1、 内分泌科临床药师服务实践经验分享上海交通大学附属第一人民医院临床药师 石卫峰目录1临床药师工作切入点临床药师工作模式2 临床药师经验分享3小结4临床药师工作切入点 内分泌专业特点 主要病种 代谢性疾病：糖尿病、骨质疏松症、高尿酸血症 内分泌疾病：甲状腺疾病（甲亢、甲减）、腺垂体功能减退症 病种特点 慢性疾病，长期用药 患者特点 中老年居多 多病并存、多药并用 病程较长临床药师工作切入点 临床医疗需求 其他学科用药：抗感染药物、心血管用药 肝、肾功能不全 药物相互作用 药品不良反应/事件的处理 患者需求 用药答疑 饮食、运动的注意事项 人文关怀临床药师工作模式 主动性 参加早交班 跟随医疗查房
2、 疑难病例讨论 临床业务讲课 提供用药建议临床药师工作模式 独立性 开展药学查房 实施医嘱审核 患者用药教育 药品不良事件的调查分析临床药师工作模式 全程性 入院时的药学评估与教育 住院期间 药学监护 药物咨询 用药指导 出院前的用药教育经验分享 参加临床早交班十分必要 了解 病人情况 新入院患者 危重患者 病情有变化的患者 发生药品不良反应/事件经验分享主动性 参加临床医疗查房 熟悉临床医师的诊疗思路 了解患者的病情变化 一般情况：饮食、睡眠 ADR 关注疗效相关的症状及体征 关注药物治疗的疗效 血糖 血压 典型病例（教学）经验分享主动性 查房前准备 当前诊断 患者的当前用药情况 重要的实验
3、室检查结果 主要的辅助检查结果 既往病史和过敏史医嘱审核的过程经验分享主动性 医嘱审核的内容 禁忌症？评估所有使用药物的适应症 无适应症？超适应症？临床有适应症，但是没有相应治疗 药物选择 药物用法用量 药物相互作用 药物的配伍 静脉使用药物的浓度及滴速 医嘱审核案例分享-1 患者，女性，63岁，诊断为2型糖尿病、高血压，既往有支气管哮喘和骨折病史，入院前患者服用二甲双胍片、罗格列酮、苯磺酸氨氯地平、阿托伐他汀、阿司匹林肠溶片等药物治疗。入院后延续其基本用药。心电图提示窦性心动过速后加用普萘洛尔片；骨密度检查提示骨质疏松症，加用骨化三醇等抗骨质疏松药物。药师医嘱审核提示：支气管哮喘是普萘洛尔的
4、禁忌症。该患者有哮喘病史，普萘洛尔片可作用于支气管平滑肌阻断2受体，可使支气管平滑肌收缩而增加呼吸道阻力，故在支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有时可加重或诱发哮喘的急性发作！骨质疏松症是罗格列酮的禁忌症。罗格列酮可增加骨质疏松的风险，尤其是女性，说明书中明确将“骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者”列为禁忌症。因此建议改用其他药物降糖。医嘱审核案例分享-2 患者，男性，79岁，诊断为2型糖尿病、高血压、高尿酸血症、脑梗塞后、过敏性皮炎 入院后医嘱：门冬胰岛素30 bid ih 西格列汀片50mg qd po 奥美沙坦酯片20mg qd po 阿司匹林肠溶片100mg qd po 阿托伐他
5、汀钙片10mg qn po 西替利嗪片10mg qd po 血肌酐123umol/L，血尿酸436mmol/L 肾脏ECT：GFR 36ml/min医嘱审核案例分享-2 临床药师医嘱审核提示:高尿酸血症（HUA）没有药物治疗 高尿酸血症与众多心血管危险因素、靶器官亚临床损害及临床疾病相关。低嘌呤饮食，并给予饮食方面宣教 患者有长期使用阿司匹林的适应症，建议使用碳酸氢钠碱化尿液，定期监测晨尿pH，使其在6.2-6.9。肾功能不全，西替利嗪的剂量需要调整 血浆半衰期约10小时，约70%以原形药物随尿液排泄 肾功能损害者用量应减半 医嘱审核案例分享-3 患者，男性，56岁，入院诊断为2型糖尿病、糖尿
6、病周围神经病变，予门冬胰岛素30注射液、甲钴胺注射液等治疗 患者诉平时有上腹部不适，希望做胃镜检查 胃镜检查结果提示慢性浅表性胃炎伴糜烂，Hp阳性，因此给予Hp根治。医嘱：克拉霉素片0.5g bid po 甲硝唑片0.4g bid po 奥美拉唑肠溶胶囊20mg qd po 药师医嘱审核提示：依据第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（2007年庐山）的推荐，PPI三联7d疗法仍为首选（PPI+两种抗生素），一线方案均为1日2次，疗程7d或10d。因此建议修改奥美拉唑的给药频次。医嘱审核案例分享-4 患者，男性，67岁，诊断为2型糖尿病、痛性糖尿病神经病变（PDN）、动脉粥样硬化症。双下肢疼
7、痛1月，左足拇指疼痛明显，呈针刺样疼痛，予加巴喷丁片300mg qn；两日后，查房时患者诉疼痛没有缓解 药师医嘱审核提示：用法可优化。根据药品说明书中的用法：加巴喷丁第1日睡前口服300mg，第2日300mg，bid；第3日加至300mg，tid。加巴喷丁用于PDN的剂量可达900-3600mg。因此建议将剂量加至有效剂量，注意监护嗜睡、疲劳等ADR医嘱审核案例分享-5 患者，男性，31岁，入院诊断为1型糖尿病、肺结核，自服抗结核药物（利福平、吡嗪酰胺、异烟肼、乙胺丁醇）入院后给予胰岛素多次注射，查血脂常规提示TC：6.59mmol/L，LDL-C：4.28mmol/L，TG：1.56mmol
8、/L，新增诊断高胆固醇血症，加用阿托伐他汀钙片20mg，qn 药师医嘱审核提示：药物相互作用：利福平VS阿托伐他汀细胞色素P450 3A4诱导剂VS主要经P450 3A4代谢OATP1B1的抑制剂 VS及代谢产物均是OATP1B1载体的底物 在利福平给药后延迟阿托伐他汀的给药与阿托伐他汀血浆浓度的显著降低有关，因此建议阿托伐他汀与利福平同时给药。医嘱审核案例分享-6 患者，女性，73岁，为明确甲状腺结节性质入院，合并高血压、冠心病、动脉粥样硬化症、骨质疏松症，入院后新开医嘱延续患者入院前用药 琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qd po 阿司匹林肠溶片100mg qd po 氯吡格雷75mg
9、qd po 单硝酸异山梨酯缓释片40mg qn po 硝酸异山梨酯片 5mg tid po 阿托伐他汀钙片20mg qn po 碳酸钙D3片 1片 qd po 药师医嘱审核医嘱审核案例分享-6 硝酸异山梨酯片和单硝酸异山梨酯缓释片都是硝酸酯类药物，用于治疗冠心病，前者的作用维持时间短，一般为26小时，后者的作用可维持12h。任何剂型的硝酸酯连续应用24h后可发生耐药，一旦发生不仅疗效减弱或缺失，而且可能造成内皮功能损害，对预后产生不良影响，因此长期使用必须采用偏心给药方法，保证提供每天812h的无硝酸酯或低硝酸酯浓度期。建议停用短效的硝酸异山梨酯，使用单硝酸异山梨酯缓释片每日1次口服，以免出现
10、硝酸酯耐药。医嘱审核案例分享-7 患者，男性，55岁，入院诊断1型糖尿病、高血压、腰椎间盘突出、寻常性银屑病，入院后给予胰岛素降糖，缬沙坦降压。患者诉近来有尿急、尿频现象，7年前诊断前列腺炎，经泌尿外科会诊后建议使用左氧氟沙星片0.5g，qd，口服 要求查胃镜，提示慢性浅表性胃炎伴糜烂，予铝碳酸镁咀嚼片1g tid 口服 药师有什么可以做的吗？医嘱审核案例分享-7 左氧氟沙星与含镁或铝之抗酸剂、硫酸铝、金属阳离子、含锌的多种维生素制剂等药物同时使用时将干扰胃肠道对前者的吸收，使该药在各系统内的浓度明显降低。因而，服用上述药物的时间应该在使用本品前或后至少2小时。建议医师调整左氧氟沙星片的服药时
11、间在早餐前1小时，铝碳酸镁咀嚼片在饭后1.5小时。并关照护士和患者注意服药时间。医嘱审核案例分享-8 患者，男性，58岁，入院诊断为2型糖尿病、高血压、脑梗塞后，入院后第2日医嘱如下：精蛋白生物合成人胰岛素（预混50R）bid 阿卡波糖50mg tid po 缬沙坦80mg qd po 阿司匹林肠溶片100mg qd po 阿托伐他汀钙片20mg qd po 胰激肽原酶肠溶片120IU tid po 长春西汀注射液30mg+0.9%氯化钠注射液250ml qd ivgtt 医嘱审核案例分享-8 药师医嘱审核提示：长春西汀用于改善脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、脑动脉硬化症等诱发的各种症状，每日用量
12、2030mg。输液中长春西汀浓度不得超过0.06 mg/ml，因为体外溶血试验结果提示：长春西汀浓度超过0.06mg/ml出现溶血。医嘱中长春西汀的浓度为0.12 mg/ml。因此，建议长春西汀的溶媒改用500ml的0.9%氯化钠注射液。经验分享主动性 提供用药建议 通常以纸质表单的形式 患者基本情况 干预的原因 建议的内容 参考文献或依据经验分享 提供药物咨询 药物供应情况 药物用法用量 药物不良反应 肝、肾功能不全患者药物选择 有咨询必有反馈 有反馈必有把握 有咨询必留记录经验分享主动性 参加临床病例讨论 借鉴其流程，优化药学病例讨论 学习高年资医师的临床诊疗思路，优化临床药学思维 药源性
13、疾病的鉴别 低钠血症与-羟色胺再摄取抑制剂 低钠血症与s 老年女性，反复头晕、乏力半年，多次查血钠较低，为明确低钠血症的原因入院。病例讨论中医师主要考虑原发性肾上腺皮质功能减退症。药师提出患者10个月前因诊断为焦虑状态，开始每日服用氟西汀治疗，而该药可能导致低钠血症。SSRIs可引起抗利尿激素不恰当分泌综合征（SIADH），ADH通过肾脏集合管的血管加压素2受体的介导发挥作用，引起水潴留，血钠降低。几乎所有的SSRIs均可引起，包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林及氟伏沙明。老年人、女性以及其他可引起低钠血症的药物和疾病是发生的危险因素。经验分享全程性 入院药学评估 药学问诊 了解患者病情 了解患者用
14、药情况 初步评价 用药依从性 既往药物治疗的疗效 用药风险判断 问题（潜在问题）药师的建议经验分享全程性 入院后的初始教育 告知常规的诊疗计划 常见不良反应及处理 低血糖症状的识别和应对 生活方式的改变 烟酒嗜好 烹饪习惯 运动 血糖监测经验分享全程性 住院期间的药学监护 特殊人群 肝、肾功能不全患者 特殊药物 使用华法林患者的用药教育 强效的P450酶抑制剂或诱导剂的药物相互作用 泼尼松等激素类药物的用药教育 初次使用胰岛素制剂的用药宣教 危重患者 药物方案的评估 监护指标的随时关注 药物咨询经验分享全程性 患者咨询 胰岛素治疗的患者询问出去旅行时怎么办？新诊断糖尿病胰岛素治疗：胰岛素可以换口服药吗 胰岛素是不是会有依赖性，会成瘾的？血脂在正常范围，为什么要吃降脂药？血糖的控制目标到底是怎么样的？哪个指标可以看胰岛功能好不好？甲亢的131I治疗有什么副作用？经验分享全程性 出院患者的用药教育 疾病状况的告知 出院后的治疗方案 药物的用法用量 注意事项 随访指标 生活方式改变的重要性 纸质表单和联系方式小结 自身知识的储备及更新 找准临床药师工作切入点 合适的工作形式与方法 工作内容的记录感谢聆听欢迎批评指正！
