1、第十二章第十二章 泌尿系统疾病泌尿系统疾病(3)(3)中国医科大学中国医科大学孙丽梅孙丽梅o 膜性肾小球肾炎o 系膜增生性肾小球肾炎o 毛细血管内增生性肾小球肾炎o 膜增生性肾小球炎o 新月体性肾小球肾炎o IgA 肾病o 硬化性肾小球肾炎o 继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病上次课主要内容：上次课主要内容：主要累及肾小管和肾间质的疾病临床表现：临床表现：o 急性肾功能衰竭 少尿、无尿水钠潴留和高钾血症o 尿浓缩功能下降 无论尿量多少，尿比重均下降o 细菌尿、脓尿o 肾小管性蛋白尿,低分子蛋白(2微球蛋白）第三节第三节 肾小管和间质性疾病肾小管和间质性疾病o 急性肾缺血（休克）或中毒肾小管上皮细
2、胞广泛变性坏死急性肾功能不全o 经恰当治疗可完全恢复一、急性肾小管坏死一、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis)(acute tubular necrosis)o急性肾盂肾炎o慢性肾盂肾炎 二、肾盂肾炎二、肾盂肾炎（pyelonephritispyelonephritis）o 特点 化脓菌感染肾盂、肾小管和肾间质急性化脓性炎，女性多见o 临床表现临床表现 发热、白细胞增多、腰痛、脓尿、菌尿、蛋白尿、血尿、管型尿、膀胱刺激症状(尿频、尿急、尿痛)等（一）急性肾盂肾炎（一）急性肾盂肾炎o 病因：病因：细菌感染为主，大肠杆菌占85%o 感染途径：感染途径：血源性感染：血源性感
3、染：败血症或感染性心内膜炎，细菌随血肾多发性脓肿，多为金葡菌引起、双肾受累 上行性感染：上行性感染：主要感染途径 下尿路感染(尿道炎、膀胱炎)细菌沿输尿管或周围淋巴管上行肾盂、肾盏和肾间质、肾小管化脓性炎。大肠杆菌为主，其次变形杆菌、产气杆菌、金葡球菌等病因和发病机制病因和发病机制o 尿道粘膜损伤：导尿、镜检和造影o 尿路梗阻：前列腺肥大、肿瘤、结石o 膀胱输尿管返流：先天性输尿管开口短缺，脊髓损伤膀胱驰缓o 肾内返流o 机体抵抗力低下易感因素：易感因素：正常膀胱输尿管开口正常膀胱输尿管开口膀胱输尿管返流膀胱输尿管返流输尿管插入膀胱输尿管插入膀胱部分变短部分变短输尿管肾内返流输尿管肾内返流病因
4、和发病机制病因和发病机制o 大体大体:肾表面和切面见散在大小不等黄白色脓肿，周围充血带，肾盂粘膜表面有脓性渗出物o 镜下镜下:灶状肾间质化脓性炎或脓肿形成及肾小管坏死 上行感染：上行感染：肾盂炎症明显，从肾乳头部向皮质形成灶状或不规则脓肿 血源感染：血源感染：在肾皮质形成多发散在小脓肿急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎-病病 变变急急性性肾肾盂盂肾肾炎炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎-病病 变变急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎-病病 变变急急性性肾肾盂盂肾肾炎炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎-病病 变变急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎-病病 变变急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎o 结局结局:及时治疗，预后较好；部分
5、转为慢性；少部分出现严重并发症o 合并症合并症:肾乳头坏死:常见于糖尿病或伴有严重尿路阻塞者，肾乳头贫血性梗死急性肾衰 肾盂积脓:输尿管高位完全阻塞时，脓性渗出物不能排出肾盂积脓 肾周围脓肿:肾内脓肿穿破肾包膜急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎-结局和合并症结局和合并症 （二）慢性肾盂肾炎（二）慢性肾盂肾炎o 概念概念:肾小管、肾间质慢性炎症肾小管、肾间质慢性炎症o 诱因诱因 慢性尿路梗阻 膀胱输尿管返流、肾内返流o 机制机制 病源隐匿存在或变异 病源引起自身免疫反应或变态反应(二二)慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎-发病机制发病机制o 两侧肾脏不对称变小变硬，出现不规则凹陷性瘢痕-土豆肾o 不规则灶状肾间质慢
6、性炎、间质纤维化、瘢痕形成o 部分肾小管扩张，内有胶样管型，似甲状腺滤泡o 早期肾小球囊周围纤维化，晚期肾小球硬化（二）慢性肾盂肾炎（二）慢性肾盂肾炎病病 变变（二）慢性肾盂肾炎（二）慢性肾盂肾炎病病 变变（二）慢性肾盂肾炎（二）慢性肾盂肾炎病病 变变（二）慢性肾盂肾炎（二）慢性肾盂肾炎Masson染色染色o 腰痛、发热、脓尿、菌尿等反复发作o 多尿、夜尿：肾小管浓缩功能下降o 酸碱平衡电解质紊乱o 高血压、肾衰：肾广泛纤维化临床表现及结局临床表现及结局o 概念概念:不同病因肾小管和间质非特异性炎o 病因：病因：药物止痛药和抗生素、马兜铃类中药 物理因素放射线、泌尿道阻塞等 中毒重金属(如铅、
7、金、汞等)代谢性因素尿酸盐 肿瘤性因素骨髓瘤o 发病机制：不清三、肾小管间质性肾炎三、肾小管间质性肾炎o 急性肾小管间质性肾炎急性肾小管间质性肾炎 肾间质水肿伴嗜酸性粒C、中性粒C浸润，少量淋巴C、浆C浸润，肾小管变性坏死，临床为发热、血尿、蛋白尿及氮质血症o 慢性肾小管间质性肾炎慢性肾小管间质性肾炎 慢性炎C浸润、肾小管萎缩和肾间质纤维化，晚期肾小球继发硬化，临床为慢性肾功能衰竭三、肾小管间质性肾炎三、肾小管间质性肾炎急急性性肾肾小小管管间间质质性性肾肾炎炎三、肾小管间质性肾炎三、肾小管间质性肾炎一.肾细胞癌二.肾母细胞瘤 三.尿路上皮肿瘤第四节第四节 泌尿系统常见肿瘤泌尿系统常见肿瘤o 肾
8、脏最常见的恶性肿瘤，向肾小管上皮C分化，又称肾腺癌o 临床为无痛性间歇性血尿、腰痛、肾区肿块o 吸烟、女性肥胖、高血压病、接触石棉和石油产物、重金属及遗传（VHL基因）等因素有关一、肾细胞癌一、肾细胞癌（renal cell carcinoma）o 多为单发球形结节，肾上极多见，有假包膜，灰黄或灰白色，常有出血坏死，呈多彩性o 组织学类型主要有透明C癌、乳头状癌、嫌色C癌一、肾细胞癌一、肾细胞癌（renal cell carcinoma）肾肾 癌癌一、肾细胞癌一、肾细胞癌（renal cell carcinoma）癌细胞呈圆形或多角形，胞浆透明，排列成实性片状或腺泡状，间质富于毛细血管，纤维少
9、 肾透明细胞癌肾透明细胞癌 一、肾细胞癌一、肾细胞癌（renal cell carcinoma）乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌一、肾细胞癌一、肾细胞癌（renal cell carcinoma）一、肾细胞癌一、肾细胞癌（renal cell carcinoma）乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌嫌色性肾细胞癌嫌色性肾细胞癌一、肾细胞癌一、肾细胞癌（renal cell carcinoma）o WilmsWilms瘤瘤：起源肾胚基细胞，再现肾发生发育过程，显示不同分化特点o 儿童肾脏最常见的恶性肿瘤o 临床为腹部包块、腹痛、血尿、高血压等二、肾母细胞瘤二、肾母细胞瘤（nephroblastoma）o 肿
10、瘤大，有假包膜，实性或囊性，多彩性o 组织学具有肾不同发育阶段特征，包括三种成分：原始肾母原始肾母C C：小圆形、卵圆形C 上皮样上皮样C C：形成肾小管或肾小球样结构 纤维性或粘液性间叶纤维性或粘液性间叶C C：可出现横纹肌、软骨、骨或脂肪等分化 二、肾母细胞瘤二、肾母细胞瘤（nephroblastoma）二、肾母细胞瘤二、肾母细胞瘤（nephroblastoma）肾母细胞型肾母细胞型上皮型上皮型间叶型间叶型-横纹肌分化横纹肌分化二、肾母细胞瘤二、肾母细胞瘤（nephroblastoma）o 肾盂、输尿管、膀胱及部分尿道上皮均可发生尿路上皮(移行上皮)肿瘤o 吸烟、芳香胺、血吸虫、辐射、慢性
11、刺激 抑癌基因缺失或突变(P53、9号染色体)等有关三、尿路上皮肿瘤三、尿路上皮肿瘤 （urothelialurothelial tumors tumors）o 好发于膀胱侧壁及三角区进输尿管开口o 最常见症状是无痛性血尿 浸润输尿管开口肾盂积水 位于膀胱颈或累及部位广泛尿路刺激症状三、尿路上皮肿瘤三、尿路上皮肿瘤 （urothelialurothelial tumors tumors）膀胱移行细胞癌膀胱移行细胞癌三、尿路上皮肿瘤三、尿路上皮肿瘤尿路上皮肿瘤分类尿路上皮肿瘤分类o 浸润性尿路上皮癌：浸润至基底膜以下o 非浸润性尿路上皮癌 尿路上皮原位癌平坦状高度异型上皮无序排列 非浸润性乳头状
12、尿路上皮癌(高级别)乳头状高度异型上皮无序排列 非浸润性乳头状尿路上皮癌(低级别）乳头状中度异型上皮有序排列 低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤 乳头状仅轻度异型上皮排列多层(6)o 尿路上皮乳头状瘤：乳头状正常尿路上皮o 内翻性乳头状瘤：仅轻度异型尿路上皮内翻性生长三、尿路上皮肿瘤三、尿路上皮肿瘤浸润性尿路上皮癌浸润性尿路上皮癌三、尿路上皮肿瘤三、尿路上皮肿瘤尿路上皮尿路上皮乳头状瘤乳头状瘤内翻性内翻性乳头状瘤乳头状瘤三、尿路上皮肿瘤三、尿路上皮肿瘤非浸润性乳头状尿路非浸润性乳头状尿路上皮肿瘤的诊断上皮肿瘤的诊断三、尿路上皮肿瘤三、尿路上皮肿瘤尿尿路路上上皮皮原原位位癌癌三、尿路上皮肿瘤三、尿路上皮肿瘤第三节第三节 肾小管和间质性疾病肾小管和间质性疾病o 急性肾小管坏死o 肾盂肾炎肾盂肾炎：急性、慢性肾盂肾炎o 肾小管间质性肾炎：急性、慢性第第四四节节 泌尿系统常见肿瘤泌尿系统常见肿瘤o 肾细胞癌肾细胞癌o 肾母细胞瘤o 尿路上皮肿瘤小结：小结：
