1、 医护记录是医院重要的档案资料，也是教医护记录是医院重要的档案资料，也是教学、科研、管理以及学、科研、管理以及的重要资料。的重要资料。医疗文件医疗文件，其中有一部，其中有一部分是由护士负责书写。分是由护士负责书写。(一一)提供信息提供信息 医疗和护理文件是关于患者病情变化、诊医疗和护理文件是关于患者病情变化、诊疗护理以及疗护理以及疾病转归全过程疾病转归全过程的客观全面、及时的客观全面、及时动态的记录。动态的记录。护理记录内容常是医生了解患者的病情进护理记录内容常是医生了解患者的病情进展、进行明确诊断并制定和调整治疗方案的重展、进行明确诊断并制定和调整治疗方案的重要要参考依据参考依据。(二二)提
2、供教学与科研资料提供教学与科研资料 标准、完整的医疗护理文件记录体现出理标准、完整的医疗护理文件记录体现出理论在实践中的具体应用，是最好的论在实践中的具体应用，是最好的教学资料教学资料。完整的医疗护理记录也是完整的医疗护理记录也是科研的重要资料科研的重要资料，尤其是对回顾性研究具有重要的参考价值。，尤其是对回顾性研究具有重要的参考价值。各项医疗与护理记录，如护理记录、危重各项医疗与护理记录，如护理记录、危重患者护理观察记录等的书写可在一定程度上反患者护理观察记录等的书写可在一定程度上反映出一个医院的医疗护理服务质量、医院管理映出一个医院的医疗护理服务质量、医院管理、学术及技术水平，它既是、学术
3、及技术水平，它既是医院护理管理的重医院护理管理的重要信息资料要信息资料，又是，又是医院进行等级评定及对护理医院进行等级评定及对护理人员考核的参考资料人员考核的参考资料。(三三)提供评价依据提供评价依据 医疗护理记录是具有法律效应的文件，是医疗护理记录是具有法律效应的文件，是为法律所认可的证据。其内容为法律所认可的证据。其内容。(四四)提供法律依据提供法律依据 认真对待各项护理书写认真对待各项护理书写 ,对病人住院期对病人住院期间的病情、治疗、护理做及时、完整、准确的间的病情、治疗、护理做及时、完整、准确的记录，才能保护护士自身的合法权益。记录，才能保护护士自身的合法权益。为书写各为书写各项护理
4、记录的基本原则。项护理记录的基本原则。医疗护理记录必须及时，更不能漏记。医疗护理记录必须及时，更不能漏记。S 日期用公历年，时间用日期用公历年，时间用。S 因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护士因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护士据实补记，并加以说明。据实补记，并加以说明。瞳瞳 邓莉莹邓莉莹 记录的内容必须在记录的内容必须在上上真实、无误，尤其对真实、无误，尤其对应进行应进行详细、真实、客观的描述，详细、真实、客观的描述，。逐页、逐项填写，不留空白，签逐页、逐项填写，不留空白，签全名全名。不得丢失，不得拆散、外借、损坏不得丢失，不得拆散、外借、损坏。记录记录内容内容应尽量应尽量简洁、流畅
5、简洁、流畅、重点突出重点突出。使用使用医学术语和公认的缩写医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊，避免笼统、含糊不清或过多修辞。不清或过多修辞。例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。按要求分别使用按要求分别使用书写。一般书写。一般记录。字迹清楚，记录。字迹清楚，字体端正，保持表格整洁，不得涂改、剪贴和字体端正，保持表格整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化字。滥用简化字。护士坐在办公室，护士坐在办公室，未观察病人自行记录未观察病人自行记录v 描述不准确、未量化描述不准确、未量化 如如“精神一般精神一般”
6、；渗液较多；几个月前；渗液较多；几个月前v 使用结论性语言使用结论性语言 如如“病人夜间病情无特殊病人夜间病情无特殊”、“病人生命病人生命体征正常体征正常”1 1、各种医疗与护理文件按规定、各种医疗与护理文件按规定，记录和使，记录和使用后必须放回原处。用后必须放回原处。2 2、必须保持医疗与护理、必须保持医疗与护理，防止污染、破损、拆散、丢失。，防止污染、破损、拆散、丢失。3 3、病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的、病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。4 4、医疗与护理文件应、医疗与护理文件应妥善保存妥善
7、保存。要要 求求体温单体温单医嘱单医嘱单入院病历及入院记录入院病历及入院记录诊断治疗计划诊断治疗计划病程记录病程记录会诊记录会诊记录辅助诊断检查报告记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件护理记录文件病案首页病案首页住院证住院证门诊病案门诊病案病历首页病历首页住院证住院证出院或死亡记录出院或死亡记录入院病历及入院记录入院病历及入院记录诊断、治疗计划诊断、治疗计划病程记录病程记录会诊记录会诊记录辅助诊断检查报告记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件护理记录文件医嘱单医嘱单体温单体温单出出 院院体体温温单单手术手术体温单体温单18181818181820202222AAA1 21，1/E小便已解用小便已
8、解用“+”表示，小便未解用表示，小便未解用“0 0”表示，小便失禁用表示，小便失禁用“”表示。表示。大便已解填写次数，未解填写大便已解填写次数，未解填写“0 0”，大便失禁和假肛，均用，大便失禁和假肛，均用“”表示表示灌肠用灌肠用“E E ”表示。表示。“0/E 0/E”表示灌肠后无大便；表示灌肠后无大便；“1/E1/E”表示灌肠后大便表示灌肠后大便1 1次；次；“1 1，2/E2/E”表示灌肠前有表示灌肠前有1 1次大便、灌肠后又有次大便、灌肠后又有2 2次大便。次大便。医嘱单医嘱单护士护士签名签名执行执行时间时间医师医师签名签名时间时间日期日期时间时间日期日期停停 止止核对核对者者护士护士
9、签名签名医师医师签名签名 医嘱内容医嘱内容 开开 始始姓名姓名 病区病区 床号床号 住院号住院号 有效时间在有效时间在。当。当医生注明停止时间后医嘱失效。医生注明停止时间后医嘱失效。有效时间在有效时间在，应在短时，应在短时间内执行。间内执行。出院、转科、出院、转科、死亡等也列入死亡等也列入临时医嘱临时医嘱 1 1 指有效时间在指有效时间在；必要时用，必要时用，。2 2 仅在医生开写时起仅在医生开写时起，必要时用，必要时用，。索米痛索米痛 0.5g 0.5g po po sossos哌替啶哌替啶 50mg 50mg imim q6h q6h prnprn 凡长期医嘱栏超过凡长期医嘱栏超过，或，或
10、时要另换一页重整医嘱。时要另换一页重整医嘱。|重整医嘱时，若重整医嘱时，若在空格从左到右在空格从左到右定格划一斜线注销空白处。定格划一斜线注销空白处。|用用，再将原医嘱单有效的长期医嘱，按原日期排列顺再将原医嘱单有效的长期医嘱，按原日期排列顺序抄录在红线下。序抄录在红线下。|抄录抄录。术后医嘱（转科）处术后医嘱（转科）处理当病人手术、分娩、或理当病人手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱。转科后，也需重整医嘱。即同样用即同样用红笔红笔写写“术后医术后医嘱嘱”、“转科后医嘱转科后医嘱”等等，然后再开写新医嘱，以，然后再开写新医嘱，以上的医嘱自行停止。上的医嘱自行停止。1 1 医嘱必须经医嘱必须经后方
11、为有效。后方为有效。2 2 医嘱需医嘱需，查对后，查对后。3 3 对对，必须核对清楚后方能执行。，必须核对清楚后方能执行。4 4 凡需凡需，并在护，并在护士士。5 5 凡已写在凡已写在，应由医生在该项医嘱的标记栏，应由医生在该项医嘱的标记栏内用红笔写内用红笔写，并在医嘱后用，并在医嘱后用。护理观察记录单护理观察记录单4243 生命体征生命体征 手术名称手术名称 进入和离开手术室时间进入和离开手术室时间 术前物品准备情况术前物品准备情况 手术体位手术体位 麻醉方式麻醉方式 皮肤、管路、伤口敷料和其他特殊情况皮肤、管路、伤口敷料和其他特殊情况 无菌包监测及置入体内医疗器具标识情况无菌包监测及置入体内医疗器具标识情况 手术前、缝合前、缝合后和术中追加手术前、缝合前、缝合后和术中追加 清点、核对器械、敷料的名称和数目清点、核对器械、敷料的名称和数目s 记录进入和离开手术室记录进入和离开手术室s 用用表示手术器械、敷料及物品数目表示手术器械、敷料及物品数目s 巡回护士、器械护士和手术医生认真清点、巡回护士、器械护士和手术医生认真清点、s 术中术中，立即填写名称及数量，立即填写名称及数量s 无菌包的灭菌无菌包的灭菌及植入体内医疗器具的及植入体内医疗器具的手术患者手术患者，由巡，由巡回护士及器械护士回护士及器械护士
