的体积缩小瘤的体积缩小50%以上以上,多巴胺受体激动剂的用量宜逐渐减少。多巴胺受体激动剂的用量宜逐渐减少。经过经过2 年不间断的治疗年不间断的治疗,即使很小的剂量也能很好地即使很小的
16、剂量也能很好地控制控制PRL瘤患者血瘤患者血PRL水平和肿瘤的生长。水平和肿瘤的生长。药物与妊娠药物与妊娠大约大约80%80%的女性的女性PRLPRL瘤患者经过多巴胺受体激动剂瘤患者经过多巴胺受体激动剂治疗后可怀孕。治疗后可怀孕。作为一般性原则作为一般性原则,胎儿应尽可能少地暴露于药物。胎儿应尽可能少地暴露于药物。因此一旦出现因此一旦出现2 23 3 次月经就应避孕以使月经周期次月经就应避孕以使月经周期建立建立,从而使女性知道何时停经。从而使女性知道何时停经。如果怀孕前如果怀孕前PRL瘤直径瘤直径10 mm,因肿瘤增因肿瘤增大的可能性很小大的可能性很小,可停止使用多巴胺受体激可停止使用多巴胺受
17、体激动剂。动剂。如果怀孕前如果怀孕前PRL瘤直径瘤直径10 mm,则应选用则应选用多巴胺受体激动剂治疗。多巴胺受体激动剂治疗。“溴隐亭婴儿溴隐亭婴儿”：智能和发育正常。智能和发育正常。国外循证医学研究：国外循证医学研究：一个有一个有2437名女性参加的多中心研究名女性参加的多中心研究,探讨了部分探讨了部分或全程孕期使用溴隐亭的安全性或全程孕期使用溴隐亭的安全性,并对母亲孕期服并对母亲孕期服用溴隐亭的胎儿到用溴隐亭的胎儿到9岁儿童进行观察岁儿童进行观察,已经证实溴已经证实溴隐亭在孕期使用安全。隐亭在孕期使用安全。溴隐亭可降低母亲和胎儿的血催乳素水平溴隐亭可降低母亲和胎儿的血催乳素水平,但自发但自
18、发流产、先天畸形、多胎妊娠等并未增加。流产、先天畸形、多胎妊娠等并未增加。乔乔*，女，女，40岁。门诊号岁。门诊号B1989601989年（年（21岁）因不孕就诊，化验岁）因不孕就诊，化验PRL升高，升高，MRI示垂体微腺示垂体微腺瘤，服用溴隐亭后怀孕，怀孕后停药，正常分娩。瘤，服用溴隐亭后怀孕，怀孕后停药，正常分娩。目前儿子目前儿子18岁，已经上大学。后间断服药。岁，已经上大学。后间断服药。2008年复诊，再次出现闭经泌乳，服药后好转，复查年复诊，再次出现闭经泌乳，服药后好转，复查PRL108ug/l。溴隐亭。溴隐亭1.25mg 1次次/晚。晚。经蝶窦垂体瘤切除术经蝶窦垂体瘤切除术治疗效果：
19、治疗效果：微小微小PRL瘤术后观察瘤术后观察5 年治愈率达到年治愈率达到91%。因此对于微小。因此对于微小PRL瘤特别是血瘤特别是血PRL200 ug/L。开始往往表现为月经稀发、经量减少，然后逐渐出现闭经。性功能障碍:主要表现为性欲低下、阳痿、不育和性腺机能减退等几个方面。视野缺损，眼外肌麻痹等是侵袭性肿瘤侵犯到两侧海绵窦，压迫动眼神经等引起。刺激乳腺上皮细胞增殖，促进妊娠期乳腺发育并诱导泌乳；化验：性腺五项：PRL200 ug/L。治疗2年PRL 179 ug/l影像学检查 MRI检查能够评价肿瘤对周围组织的压迫和浸润、海绵窦受累的情况，并且可以评价药物治疗后肿瘤缩小以及手术后垂体残余瘤是
20、否复发的情况。女性发病明显高于男性。2006-32008-3影像学检查影像学检查 MRI检查能够评价肿瘤对周围组织的压迫和浸润、海绵窦受检查能够评价肿瘤对周围组织的压迫和浸润、海绵窦受累的情况，并且可以评价药物治疗后肿瘤缩小以及手术后垂累的情况，并且可以评价药物治疗后肿瘤缩小以及手术后垂体残余瘤是否复发的情况。体残余瘤是否复发的情况。微腺瘤有时在微腺瘤有时在MRI检查上不能够发现（尤其是在女性和病情检查上不能够发现（尤其是在女性和病情的早期阶段），但是的早期阶段），但是间接征象间接征象有助于有助于PRL的定位。的定位。内科治疗内科治疗 多巴胺受体激动剂是目前首选的治疗药物。多巴胺受体激动剂是目
21、前首选的治疗药物。多巴胺受体激动剂能抑制多巴胺受体激动剂能抑制PRL基因的表达和基因的表达和PRL细胞的代谢细胞的代谢,导致导致PRL的合成和释放下降的合成和释放下降,并使瘤体并使瘤体缩小。缩小。消除或缓解颅内压迫症状。下丘脑原因 原发性甲状腺功能减退及肾上腺功能减退均可使下丘脑分泌TRH(促甲状腺激素释放激素)增加而刺激PRL 升高。影像诊断：侵袭性垂体瘤可能性大，双侧海绵窦受累。治疗3月PRL200ug/l因此一旦出现23 次月经就应避孕以使月经周期建立,从而使女性知道何时停经。男性PRL瘤占PRL瘤的10%-27.视力下降和(或)视野缺损。对手术、药物及放疗敏感性低,临床治愈缓解率低。溴
22、隐亭可降低母亲和胎儿的血催乳素水平,但自发流产、先天畸形、多胎妊娠等并未增加。溴隐亭治疗后，肿瘤体积会逐渐缩小，尤其是侵袭性巨大PRL瘤，治疗效果更为理想，数日后患者的视野受损情况就会有明显改善。卡麦角林也是麦角衍生物,是一种选择性的长效多巴胺D2 型受体激动药。影像诊断：侵袭性垂体瘤可能性大，双侧海绵窦受累。提倡个性化治疗原则:微腺瘤 治疗方案选择首选溴隐停长期控制,如果溴隐停治疗1 3 个月症状仍无明显改善,肿瘤没有明显缩小,或不能耐受药物副作用,改行经蝶显微手术或刀治疗。垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。峰值见于20-30min，正常人升高幅度5-10倍以上。溴
23、隐亭能使溴隐亭能使70%90%的患者血的患者血PRL水平和月经恢复正常。水平和月经恢复正常。在男性患者中的治疗取得了相似的结果。溴隐亭治疗后，肿在男性患者中的治疗取得了相似的结果。溴隐亭治疗后，肿瘤体积会逐渐缩小，瘤体积会逐渐缩小，尤其是侵袭性巨大尤其是侵袭性巨大PRL瘤，治疗效果更瘤，治疗效果更为理想，为理想，数日后患者的视野受损情况就会有明显改善。数日后患者的视野受损情况就会有明显改善。大约有大约有5%的患者对溴隐亭不能耐受的患者对溴隐亭不能耐受,大约大约10%的患者存在溴的患者存在溴隐亭抵抗。隐亭抵抗。术后应用溴隐亭2.5mg 3次/日治疗3个月后复查 UNLUKY经蝶窦垂体瘤切除术经蝶窦垂体瘤切除术治疗效果：治疗效果：微小微小PRL瘤术后观察瘤术后观察5 年治愈率达到年治愈率达到91%。因此对于微小。因此对于微小PRL瘤特别是血瘤特别是血PRL 200g/L 的患者手术治疗是较理想的。的患者手术治疗是较理想的。手术治疗对于巨大手术治疗对于巨大PRL瘤的治愈率很低瘤的治愈率很低,有报道仅为四分之一。有报道仅为四分之一。
