1、第十一章第十一章 淋巴造血系统疾病淋巴造血系统疾病(1)(1)中国医科大学中国医科大学邱雪杉邱雪杉淋巴造血系统疾病淋巴造血系统疾病o 淋巴结反应性改变 淋巴结反应性增生 淋巴结的特殊感染 o 淋巴样肿瘤 淋巴样肿瘤的分类 非霍奇金淋巴瘤 前体B细胞和T细胞肿瘤 周围B细胞肿瘤 周围T细胞和NK细胞肿瘤 霍奇金淋巴瘤o 髓样肿瘤 急性髓性白血病 慢性骨髓增生性疾病 附：类白血病反应o 组织细胞和树突状细胞肿瘤 恶性组织细胞增生症 Langerhans细胞组织细胞增生症正常淋巴结结构正常淋巴结结构CD20CD3正常淋巴结结构正常淋巴结结构第一节第一节 淋巴结反应性改变淋巴结反应性改变 各种刺激淋巴
2、和树突状淋巴结肿大淋巴结反应性改变模式：淋巴结反应性改变模式：o 淋巴滤泡（B细胞区）增生o 副皮质区（T细胞区）增生o 窦组织细胞增生o 肉芽肿形成o 急性化脓性炎一、淋巴结反应性增生一、淋巴结反应性增生o 最常见,发生在炎症引流淋巴结,也称为非特异性淋巴结炎o 淋巴结轻度肿大可伴疼痛 o 淋巴滤泡增生、副皮质区增生、窦组织细胞增生三种模式单独或混合o 旺盛的反应性淋巴滤泡增生应注意与滤泡性淋巴瘤区别淋巴滤泡增生副皮质区增生窦组织细胞增生一、淋巴结反应性增生一、淋巴结反应性增生二、淋巴结的特殊感染二、淋巴结的特殊感染特点特点o特殊病原微生物引起：结核、梅毒、真菌等 o特殊病变：肉芽肿性炎o特
3、染：可找到相应病原微生物o需特殊药物治疗：o 结核：最常见，结核结节结核杆菌o 真菌感染：曲菌：化脓性炎 新型隐球菌：肉芽肿性炎o 组织细胞坏死性淋巴结炎：组织细胞增生伴大片凝固性坏死，HHV-6感染，自限性疾病二、淋巴结的特殊感染二、淋巴结的特殊感染淋淋巴巴结结结结核核二、淋巴结的特殊感染二、淋巴结的特殊感染二、淋巴结的特殊感染二、淋巴结的特殊感染淋巴结真菌感染淋巴结真菌感染化脓性肉芽肿性炎化脓性肉芽肿性炎组织细胞增生伴大片凝固性坏死二、淋巴结的特殊感染二、淋巴结的特殊感染 组组织织细细胞胞坏坏死死性性淋淋巴巴结结炎炎第二节第二节 淋巴样肿瘤淋巴样肿瘤o 淋巴样肿瘤：淋巴样肿瘤：来源淋巴C及
4、其前体C的恶性肿瘤，包括淋巴瘤、淋巴白血病，毛白血病和浆细胞肿瘤等o 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤:原发淋巴结和结外淋巴组织等处恶性瘤,大多数来源于淋巴C-淋巴瘤o 部位：部位：淋巴结、骨髓、脾脏、胸腺和结外淋巴组织T T和和B B淋巴细胞分化模式淋巴细胞分化模式B B细胞反应性增生和细胞反应性增生和B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤一、淋巴组织肿瘤分类一、淋巴组织肿瘤分类(2001WHO)(2001WHO)（一）非霍奇金淋巴瘤（NHL）o B细胞肿瘤:前体（淋巴母C）成熟（外周）o T和NK细胞肿瘤:前体（淋巴母C）成熟（外周）（二）霍奇金淋巴瘤（HL）B细胞肿瘤o前体前体B B细胞肿瘤细胞肿瘤 前体B细胞
5、淋巴母细胞白血病/淋巴瘤o成熟（外周）成熟（外周）B B细胞肿瘤细胞肿瘤 B细胞慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 B细胞前淋巴细胞白血病 淋巴浆细胞淋巴瘤 脾脏边缘区B细胞淋巴瘤（带绒毛淋巴细胞+/-）毛细胞白血病 浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤 结外边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤（单核样B细胞+/-）滤泡性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤 纵隔大B细胞淋巴瘤 原发性渗出性淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤/Burkitt 细胞白血病（一）非霍奇金淋巴瘤(NHL)T/NKT/NK细胞细胞淋巴淋巴瘤瘤o前体前体T T细胞肿瘤细胞肿瘤 前体T细胞淋巴母细胞白血病/淋巴瘤o成
6、熟（外周）成熟（外周）T T细胞肿瘤细胞肿瘤 T细胞前淋巴细胞白血病 T细胞颗粒淋巴细胞白血病 侵袭性NK细胞白血病 成人T细胞淋巴瘤/白血病（HTLV1+）鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤 肠病型T细胞淋巴瘤 肝脾T 细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 蕈样霉菌病/Sezary 综合症 间变性大细胞淋巴瘤，T/无标记细胞，皮肤原发 非特指外周T细胞淋巴瘤 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 间变性大细胞淋巴瘤，T/无标记细胞，系统原发（一）非霍奇金淋巴瘤（NHL）（二）霍奇金淋巴瘤（HL）o结节性淋巴细胞为主型结节性淋巴细胞为主型HLHLo经典经典HLHL 结节硬化型 淋巴细胞丰富型 混合细胞型 淋巴
7、细胞减少型二、非霍奇金淋巴瘤o 占淋巴瘤80-90%，淋巴结2/3，结外1/3o 结外：结外：消化、呼吸道、皮肤、涎腺、甲状腺、中枢NS等o B B细胞肿瘤细胞肿瘤：CD20、CD79a+T T细胞肿瘤：细胞肿瘤：CD3，CD45RO+NK/TNK/T细胞肿瘤细胞肿瘤:CD2,胞浆型CD3,CD56+二、非霍奇金淋巴瘤o 淋巴母C性淋巴瘤或急性淋巴母细胞白血病（ALL）或共存，多为儿童、青少年o 肿瘤性淋巴母C弥漫增生，取代骨髓组织并可浸润全身各器官（肝、脾、淋巴结）o 周围血“三联征”：WBC总数，贫血及血小板减少，异型淋巴细胞o 表达TdT（末端脱氧核苷酸转移酶）、部分表达CD10及 B、
8、T细胞分化抗原，高度侵袭性（一）前体（一）前体B B或或T T细胞肿瘤细胞肿瘤前体前体T T淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤（一）前体（一）前体B B和和T T细胞肿瘤细胞肿瘤（二）成熟（外周）（二）成熟（外周）B B细胞肿瘤细胞肿瘤1.1.慢性淋巴慢性淋巴C C性白血病性白血病/小小C C淋巴瘤淋巴瘤(CLL/SLL)(CLL/SLL)o 成熟B细胞来源的惰性肿瘤，成熟小淋巴C弥漫性浸润（骨髓、肝、脾、淋巴结)o 周围血像：WBC，可达30-100109/Lo 表达CD19、CD20，12号三体，13q、11q缺失o 50岁多见，中位生存期6年，进展慢,约10%可转化为弥漫性大
9、B细胞淋巴瘤CD23CD51.B-1.B-慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤o 来源滤泡生发中心的惰性B细胞肿瘤，欧美25-45%,我国10%,中年人,中位生存期为6年o 中心C、中心母C形成明显的结节状。o 表达CD19、CD20、CD10、bcl-2、t(14、18)o 腹股沟淋巴结受累最常见，5年生存率70%，30-50%可以转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤 o 需与淋巴结反应性增生鉴别(bcl-2+)2 2、滤泡性淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤2.2.滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤2.2.滤泡性淋巴瘤与反应性增生鉴别滤泡性淋巴瘤与反应性增生鉴别免疫组化免疫组化BclB
10、cl表达表达CD20CD3CD10BCL-22.2.滤泡型淋巴瘤滤泡型淋巴瘤o 异质性侵袭性异质性侵袭性NHLNHL：中心母细胞性、B免疫母细胞性、间变性大B细胞性、富于T细胞/组织细胞的B细胞淋巴瘤、浆母细胞淋巴瘤等。o 相对单一形态的大细胞弥漫浸润o 表达CD19、CD20、bc1-2 t(14、18)(滤泡性淋巴瘤转化而来)o 占20%，老年男性多见，进展迅速，联合化疗完全缓解率可达60-80%o 分为GCB(CD10、bcl-6)和ABC(Mum-1)3 3、弥漫大、弥漫大B B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（DLBCLDLBCL）IBCBCD79CD20B-ana3.3.弥漫大弥漫大B B细
11、胞淋巴瘤细胞淋巴瘤o 来源滤泡中心高度侵袭性B细胞肿瘤，与EBV感染有关o 相对单一中等大小的淋巴样C弥漫浸润，其间散在吞噬核碎片的MC呈满天星现象 o 表达CD19,CD20,CD10;t(8,14);t(2,8);t(8，22)o 儿童青年多见，好发于颌骨、颅面骨、腹腔器官、中枢NS，形成巨大包块4.Burkitt4.Burkitt淋巴瘤淋巴瘤4.Burkitt4.Burkitt淋巴瘤淋巴瘤 4.Burkitt4.Burkitt淋巴瘤淋巴瘤 1非特指周围T细胞淋巴瘤o 一组异质性T细胞肿瘤，包括T免疫母细胞性、多形性周围T细胞淋巴瘤等o 多形性T细胞主要侵犯副皮质区，常有血管增生，伴有多的
12、反应性C：嗜酸性粒C、浆C、组织C等，高度侵袭性o 表达CD2、CD3、CD5o 成人多见，全身淋巴结肿大，进展迅速（三）外周（三）外周T T和和NKNK细胞肿瘤细胞肿瘤CD3CD201.1.非特指周围非特指周围T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤o CTL或NKC来源侵袭性肿瘤，好发鼻腔-鼻NK/T细胞淋巴瘤；其他-结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤o 2/3中线面部，1/3皮肤、胃肠道、附睾等 o 我国常见，与EB病毒相关o 肿瘤性淋巴样C散在或弥漫分布，形态多样，瘤C有噬血管性即血管中心性浸润，伴有血管破坏和凝固性坏死，有多种炎C浸润o 表达CD2、CD56、胞质型CD3 2 2结外结外NK/TNK/T细
13、胞淋巴瘤细胞淋巴瘤2.NK/T2.NK/T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤CD56CD22.NK/T2.NK/T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤o 形态特点形态特点 中小细胞 脑回状核 嗜表皮 斑片,斑块,瘤块o 免疫表型免疫表型 CD2,3,4,5 +CD7,8,25 -3.3.蕈样霉菌病蕈样霉菌病/Sezary/Sezary 综合症综合症o 遗传学特征遗传学特征 无特殊o 临床特点临床特点 成人 皮肤 血液或淋巴结 惰性3.3.蕈样霉菌病蕈样霉菌病/Sezary/Sezary 综合症综合症第二节第二节 淋巴样肿瘤淋巴样肿瘤三、霍奇金淋巴瘤（三、霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma,HLHodgkin l
14、ymphoma,HL）o 常累及淋巴结，颈部为主o 儿童和青年人为主o 瘤细胞(H/R-S)较少,散布于反应性炎细胞中o 瘤细胞常被T细胞围绕形成玫瑰花环(一一)病理变化病理变化o 常从颈部和锁骨上淋巴结开始相继受累o 淋巴结无痛性进行性肿大常是首发症状o 组织学特征:以淋巴细胞为主的多种炎细胞混合浸润的背景上，有不等量的R-S细胞及其变异细胞散布o 淋巴细胞为主的炎细胞反映免疫状态肿瘤细胞（肿瘤细胞（H/R-SH/R-S）及特点）及特点o 经典型(诊断性)R-S细胞:双核、多核瘤巨C 镜影C:双核对称瘤巨C（嗜酸性中位大核仁）o 霍奇金C:单核瘤巨C,提示HL可能，但不足以确诊o R-S细胞
15、常见变异 腔隙型R-S细胞(陷窝细胞)多形性R-S细胞 L&H型R-S细胞:“爆米花”细胞(popcorn cell)(一一)病理变化病理变化瘤细胞免疫表型及来源瘤细胞免疫表型及来源o 经典经典HLHL中经典中经典H/R-SH/R-S细胞：细胞：表达CD30、CD15（75-85%）、PAX5 不表达B细胞(CD20)和T细胞标记(CD3)Ig基因单克隆性重排(98%)提示来源BCo L&HL&H型型R-SR-S细胞：细胞：表达B细胞标记(CD20)和EMA 不表达CD15、CD30及T细胞标记(CD3)有Ig基因单克隆性重排提示来源BC(一一)病理变化病理变化霍奇金淋巴瘤(一一)病理变化病理
16、变化（R-SR-S细胞，干尸细胞）细胞，干尸细胞）(一一)病理变化病理变化经典霍奇金淋巴瘤经典霍奇金淋巴瘤陷窝细胞陷窝细胞(一一)病理变化病理变化经典霍奇金淋巴瘤经典霍奇金淋巴瘤o经典HLCD30+CD30+CD15+CD15+(一一)病理变化病理变化经典霍奇金淋巴瘤经典霍奇金淋巴瘤经典经典HLHLEBEREBER经典经典HLHLEBVEBV编码编码LMP-1LMP-1(一一)病理变化病理变化结节性淋巴细胞为主型结节性淋巴细胞为主型HLHLL&HL&H型型R-SR-S细胞细胞-“-“爆米花爆米花”细胞细胞CD20EMA(一一)病理变化病理变化R-SR-S细胞与周围反应性细胞之间细胞与周围反应性
17、细胞之间信号传导及相互作用信号传导及相互作用（二）组织学分型（二）组织学分型o结节性淋巴细胞为主型结节性淋巴细胞为主型HLHL（NLPHLNLPHL）o经典经典HL(CHL)HL(CHL)结节硬化型(NSHL)淋巴细胞丰富型(LRHL)混合细胞型(MCHL)淋巴细胞减少型(LDHL)结节硬化型结节硬化型HLHL（NSHLNSHL）o 至少有一个由纤维条带围成的结节o 陷窝型H/R-S细胞，典型R-S细胞少o 纵隔受累占80%，约10%脾脏受累，约3%骨髓受累o 欧美约占70%，中国占30-40%，预后略好于MCHL和LDHL。（二）组织学分型（二）组织学分型结节硬化型（结节硬化型（NSHL N
18、SHL）（二）组织学分型（二）组织学分型富于淋巴细胞的经典型富于淋巴细胞的经典型HL(LRHL)HL(LRHL)o呈结节性或弥漫性，散在H/R-S细胞，背景中大量小淋巴C，缺乏嗜酸性和中性粒Co可转变为混合细胞型，40%伴EBV感染o约占经典HL5%，男性多见，比其他经典HL预后稍好，比NLPHL预后稍差 （二）组织学分型（二）组织学分型A A：HEHE染色，染色，B B：CD20CD20，C C：CD21CD21，D D：CD20CD20富于淋巴细胞型（富于淋巴细胞型（LRHLLRHL）混合细胞型（混合细胞型（MCHLMCHL）o 在弥漫性或模糊结节的炎性背景中有散在经典H/R-S细胞，无结
19、节硬化和纤维化o 可转为淋巴减少型HL，常伴EBV感染o 约占CHL20-25%，男性多见，比NSHL预后差，比LDHL较好（二）组织学分型（二）组织学分型混合细胞型（混合细胞型（MCHLMCHL）（二）组织学分型（二）组织学分型淋巴细胞减少型（淋巴细胞减少型（LDHLLDHL）o 富于H/R-S细胞，多数多形性R-S细胞和少量诊断性R-S细胞,极少量淋巴细胞o 在CHL中90%阳性。二、慢性骨髓增生性疾病 慢性髓性白血病慢性髓性白血病 二、慢性骨髓增生性疾病二、慢性骨髓增生性疾病慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病A A 为患者外周血涂片B B 为骨髓活检组织，均见不同分化阶段的粒细胞存在，以分
20、叶核粒细胞为主二、慢性骨髓增生性疾病类白血病反应o 由于严重感染、某些恶性肿瘤、药物中毒、大量出血和溶血反应等刺激造血组织而产生的异常反应。表现为周围血中WBC数量明显增多（50109/L），并有幼稚细胞出现 二、慢性骨髓增生性疾病第四节 组织细胞和树突状细胞肿瘤 o 真性组织细胞肉瘤罕见，以往诊断的组织细胞肉瘤（恶组）已经证实绝大多数为NK/T细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤，只有极少数的病例是真性组织细胞肉瘤。o 树突状细胞肿瘤少见，包括下列：Langerhans细胞组织细胞增生症 oLangerhans细胞是一种树突状细胞，分布于皮肤、口腔、阴道和食道粘膜，淋巴结、胸
21、腺和脾oLangerhans细胞特点：胞质丰富，核形不规则，有切迹或分叶状o免疫表型：HLA-DR、S-100和CD1a阳性o电镜见特征性小体Birbeck颗粒(管状小体)，中央有一纵行条文形似拉链 LangerhansLangerhans细胞，胞质丰细胞，胞质丰富，核形不规则，有切迹富，核形不规则，有切迹或分叶状或分叶状电镜：电镜：BirbeckBirbeck颗粒颗粒Langerhans细胞组织细胞增生症 o Letterer-Siwe Letterer-Siwe病：病：多系统性，主要皮肤损害，肝、脾和淋巴结肿大，肺和骨病变，骨髓广泛浸润。儿童多见，快速致死性，化疗五年生存率可达50%o 骨
22、嗜酸性肉芽肿：骨嗜酸性肉芽肿：单发或多发、单系统性，以膨胀性、侵蚀性骨髓腔内病变为特征。颅骨、肋骨和股骨常见。可自愈，也可局部切除或放疗而治愈o Hang-Schuller-Chrisrian Hang-Schuller-Chrisrian综合征：综合征：多发、单系统性，颅骨病变、尿崩症和眼球突出等表现，部分自行消退，部分对化疗敏感。儿童多见Langerhans细胞组织细胞增生症三种类型o 淋巴结反应性改变淋巴结反应性改变 淋巴结反应性增生淋巴结反应性增生 淋巴结的特殊感染：结核、真菌、病毒o 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 成熟（外周）成熟（外周）B B细胞肿瘤细胞肿瘤 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤 外周外周T T和和NKNK细胞肿瘤细胞肿瘤 非特指周围T细胞淋巴瘤 NK/T细胞淋巴瘤 蕈样霉菌病/Sezary 综合症小结：小结：o 霍奇金淋巴瘤 结节性淋巴细胞为主型HL 经典HL:结节硬化型、淋巴细胞丰富型、混合细胞型、淋巴细胞减少型o 髓样肿瘤 急性髓性白血病 慢性骨髓增生性疾病 附：类白血病反应o 组织细胞和树突状细胞肿瘤 恶性组织细胞增生症 Langerhans细胞组织细胞增生症小结：小结：
