1、Otolaryngology-Head&Neck Surgery 温州医科大学附属第二医院耳鼻咽喉科 项松洁 喉乳头状瘤喉乳头状瘤喉乳头状瘤 101010 喉癌喉癌喉癌 303030 喉梗阻喉梗阻喉梗阻 202020 上气道阻塞的处理上气道阻塞的处理上气道阻塞的处理 202020 Learning Objectivesn掌握喉乳头状瘤的临床特点及治疗原则掌握喉乳头状瘤的临床特点及治疗原则n掌握喉癌的临床表现及治疗原则掌握喉癌的临床表现及治疗原则n掌握掌握喉阻塞喉阻塞的病因、临床表现、呼吸困难的病因、临床表现、呼吸困难分度及相应的急救措施。分度及相应的急救措施。n掌握气管切开适应证、术后护理及并
2、发症掌握气管切开适应证、术后护理及并发症喉乳头状瘤喉乳头状瘤Papilloma of Larynxn概念：良性中最常见，成人癌变可能；10岁以下多见，极易复发；n病因：HPV病毒，儿童HPV-6，11，成人HPV-16，18。母亲尖锐湿疣与儿童乳头瘤的关系n病理：复层鳞状上皮聚集而成，富含血管的结缔组织，不浸润基底膜临床表现临床表现n症状：症状：进行性声嘶，喉鸣，重者呼吸困难 儿童易喉梗阻（腔小，生长快，多发）n喉镜：喉镜：肿瘤呈乳头状、淡红或暗红；成人单发，小儿多发广基 声门区多见，也可发于声门上及声门下 n治疗：治疗：1.手术：显微支撑喉镜，可疑恶变者喉裂开手术2.激光汽化3.免疫疗法：干
3、扰素、转移因子，疫苗 n 儿儿儿儿儿儿 童童童童童童 喉喉喉喉喉喉 乳乳乳乳乳乳 头头头头头头 状状状状状状 瘤瘤瘤瘤瘤瘤喉喉 癌癌Carcinoma of Larynx发病特点发病特点:n发病率有上升趋势发病率有上升趋势n占全身恶性肿瘤的占全身恶性肿瘤的5.7-7.6%n占耳鼻喉科恶性肿瘤占耳鼻喉科恶性肿瘤7.9-35%n东北发病率最高东北发病率最高n男女比例：男多于女，南北差异男女比例：男多于女，南北差异n高发年龄：高发年龄：50-70岁岁病病 因因n吸烟：烟草产生的焦油含致癌物苯芘吸烟：烟草产生的焦油含致癌物苯芘n饮酒：声门上区癌与饮酒有关饮酒：声门上区癌与饮酒有关n空气污染：粉尘、废气
4、空气污染：粉尘、废气n病毒感染：病毒感染：HPV-16、18n癌前期病变：癌前期病变：喉角化症喉角化症，喉白斑病、声带粘膜重喉白斑病、声带粘膜重度不典型增生、成人型慢性肥厚型喉炎、成人型喉度不典型增生、成人型慢性肥厚型喉炎、成人型喉乳头状瘤乳头状瘤n性激素，遗传性激素，遗传病病 理理n鳞癌常见，占鳞癌常见，占93-99%n腺癌、未分化癌、淋巴肉瘤、纤维肉瘤腺癌、未分化癌、淋巴肉瘤、纤维肉瘤少见少见n声门型：声门型：60%，声门上型，声门上型30%，声门下，声门下型型6%扩散转移扩散转移n直接扩散：直接扩散：声门上型声门上型 声门型声门型 声门下型声门下型淋巴转移淋巴转移：声门上区声门上区颈深上
5、颈深上 声门下区声门下区喉前及气管旁喉前及气管旁 声门区声门区少见转移少见转移n血行转移：血行转移：肺、肝、骨、肾、脑垂体肺、肝、骨、肾、脑垂体 Spread and MetastasisRegional Spread 直接扩散直接扩散：n声门上型声门上型会厌前间隙、会厌谷、舌会厌前间隙、会厌谷、舌 根根、梨状窝、梨状窝 n声门型声门型前联合、对侧声带、甲状软骨、前联合、对侧声带、甲状软骨、颈前软组织颈前软组织 n声门下型声门下型气管、环甲膜、甲状腺、食道气管、环甲膜、甲状腺、食道前壁前壁n声门旁型声门旁型极易直接扩散极易直接扩散Lymphatic Metastasis特点：特点：n声门上区：
6、很容易早期转移，声门上区：很容易早期转移，WHY?WHY?n声门下区：较易转移到气管旁、喉声门下区：较易转移到气管旁、喉前前ly.nly.nn声门区：很少转移声门区：很少转移分区分期分区分期喉的分区喉的分区声门上区：喉上部、声门上部声门上区：喉上部、声门上部声门区：声带、前联合、后联合声门区：声带、前联合、后联合声门下区声门下区声门上区声门上区声门区声门区声门下区声门下区T分级 Tis原位癌 T1局限于1个区 T2声带运动受限 T3声带固定 T4喉外N分级 N0无LN转移 N1LN直径 6cmM分级 M0无远处转移 M1远处转移分区分期分区分期分区分期分区分期分区分期分区分期临床表现Clini
7、cal Findings1.声嘶 Hoarseness,2.咽痛,耳痛 Throat pain and ear pain3.咳嗽、痰中带血 Hemoptysis 4.咽异物感或吞咽困难，进食呛咳 Foreign body sensation,Dysphagia,5.呼吸困难,气道受累 Aspiration and Airway compromise (dyspnea)6.颈部肿块 A mass in the neck临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现n癌肿发生部位不同，临床表现不同癌肿发生部位不同，临床表现不同n分为声门上型、声门型、声门下型分为声门上型、声门型、声门下型、声门旁
8、型、声门旁型n声门上型：声门上型：早期症状不明显，早期症状不明显，或仅喉异物感或仅喉异物感 晚期喉痛、声嘶，颈晚期喉痛、声嘶，颈淋巴结肿大淋巴结肿大 特点：分化差、发展特点：分化差、发展快、转移早、预后较快、转移早、预后较差、早期诊断不易差、早期诊断不易临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现声门型：声门型：声门型：声门型：声门型：声门型：早期：声嘶，持续渐重早期：声嘶，持续渐重早期：声嘶，持续渐重早期：声嘶，持续渐重早期：声嘶，持续渐重早期：声嘶，持续渐重晚期：呼吸困难晚期：呼吸困难晚期：呼吸困难晚期：呼吸困难晚期：呼吸困难晚期：呼吸困难临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表
9、现n声门下型：声门下型：早期不明显，或仅有早期不明显，或仅有咳嗽、血痰咳嗽、血痰 晚期声嘶、呼吸困难晚期声嘶、呼吸困难、周围浸润周围浸润 特点：隐匿、不易特点：隐匿、不易早期发现早期发现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现声门旁型（贯声门型）声门旁型（贯声门型）n原发于喉室的癌肿，跨越两个解剖区域原发于喉室的癌肿，跨越两个解剖区域即声门上区及声门区，以广泛浸润声门即声门上区及声门区，以广泛浸润声门旁间隙为特点，癌在粘膜下浸润扩散旁间隙为特点，癌在粘膜下浸润扩散检检 查查n喉镜检：喉镜检：间接喉镜或电子喉镜对三区仔细检查。间接喉镜或电子喉镜对三区仔细检查。注意隐匿区注意隐匿区-会厌喉
10、面、前连合、声门下、喉室会厌喉面、前连合、声门下、喉室 喉癌形态：菜花型、溃疡型、结节型及包块喉癌形态：菜花型、溃疡型、结节型及包块型型n颈部触诊：颈部触诊：了解有无扩散转移（喉体、颈淋巴结、颈了解有无扩散转移（喉体、颈淋巴结、颈 前、甲状腺）前、甲状腺）诊诊 断断 1.病史：凡年龄超过病史：凡年龄超过40岁，声嘶过岁，声嘶过4周，咽喉异周，咽喉异物感，喉痛者，必须进行喉镜检查。物感，喉痛者，必须进行喉镜检查。2.影像学检查：影像学检查：X线颈侧位片、线颈侧位片、CT增强增强、MRI有助于了解肿瘤范围。有助于了解肿瘤范围。3.活检：发现可疑病变，应在喉镜下（间接喉镜、活检：发现可疑病变，应在喉
11、镜下（间接喉镜、直接喉镜或纤维喉镜）下进行活检。直接喉镜或纤维喉镜）下进行活检。鉴别诊断鉴别诊断n喉结核：声嘶为主，喉痛剧烈，粘膜苍喉结核：声嘶为主，喉痛剧烈，粘膜苍白水肿，白水肿，有浅溃疡、多有肺结核。活检有浅溃疡、多有肺结核。活检可证实。可证实。喉梅毒：声嘶粗而有力，喉痛较喉梅毒：声嘶粗而有力，喉痛较轻，喉前部，粘膜红肿，有梅毒轻，喉前部，粘膜红肿，有梅毒结节和深溃疡，血清反应阳性。结节和深溃疡，血清反应阳性。喉乳头状瘤：儿童好发，病程长，肿瘤呈乳头状突起喉乳头状瘤：儿童好发，病程长，肿瘤呈乳头状突起 ，声门运动好，活检确诊。声门运动好，活检确诊。治治 疗疗n原则：手术为主，放疗及其它疗法
12、为辅原则：手术为主，放疗及其它疗法为辅 n包括包括手术、放疗、化疗、及免疫治疗手术、放疗、化疗、及免疫治疗 一、手术治疗一、手术治疗n原则：彻底切除肿瘤的前提下尽可能保留或重原则：彻底切除肿瘤的前提下尽可能保留或重建喉功能。根据喉癌病变性质，范围，类型，建喉功能。根据喉癌病变性质，范围，类型，年龄，指征选择手术方式。年龄，指征选择手术方式。（一）部分喉切除术（一）部分喉切除术1.喉显微喉显微CO2激光手术：适于激光手术：适于癌前病变及癌前病变及早期早期声门型和声门上型喉癌声门型和声门上型喉癌2.喉裂开声带切除术：适于一侧声带癌，未累喉裂开声带切除术：适于一侧声带癌，未累及前联合或声带突，声带运
13、动正常者。及前联合或声带突，声带运动正常者。术术术 前前前 术术术 后后后 一一一 周周周 术后一月术后一月术后一月 术后二月术后二月术后二月 治疗（治疗（治疗（3 3 3）激光治疗早期声门型癌激光治疗早期声门型癌激光治疗早期声门型癌图图图图图图1 1 1图图图图图图3 3 3图图图图图图2 2 2图图图图图图4 4 4喉裂开术喉裂开术喉裂开术喉裂开术喉裂开术喉裂开术3.声门上水平半喉切除术：适用于声门上型喉癌。声门上水平半喉切除术：适用于声门上型喉癌。4.垂直半喉切除术：适用于一侧声门型喉癌。垂直半喉切除术：适用于一侧声门型喉癌。n5.喉次全或喉近全切除术：包括水平垂喉次全或喉近全切除术：包
14、括水平垂直部分喉切除直部分喉切除（亦称亦称3/4喉切除喉切除），），喉环喉环状软骨上部分切除术状软骨上部分切除术（SCPL)，Tucker喉次全切除和喉次全切除和pearson喉近全切除术喉近全切除术喉部分切除术喉部分切除术喉部分切除术气管（环）咽吻合术（气管（环）咽吻合术（气管（环）咽吻合术（ArslanArslanArslan）（二）全喉切除术：适于中晚期（二）全喉切除术：适于中晚期不宜进行部分喉切除术的病人不宜进行部分喉切除术的病人全全全 喉喉喉 切切切 除除除 术一术一术一全喉切除术（全喉切除术（全喉切除术（2 2 2）全喉切除术（全喉切除术（全喉切除术（2 2 2）全全全 喉喉喉 切
15、切切 除除除 术（术（术（3 3 3）（四）颈淋巴结清扫术（四）颈淋巴结清扫术n适于喉癌伴有颈淋巴结转移的病人，根适于喉癌伴有颈淋巴结转移的病人，根据淋巴结转移情况可有据淋巴结转移情况可有n（1）根治性根治性颈清扫术颈清扫术n（2）改良根治性改良根治性颈清扫术颈清扫术n（3）扩大颈清扫术）扩大颈清扫术n（4）择区性）择区性颈清扫术颈清扫术放放 疗疗 Radiation1.病变范围小，早期喉癌2.全身情况差作姑息治疗3.范围很广而先作术前放疗，或手术切缘不充分的补充治疗（术后一月）90%90%90%的喉癌患者都有的喉癌患者都有的喉癌患者都有 _and _ _and _ _and _ 的个人史。的
16、个人史。的个人史。各型喉癌的扩散转移特点和临床各型喉癌的扩散转移特点和临床各型喉癌的扩散转移特点和临床表现有哪些？表现有哪些？表现有哪些？喉癌的治疗原则是什么？喉癌的治疗原则是什么？喉癌的治疗原则是什么？喉阻塞喉阻塞喉阻塞喉阻塞喉阻塞喉阻塞 P202P202P202温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院 耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科 喉 阻 塞n概念：概念：又称喉梗阻，系喉部或其邻近组织病变，喉部通道阻塞而引起的吸气性呼吸困难。小儿更易发生n病因：病因：炎症、外伤、异物
17、、水肿、肿瘤、畸形、声带瘫痪（双侧）n小儿急性喉炎、急性喉气管支气管炎小儿急性喉炎、急性喉气管支气管炎n急性会厌炎、白喉、咽后脓肿、口底蜂窝织炎急性会厌炎、白喉、咽后脓肿、口底蜂窝织炎2、外伤、外伤 n挫伤、切割伤、烧灼、火器伤、毒气或挫伤、切割伤、烧灼、火器伤、毒气或高热蒸汽吸入等。高热蒸汽吸入等。3、异物、异物 n机械阻塞，刺激引起声门痉挛机械阻塞，刺激引起声门痉挛4、水肿、水肿n 血管神经性、过敏性、心肾疾病引起的血管神经性、过敏性、心肾疾病引起的水肿水肿5、肿瘤、肿瘤n喉乳头状瘤、喉癌、喉咽肿瘤、甲状腺喉乳头状瘤、喉癌、喉咽肿瘤、甲状腺肿瘤肿瘤6、畸形、畸形 n喉软骨软化、喉蹼、喉气囊
18、肿喉软骨软化、喉蹼、喉气囊肿，喉疤痕，喉疤痕狭窄狭窄7 7 7、声带麻痹、声带麻痹、声带麻痹、声带麻痹、声带麻痹、声带麻痹 双侧声带外展双侧声带外展双侧声带外展双侧声带外展双侧声带外展双侧声带外展 瘫痪瘫痪瘫痪瘫痪瘫痪瘫痪临床表现临床表现1、吸气性呼吸困难、吸气性呼吸困难是喉阻塞的是喉阻塞的主要症状主要症状 表现表现：吸气运动加强，时间延长，吸气深而慢。但：吸气运动加强，时间延长，吸气深而慢。但通气量并不增加。通气量并不增加。原理原理：声门是喉腔最狭窄处，两侧声带向内上倾：声门是喉腔最狭窄处，两侧声带向内上倾斜。当声门狭窄时，吸气斜。当声门狭窄时，吸气 时气流将声带斜面向内时气流将声带斜面向内
19、下推压，使狭窄的声门更加变窄，造成呼吸困难。下推压，使狭窄的声门更加变窄，造成呼吸困难。2、吸气性喉喘鸣、吸气性喉喘鸣表现：表现：吸气时喉部鸣响，重者隔室吸气时喉部鸣响，重者隔室可闻可闻原理：原理：吸气时气流通过狭窄的声门吸气时气流通过狭窄的声门裂，裂，产生摩擦颤动所致。产生摩擦颤动所致。+3、吸气性软组织凹陷、吸气性软组织凹陷 表现：表现：吸气时胸骨上窝，锁骨上窝，肋间吸气时胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙，上腹部软组织内陷，称四凹征。隙，上腹部软组织内陷，称四凹征。4，声嘶至失音，声嘶至失音若病变位于声带，则若病变位于声带，则出现声音嘶哑，甚至失声。出现声音嘶哑，甚至失声。5，发绀，发绀 面色青
20、紫面色青紫、坐卧不安、烦、坐卧不安、烦躁躁 晚期症状：晚期症状：脉搏微弱、快速，脉搏微弱、快速，心律不齐，心力衰竭，昏迷心律不齐，心力衰竭，昏迷 死亡。死亡。喉阻塞的分度喉阻塞的分度一度一度 安静时无呼吸困难表现。活动或安静时无呼吸困难表现。活动或哭闹时有轻度吸气期呼吸困难，稍哭闹时有轻度吸气期呼吸困难，稍有吸气期喘鸣及软组织凹陷。有吸气期喘鸣及软组织凹陷。静无，动有静无，动有 二度二度 安静时也有轻度吸气期呼吸困安静时也有轻度吸气期呼吸困难、吸气期喉喘鸣及软组织凹难、吸气期喉喘鸣及软组织凹陷，活动加重。但不影响睡眠陷，活动加重。但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症和进食，无烦躁不安等缺氧症
21、状，脉搏正常状，脉搏正常。静有，动重，无缺氧静有，动重，无缺氧三度三度 吸气性呼吸困难明显，喉喘鸣及吸气性呼吸困难明显，喉喘鸣及 软组织凹陷明显，并出现烦燥不安软组织凹陷明显，并出现烦燥不安 缺氧症状，不易入睡，不愿进食，缺氧症状，不易入睡，不愿进食，脉搏加快等。脉搏加快等。静重，有缺氧静重，有缺氧四度四度 呼吸极度困难。病人坐卧不安，呼吸极度困难。病人坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或手足乱动，出冷汗，面色苍白或 紫绀，定向力丧失，心律不齐，紫绀，定向力丧失，心律不齐，脉搏细数，血压下降，昏迷，大脉搏细数，血压下降，昏迷，大 小便失禁等，不及时抢救会窒息、小便失禁等，不及时抢救会窒息、心
22、力衰竭、死亡。心力衰竭、死亡。奄奄一息奄奄一息Diagnosisn诊断诊断：病史+症状+体征 呼吸困难严重者，应先解除呼吸困难后，再进行检查以明确病因n鉴别诊断：鉴别诊断：呼气性、混合性呼吸困难 1.支气管哮喘 2.气管、支气管炎n 吸气性与呼气性呼吸困难的不同点吸气性与呼气性呼吸困难的不同点 吸气性吸气性 呼气性呼气性 病变部位病变部位 气管上段或咽喉，如喉部气管上段或咽喉，如喉部 小支气管阻塞疾病，如小支气管阻塞疾病，如 炎症、异物肿瘤炎症、异物肿瘤 支气管哮喘、肺气肿支气管哮喘、肺气肿呼吸频率呼吸频率 吸气期延长，吸气增强，呼吸气期延长，吸气增强，呼 呼气延长及增强，吸气呼气延长及增强，
23、吸气 吸频率基本不变或减慢吸频率基本不变或减慢 运动略增强运动略增强四四 凹凹 征征 吸气时明显吸气时明显 无无呼吸声音呼吸声音 吸气时喉喘鸣吸气时喉喘鸣 呼气时哮鸣呼气时哮鸣检检 查查 咽喉部病变咽喉部病变 肺部体征，充气过多肺部体征，充气过多 分秒必争，迅速解除喉阻塞以免继续缺氧损害心脏和中枢神经系统。I I度度：明确病因，积极进行病因治疗。炎症引起：足量明确病因，积极进行病因治疗。炎症引起：足量抗生素和糖皮质激素。抗生素和糖皮质激素。IIII度度：炎症炎症可先给氧，短程大剂量的抗生素及皮可先给氧，短程大剂量的抗生素及皮质激素突击治疗，并密切观察病情，多可避免气管切质激素突击治疗，并密切观
24、察病情，多可避免气管切开术，开术，如病因一时不能去除（肿瘤、外伤、双如病因一时不能去除（肿瘤、外伤、双声带麻痹），考虑气管切开术。声带麻痹），考虑气管切开术。度度：炎症引起且喉阻塞时间较短，可严密观察积极炎症引起且喉阻塞时间较短，可严密观察积极进行药物治疗，未见好转，及早气管切开。进行药物治疗，未见好转，及早气管切开。若为肿瘤若为肿瘤，立即气管切开。，立即气管切开。度：度：立即气管切开。病情危急时，可先行环甲膜立即气管切开。病情危急时，可先行环甲膜切开术，或先气管插管，再行气管切开术。切开术，或先气管插管，再行气管切开术。（1 1）气管插管）气管插管 （2 2）环甲膜穿刺或切开）环甲膜穿刺或切
25、开（3 3）气管切开术）气管切开术1.1.1.吸气性与呼气性吸气性与呼气性吸气性与呼气性呼吸困难有何不呼吸困难有何不呼吸困难有何不同？同？同？2.2.2.喉梗阻的分度。喉梗阻的分度。喉梗阻的分度。上气道阻塞的处理上气道阻塞的处理上气道阻塞的处理A.Nonsurgical Measures:1.给氧2.表面减充血剂和激素3.经喉气管插管4.Jackson 喉镜（侧开式）引导下的气管内插管5.喉罩气道6.食管气管联合管Translaryngeal intubationDefinitive Definitive Definitive nonsurgical nonsurgical nonsurgic
26、al control of the control of the control of the upper airwayupper airwayupper airway 4.Jackson sliding laryngoscopebetter leverage and better leverage and better leverage and lightinglightinglighting5.Guided endotracheal intubation an excellent an excellent an excellent technique for both technique
27、for both technique for both routine and difficult routine and difficult routine and difficult airway.airway.airway.using a flexible using a flexible using a flexible fibroscopfibroscopfibroscope e e7.Esophagotracheal combitube new emergency airway management new emergency airway management new emerg
28、ency airway management devicedevicedevice rapid airway controlrapid airway controlrapid airway control气管切开术气管切开术是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管，使病人直接经套管呼吸的急救手术n1.喉阻塞 34度n2.下呼吸道分泌物阻塞n3.某些手术的前置手术，预防性气管切开术n4.长时间需使用呼吸机辅助呼吸者n保持套管内管通畅n室内保持适宜的温度和湿度n维持下呼吸道通畅n保持颈部切口清洁n防止套管阻塞或脱出n拔管Complications皮下气肿皮下气肿：分离过多；切口过紧；剧咳。纵隔气肿纵隔气肿：分离气管前筋膜过多。气胸气胸：左胸膜顶易伤及出血出血：原发性（直接伤及血管、止血不彻底）继发性（套管磨损动脉）拔管困难拔管困难：切口过高；肉芽；病因未除；套管偏大。思考题：思考题：思考题：1.1.1.哪些情况须气管切开？哪些情况须气管切开？哪些情况须气管切开？2.2.2.气管切开术有哪些并发症？气管切开术有哪些并发症？气管切开术有哪些并发症？谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢天高云淡，志存高远！天高云淡，志存高远！天高云淡，志存高远！天高云淡，志存高远！天高云淡，志存高远！天高云淡，志存高远！
