1、心血管系统疾病心血管系统疾病 徐璐徐璐动脉粥样硬化动脉粥样硬化(atherosclerosis)v“hardening of the arteries”大中型动脉大中型动脉 基本病变基本病变动脉内膜脂质沉积动脉内膜脂质沉积内膜灶状纤维化内膜灶状纤维化粥样斑块形成粥样斑块形成管壁硬化、狭窄管壁硬化、狭窄病因病因泡沫细胞（泡沫细胞（Foam cell）巨噬细胞巨噬细胞平滑肌细胞（平滑肌细胞（SMC）基本病变基本病变脂纹期脂纹期纤维斑块期纤维斑块期粥样斑块期粥样斑块期 脂纹（脂纹（fatty streak）v部位：主动脉后壁及其分支出口处部位：主动脉后壁及其分支出口处v肉眼观：肉眼观：点状或条纹状点
2、状或条纹状黄色黄色隆起或不隆起于内膜隆起或不隆起于内膜脂纹脂纹v镜下：镜下：内膜下大量泡沫细胞内膜下大量泡沫细胞纤维斑块纤维斑块v由脂纹发展而来由脂纹发展而来v大体表现：大体表现：内膜面内膜面散在隆起斑块散在隆起斑块浅黄浅黄-灰黄灰黄-瓷白瓷白纤维斑块纤维斑块粥样斑块粥样斑块v内膜面灰黄色斑块内膜面灰黄色斑块向内膜隆起向内膜隆起压迫深部中膜压迫深部中膜粥样斑块粥样斑块v切面切面管腔面为灰白色质硬组织管腔面为灰白色质硬组织深部为黄色或黄白色粥样物质深部为黄色或黄白色粥样物质粥样斑块粥样斑块v镜下：镜下：纤维帽下大量细胞坏死崩解产物纤维帽下大量细胞坏死崩解产物胆固醇结晶（针状空隙）胆固醇结晶（针状
3、空隙）钙盐沉积钙盐沉积斑块边缘出现肉芽组织斑块边缘出现肉芽组织少量淋巴细胞和泡沫细胞少量淋巴细胞和泡沫细胞中膜中膜SMC萎缩，弹力纤维破坏萎缩，弹力纤维破坏粥样斑块粥样斑块复合性病变复合性病变v斑块内出血斑块内出血v斑块破裂斑块破裂v血栓形成血栓形成v钙化钙化v动脉瘤形成动脉瘤形成v血管管腔狭窄血管管腔狭窄复合性病变复合性病变v斑块内出血斑块内出血v斑块破裂斑块破裂v血栓形成血栓形成v钙化钙化v动脉瘤形成动脉瘤形成v血管管腔狭窄血管管腔狭窄复合性病变复合性病变v斑块内出血斑块内出血v斑块破裂斑块破裂v血栓形成血栓形成v钙化钙化v动脉瘤形成动脉瘤形成v血管管腔狭窄血管管腔狭窄复合性病变复合性病变
4、v斑块内出血斑块内出血v斑块破裂斑块破裂v血栓形成血栓形成v钙化钙化v动脉瘤形成动脉瘤形成v血管管腔狭窄血管管腔狭窄动脉粥样硬化动脉粥样硬化主要动脉的病变主要动脉的病变v主动脉主动脉v脑动脉脑动脉v肾动脉肾动脉v四肢动脉四肢动脉v肠系膜动脉肠系膜动脉主要动脉的病变主要动脉的病变v主动脉主动脉v脑动脉脑动脉v肾动脉肾动脉v四肢动脉四肢动脉v肠系膜动脉肠系膜动脉主要动脉的病变主要动脉的病变v主动脉主动脉v脑动脉脑动脉v肾动脉肾动脉v四肢动脉四肢动脉v肠系膜动脉肠系膜动脉主要动脉的病变主要动脉的病变v主动脉主动脉v脑动脉脑动脉v肾动脉肾动脉v四肢动脉四肢动脉v肠系膜动脉肠系膜动脉冠状动脉粥样硬化冠状
5、动脉粥样硬化(coronary atherosclerosis)v冠脉前降支多见冠脉前降支多见v右主干右主干v左主干左主干斑块斑块v多发于血管心壁侧多发于血管心壁侧v切面上呈新月形，偏心位切面上呈新月形，偏心位v按管腔狭窄程度分级按管腔狭窄程度分级冠心病（冠心病（CHD）v冠状动脉狭窄（冠状动脉狭窄（50%）致心肌缺血的心脏病）致心肌缺血的心脏病v常见原因：冠脉粥样硬化常见原因：冠脉粥样硬化冠脉供血不足冠脉供血不足心肌耗氧增加心肌耗氧增加 临床表现临床表现v心绞痛心绞痛v心肌梗死心肌梗死v心肌纤维化心肌纤维化v冠状动脉猝死冠状动脉猝死心绞痛心绞痛v心肌急剧、暂时性缺血缺氧造成的心肌疼痛心肌急剧
6、、暂时性缺血缺氧造成的心肌疼痛v机制：机制：心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧代谢产物堆积代谢产物堆积刺激神经末稍刺激神经末稍产生痛觉产生痛觉心绞痛心绞痛v分类：分类：稳定型（狭窄稳定型（狭窄75%）v休息或硝酸甘油缓解休息或硝酸甘油缓解不稳定型不稳定型v休息或硝酸甘油缓解不佳休息或硝酸甘油缓解不佳变异型变异型v心电图异常心电图异常v并发急性心梗并发急性心梗v严重的心律失常严重的心律失常心肌梗死（心肌梗死（MI）v冠状动脉供血急剧减少或中断，引起供血区冠状动脉供血急剧减少或中断，引起供血区持续缺血而导致的心肌缺血性坏死。持续缺血而导致的心肌缺血性坏死。v剧烈而持续的胸骨后痛，不易缓解剧烈而持续的胸骨后痛
7、，不易缓解v并发症常见并发症常见心肌梗死心肌梗死v分类：分类：心内膜下心肌梗死：心内膜下心肌梗死：v多发性小灶性坏死多发性小灶性坏死v不规则分布左室四周不规则分布左室四周透壁性心肌梗死透壁性心肌梗死心肌梗死心肌梗死（贫血性梗死）（贫血性梗死）诊断诊断v形态学表现滞后：形态学表现滞后：6hv生化改变：生化改变：30minCK、AST、LDHCK-MB、LDH1诊断特异性高诊断特异性高心肌梗死合并症心肌梗死合并症v乳头肌功能失调和断裂乳头肌功能失调和断裂v心脏破裂（心脏破裂（1w）心肌梗死合并症心肌梗死合并症v室壁瘤（愈合期）室壁瘤（愈合期）心肌梗死合并症心肌梗死合并症v附壁血栓、栓塞附壁血栓、栓
8、塞v急性心包炎、心律失常急性心包炎、心律失常心功能不全（最常见死因）心功能不全（最常见死因）心源性休克心源性休克v心功不全（常见死因）心功不全（常见死因）v心源性休克心源性休克心肌纤维化心肌纤维化v冠脉硬化狭窄，引起心冠脉硬化狭窄，引起心肌纤维持续性或反复加肌纤维持续性或反复加重的缺血缺氧重的缺血缺氧v缺血性心肌病缺血性心肌病心律失常心律失常心衰心衰高血压（高血压（hypertension）v原发性：原因未明原发性：原因未明v主要症状：体循环动脉血压升高主要症状：体循环动脉血压升高v收缩压收缩压140mmHgv和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg高血压高血压v全身细动脉硬化全身细动脉硬化心
9、心脑脑肾肾眼底眼底病因与机制病因与机制v原因：原因：遗传遗传环境因素环境因素v机制：机制：Na+水潴留水潴留外周血管外周血管 功能异常功能异常结构性血管壁结构性血管壁 增厚、变硬增厚、变硬v饮食：饮食：Na+的摄入量（的摄入量（5g）环境因素环境因素环境因素环境因素v社会心理：精神紧张社会心理：精神紧张v神经内分泌：神经内分泌：交感神经兴奋交感神经兴奋良性高血压良性高血压v机能紊乱期机能紊乱期血管：全身细小动脉血管：全身细小动脉收缩：间歇性收缩：间歇性病变：非器质性病变：非器质性可恢复可恢复v动脉病变期动脉病变期v内脏病变期内脏病变期仅有仅有12层平滑肌细胞层平滑肌细胞 血管径血管径1mm动脉
10、病变期动脉病变期v细动脉硬化细动脉硬化细动脉玻璃样变细动脉玻璃样变肾入球小动脉及视网膜动脉肾入球小动脉及视网膜动脉机制：机制：血浆蛋白渗入血管壁血浆蛋白渗入血管壁 平滑肌细胞分泌细胞外基质平滑肌细胞分泌细胞外基质 动脉壁玻变，增厚动脉壁玻变，增厚 动脉病变期动脉病变期v肌型小动脉硬化：肌型小动脉硬化：肾小叶间动脉，弓状动脉，脑动脉肾小叶间动脉，弓状动脉，脑动脉内膜纤维增生，内弹力膜分裂内膜纤维增生，内弹力膜分裂中膜平滑肌细胞增生肥大中膜平滑肌细胞增生肥大v大动脉硬化：大动脉硬化：主动脉及其重要分支主动脉及其重要分支并发动脉粥样硬化并发动脉粥样硬化内脏病变期（心脏）内脏病变期（心脏）v左心室代偿
11、性肥大左心室代偿性肥大向心性肥大向心性肥大离心性肥大离心性肥大内脏病变期（肾脏）内脏病变期（肾脏）v肾小球肾小球:缺血缺血/纤维化纤维化/玻变玻变v肾小管肾小管:缺血缺血/萎缩萎缩/消失消失v间质纤维增生间质纤维增生v淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润v相对正常肾小球代偿肥大相对正常肾小球代偿肥大 v原发性颗粒性固缩肾原发性颗粒性固缩肾内脏病变期内脏病变期v脑：脑：脑水肿（高血压危象）脑水肿（高血压危象）脑软化脑软化脑出血脑出血v最严重最严重v最致命最致命内脏病变期内脏病变期v视网膜视网膜vKeith-WagenerKeith-Wagener分类法分类法 急进型高血压急进型高血压v多见于青壮年多见于青壮
12、年v血压超过血压超过230/130mmHgv高血压脑病、肾衰高血压脑病、肾衰v病变：病变：增生性小动脉硬化增生性小动脉硬化坏死性细动脉炎坏死性细动脉炎累及：肾、脑和视网膜累及：肾、脑和视网膜动脉内膜显著增厚动脉内膜显著增厚 平滑肌细胞增生平滑肌细胞增生胶原纤维增生胶原纤维增生血管壁呈洋葱皮样血管壁呈洋葱皮样累及内膜及中膜累及内膜及中膜管壁纤维素样坏死管壁纤维素样坏死 急进型高血压急进型高血压 良良 性性 恶恶 性性 发病率发病率 高（高（90%）低（低（10%）年龄年龄 中年或老年中年或老年 青年和中年青年和中年 血压血压 140/90mmHg 持续性舒张压持续性舒张压130 140mmHg
13、症状症状 轻轻 重重 病变病变 细动脉玻变细动脉玻变 细、小动脉纤维蛋白样坏死细、小动脉纤维蛋白样坏死 坏死性小动脉炎坏死性小动脉炎 病程病程 10年年 1 2 年年 死因死因 脑出血，心衰脑出血，心衰 肾功能衰竭，尿毒症（肾功能衰竭，尿毒症（95%），），脑血管意外，心衰脑血管意外，心衰 风湿病风湿病(rheumatism)v乙型溶血链球菌感染乙型溶血链球菌感染v累及全身累及全身结缔组织结缔组织（心脏、关节、血管处）（心脏、关节、血管处）v变态反应性疾病变态反应性疾病v急性期：风湿热反复发作急性期：风湿热反复发作v慢性期：心瓣膜器质性变化慢性期：心瓣膜器质性变化v多发于青少年多发于青少年病因
14、及发病机制病因及发病机制v病史病史v抗原抗体交叉反应抗原抗体交叉反应病理变化病理变化v变质渗出期（变质渗出期（1月）：月）：粘液变性粘液变性纤维素变性纤维素变性浆液纤维素渗出浆液纤维素渗出少量炎症细胞少量炎症细胞病理变化病理变化v增生期增生期（2-3月）：月）：间质水肿间质水肿纤维素样坏死纤维素样坏死风湿小体风湿小体风湿细胞风湿细胞来源：巨噬细胞吞噬纤维素样坏死物质来源：巨噬细胞吞噬纤维素样坏死物质形态：细胞体积大，圆形形态：细胞体积大，圆形 胞浆丰富，嗜碱性胞浆丰富，嗜碱性 核大，圆形或椭圆形核大，圆形或椭圆形 核膜清晰，染色质集中核膜清晰，染色质集中 横切面呈枭眼状横切面呈枭眼状 纵切面呈
15、毛虫状纵切面呈毛虫状多位于血管旁多位于血管旁呈梭形呈梭形风湿细胞风湿细胞少量淋巴细胞浸润少量淋巴细胞浸润 增生期增生期病理变化病理变化v瘢痕愈合期（瘢痕愈合期（2-3月）：月）：坏死细胞被吸收坏死细胞被吸收风湿细胞风湿细胞-纤维细胞纤维细胞风湿小体纤维化风湿小体纤维化形成梭形瘢痕形成梭形瘢痕风湿性心脏病风湿性心脏病v风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎 二尖瓣二尖瓣/二尖瓣二尖瓣+主动脉瓣主动脉瓣瓣膜闭锁缘的疣状赘生物瓣膜闭锁缘的疣状赘生物瓣膜纤维化瓣膜纤维化变形变形瓣膜病瓣膜病血流动力学影响血流动力学影响McCallum斑斑大体：瓣膜闭锁缘大体：瓣膜闭锁缘 单行排列单行排列 直径直径1-2mm 灰白
16、、半透明灰白、半透明 附着牢固附着牢固 不易脱落不易脱落镜下：血小板及纤维素镜下：血小板及纤维素 小灶状纤维素样坏死小灶状纤维素样坏死 少量风湿细胞少量风湿细胞赘生物赘生物风湿性心脏病风湿性心脏病v风湿性心肌炎：风湿性心肌炎：心肌间质水肿心肌间质水肿风湿小体和淋巴细胞浸润风湿小体和淋巴细胞浸润小瘢痕小瘢痕传导阻滞传导阻滞v风湿性心外膜炎：风湿性心外膜炎：绒毛心绒毛心缩窄性心外膜炎缩窄性心外膜炎心外膜腔心外膜腔大量纤维素浆液渗出大量纤维素浆液渗出心脏不停搏动和牵拉心脏不停搏动和牵拉纤维素呈绒毛状纤维素呈绒毛状风湿性关节炎风湿性关节炎v成年患者成年患者v游走性关节炎：急性炎症表现游走性关节炎：急性
17、炎症表现v大关节大关节v不遗留关节变形不遗留关节变形其他其他v皮肤病变（少见）皮肤病变（少见）环形红斑环形红斑皮下结节皮下结节v风湿性动脉炎风湿性动脉炎:大小动脉大小动脉v风湿性脑病风湿性脑病:小舞蹈症小舞蹈症急性感染性心内膜炎（急性感染性心内膜炎（ABE）v正常内膜（二尖瓣）正常内膜（二尖瓣）v化脓菌化脓菌/化脓性炎化脓性炎v赘生物赘生物急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎v化脓性炎症化脓性炎症v累及内膜、心肌累及内膜、心肌v环形脓肿环形脓肿急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎v败血性梗死败血性梗死v预后差预后差亚急性感染性心内膜炎（亚急性感染性心内膜炎（SBE）v病原：毒力较弱的草绿色链球
18、菌病原：毒力较弱的草绿色链球菌v菌血症菌血症v有基础病变有基础病变v病程迁延病程迁延 亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎v瓣膜病瓣膜病亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎v血管内栓子血管内栓子动脉性栓塞动脉性栓塞血管炎血管炎无菌性梗死无菌性梗死瓣膜病瓣膜病v瓣膜的器质性病变瓣膜的器质性病变v表现为：表现为：瓣膜口狭窄：瓣膜增厚，健索粘连瓣膜口狭窄：瓣膜增厚，健索粘连瓣膜关闭不全：相邻瓣膜粘连瓣膜关闭不全：相邻瓣膜粘连最后导致心功能不全最后导致心功能不全全身血循环障碍全身血循环障碍二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄v风湿、感染风湿、感染v左室左室左房左房肺静脉肺静脉肺肺肺动脉肺动脉右室右室右房右房全
19、心全心v梨形心梨形心二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全v风湿、感染风湿、感染v左房左房左室左室右心右心全心全心v球形心球形心主动脉瓣主动脉瓣v狭窄：狭窄：左心室肥大左心室肥大靴形心靴形心v关闭不全关闭不全：梅毒梅毒左心肥大左心肥大心肌病心肌病v原因不明的心肌病变原因不明的心肌病变v扩张性：扩张性：心腔扩张心腔扩张心肌细胞不均匀肥大心肌细胞不均匀肥大肥大萎缩心肌交错肥大萎缩心肌交错v限制性：限制性：心室内膜及内膜下心肌心室内膜及内膜下心肌纤维化纤维化v肥厚性：肥厚性：左心室显著肥厚左心室显著肥厚 室间隔不对称增厚室间隔不对称增厚舒张期充盈异常舒张期充盈异常左心室流出道受阻左心室流出道受阻v克山病：克山病：心肌变性坏死心肌变性坏死瘢痕形成瘢痕形成心肌炎心肌炎v病毒性心肌炎病毒性心肌炎v孤立性心肌炎孤立性心肌炎v免疫反应性心肌炎免疫反应性心肌炎
