1、Neurosis and Separation(conversio）disorder 一、神经症一、神经症【Neurosis】l 概述(overview)l 病因与发病机制(Aetiology)l 常见疾病：l 恐惧症(phobia)l 焦虑症(Anxiety disorder)l 强迫症(Obsession)l 躯体形式障碍(Somatoform disorders)二、分离转换障碍二、分离转换障碍【Separation（conversion）disorder】概述(overview)l 历史变迁与当代观点l 共同特征l 流行病学资料（一）1769年 William Cullen:神经症（N
2、euroses)是指神经系统的疾病。（二）神经症概念从神经系统一般疾病转变为仅指神经系统的功能性障碍。1、器质性病变消失后可以用痕迹反应来解释的功能障碍2、疾病早期尚未出现任何器质性病变时的功能障碍3、心理生理障碍4、非器质性精神障碍（三）神经症专指一组精神障碍ICD-9：非器质性精神障碍（四）抛弃神经症这个术语和概念的思潮概述(overview)l 历史变迁与当代观点l 共同特征l 流行病学资料概述(overview)l 历史变迁与当代观点l 共同特征l 流行病学资料共同特征：共同特征：l起病与社会心理因素有关起病与社会心理因素有关l病前有一定的素质和人格基础病前有一定的素质和人格基础l症状
3、表现为脑功能失调症状、情绪症状、症状表现为脑功能失调症状、情绪症状、强迫症状、疑病症状、躯体不适症状等，强迫症状、疑病症状、躯体不适症状等，无器质性基础，无精神病性症状无器质性基础，无精神病性症状l有相当的自知力，疾病痛苦感明显有相当的自知力，疾病痛苦感明显l社会功能相对完好社会功能相对完好l病程多迁延病程多迁延概述(overview)l 神经症性障碍是一组患病率较高的疾病。年患病率据报道为2.412.0n历史变迁与当代观点历史变迁与当代观点n共同特征共同特征n流行病学资料流行病学资料概述(overview)lMore prevalent in womenlPrevalent in peopl
4、e younger than 45 years lMore common in divorced and separated personslMore common in persons of lower socioeconomic statuslOnset and clinical course are variablen历史变迁与当代观点历史变迁与当代观点n共同特征共同特征n流行病学资料流行病学资料 l概述(overview)l病因与发病机制(Aetiology)l恐惧症(phobia)l焦虑症(Anxiety disorder)l强迫症(Obsession)l躯体形式障碍(Somatof
5、orm disorders)病因与发病机制(Aetiology)l外部因素：精神应激强度不大，但数量多，反复发生强度不大，但数量多，反复发生主要是引起内心冲突的应激事件主要是引起内心冲突的应激事件 理念上知道怎样处理，但不能付诸行动理念上知道怎样处理，但不能付诸行动更多的应激来源于内在的心里欲求不满足更多的应激来源于内在的心里欲求不满足病因与发病机制(Aetiology)l内部因素：个体素质个体的心理与躯体易感素质个体的心理与躯体易感素质内心冲突与需求的不满足内心冲突与需求的不满足遗传、边缘系统病变等等遗传、边缘系统病变等等病因与发病机制(Aetiology)l 精神动力学理论(Psychod
6、ynamic theoies:)本我（唯乐原则）自我（现实原则）超我（道德原则）自我（潜意识）不足以抵御本我和超我的冲突即产生莫名焦虑转换障碍转换障碍 分离性障碍分离性障碍 转换躯体症状转换躯体症状 分离出意识分离出意识 转向外部世界转向外部世界 隔离隔离恐惧症恐惧症 强迫症强迫症焦虑焦虑直接体验直接体验 焦虑症焦虑症病因与发病机制(Aetiology)l行为主义理论条件反射：条件反射：Watson Watson 的恐惧症试的恐惧症试验（小孩和动物）验（小孩和动物）行为治疗：系统脱敏、厌恶疗法、行为治疗：系统脱敏、厌恶疗法、阳性强化法等阳性强化法等病因与发病机制(Aetiology)病因与发病
7、机制认知心理学理论焦虑症：体会到自己的躯体或心理将受到威胁惊恐障碍：灾难化的解释自己的躯体和心理体验恐怖症：夸大认识处境的危险性强迫症：不确定、不安全、不完美 病因与发病机制(Aetiology)l神经症的生物学机制?l我们知道什么？l概述(overview)l病因与发病机制(Aetiology)l恐惧症(phobia)l焦虑症(Anxiety disorder)l强迫症(Obsession)l躯体形式障碍(Somatoform disorders)恐惧症(phobia)lCarl Westphal （1871）首创agoraphobia一词，此后恐怖症成为神经症的一个亚型恐惧症(phobia
8、)l定义 一种以过分或不合理的惧怕外界客体或处境为主的一种以过分或不合理的惧怕外界客体或处境为主的神经症性障碍神经症性障碍明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状极力回避所害怕客体或处境，或是带着畏惧去忍受极力回避所害怕客体或处境，或是带着畏惧去忍受恐惧症(phobia)l 分类场所恐怖症场所恐怖症(Agoraphobia)社交恐怖症社交恐怖症(Social phobia)单一恐怖症单一恐怖症(Specific phobia)恐惧症(phobia)l场所恐惧症(Agoraphobia
9、)表现为不敢进入商店、公共汽车、剧院、教室等公表现为不敢进入商店、公共汽车、剧院、教室等公共场所和人群聚集的地方，担心在这些场合出现极共场所和人群聚集的地方，担心在这些场合出现极度的焦虑，因而回避，甚至根本不敢出门，对亲人度的焦虑，因而回避，甚至根本不敢出门，对亲人的依赖突出的依赖突出恐怖发作时常伴有抑郁、强迫、人格解体等症状恐怖发作时常伴有抑郁、强迫、人格解体等症状恐惧症(phobia)l社交恐惧症(Social phobia)主要表现为在社交场合感到害怕、局促不安、尴尬、怕成主要表现为在社交场合感到害怕、局促不安、尴尬、怕成为人们耻笑的对象；因而回避社交活动为人们耻笑的对象；因而回避社交活
10、动被迫进入社交场合，即产生严重的焦虑反应被迫进入社交场合，即产生严重的焦虑反应现实检验力存在现实检验力存在又称为红脸恐怖、对视恐怖又称为红脸恐怖、对视恐怖发病年龄多为发病年龄多为17173030岁，男女相近岁，男女相近l单一恐怖症(Specific phobia)对某一具体的物体、动物产生不合理的恐怖（多对某一具体的物体、动物产生不合理的恐怖（多局限于某一特殊对象）局限于某一特殊对象）常起始于童年，多数随年龄增长消失常起始于童年，多数随年龄增长消失:有报告儿有报告儿童起病着童起病着5 5年以后年以后100%100%痊愈或明显缓解痊愈或明显缓解恐惧症(phobia)恐惧症(phobia)l诊断符
11、合神经症性障碍的共同特征符合神经症性障碍的共同特征以恐惧为主，符合下列四条：以恐惧为主，符合下列四条：l对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不符符l发作时有焦虑和自主神经症状发作时有焦虑和自主神经症状l有反复或持续的回避行为有反复或持续的回避行为l知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状排除焦虑症、分裂症、疑病症排除焦虑症、分裂症、疑病症恐惧症(phobia)l鉴别诊断普通人的恐惧普通人的恐惧焦虑症焦虑
12、症强迫症强迫症疑病症疑病症颞叶癫痫颞叶癫痫恐惧症(phobia)l治疗心理治疗心理治疗,特别是认知行为治疗特别是认知行为治疗药物治疗主要用于减轻焦虑和继发抑郁情绪。主药物治疗主要用于减轻焦虑和继发抑郁情绪。主要采用抗焦虑药和抗抑郁药要采用抗焦虑药和抗抑郁药 l概述(overview)l病因与发病机制(Aetiology)l恐惧症(phobia)l焦虑症(Anxiety disorder)l强迫症(Obsession)l躯体形式障碍(Somatoform disorders)焦虑症(Anxiety disorder)l 1894年将焦虑症列为神经症l Anxiety disorderlPanic
13、 disorder lGeneralized anxiety disorder焦虑症(Anxiety disorder)l惊恐障碍惊恐障碍(Panic disorder)是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症性障碍。是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症性障碍。这种发作不局限于任何特定的情境，具有不可预测性这种发作不局限于任何特定的情境，具有不可预测性作为继发症状，惊恐发作也可见于多种不同的精神障碍，此作为继发症状，惊恐发作也可见于多种不同的精神障碍，此时应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失时应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等调等焦虑症(Anxie
14、ty disorder)l惊恐障碍临床表现突如其来的惊恐体验：突如其来的惊恐体验：l仿佛将窒息，将疯狂，将死亡仿佛将窒息，将疯狂，将死亡-患者宛如濒临末日，奔走、患者宛如濒临末日，奔走、惊叫、呼救等惊叫、呼救等严重的自主神经功能失调：严重的自主神经功能失调：l心脏症状：胸闷、心动过速、心跳不规则等心脏症状：胸闷、心动过速、心跳不规则等l呼吸系统：呼吸困难、过度换气等呼吸系统：呼吸困难、过度换气等l神经系统：头痛、头昏、眩晕、感觉异常、出汗、发抖、全神经系统：头痛、头昏、眩晕、感觉异常、出汗、发抖、全身无力等身无力等焦虑症(Anxiety disorder)l惊恐障碍的诊断符合神经症性障碍的特征
15、符合神经症性障碍的特征一月内至少发作三次，或首次典型发作后继之以持续的害怕再发作一月内至少发作三次，或首次典型发作后继之以持续的害怕再发作焦虑一个月焦虑一个月符合以下四项：符合以下四项：l没有客观危险的环境发作，或发作无明显诱因，发作不可预测没有客观危险的环境发作，或发作无明显诱因，发作不可预测l两次发作之间除了害怕再发作外，没有明显症状两次发作之间除了害怕再发作外，没有明显症状l发作表现为强烈恐惧，伴有显著自主神经症状，及人格解体、发作表现为强烈恐惧，伴有显著自主神经症状，及人格解体、现实解体、濒死体验、失控感等现实解体、濒死体验、失控感等l突然发作，突然发作，1010分钟内达高峰，一般不超
16、过一小时，发作时意识分钟内达高峰，一般不超过一小时，发作时意识清晰，事后能回忆清晰，事后能回忆排除恐怖症、抑郁症继发的惊恐发作排除恐怖症、抑郁症继发的惊恐发作;排除心血管病、低血糖、内排除心血管病、低血糖、内分泌病、药物戒断反应和癫痫所致的类似发作分泌病、药物戒断反应和癫痫所致的类似发作焦虑症(Anxiety disorder)l 广泛性焦虑(Generalized anxiety disorder)一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安的神经症性障碍的神经症性障碍有显著自主神经症状，肌肉紧张，及运动性不安有显著自主神经症状，肌肉紧
17、张，及运动性不安病人因难以忍受又无法摆脱，而感到痛苦病人因难以忍受又无法摆脱，而感到痛苦焦虑症(Anxiety disorder)l广泛性焦虑诊断症状标准：症状标准：l符合神经症性障碍的特点符合神经症性障碍的特点l以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列两项：以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列两项：l经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆l伴自主神经症状或运动性不安伴自主神经症状或运动性不安严重程度标准：严重程度标准：l社会功能受损，病人痛苦社会功能受损，病人痛苦病程标准：病程标准：6 6个月个月排除标准：排除标准：躯体疾病、物质滥用
18、、精神疾病伴发的焦虑躯体疾病、物质滥用、精神疾病伴发的焦虑焦虑症(Anxiety disorder)l鉴别诊断躯体疾病所致焦虑躯体疾病所致焦虑精神疾病所致焦虑精神疾病所致焦虑药源性焦虑药源性焦虑焦虑症(Anxiety disorder)l 心理治疗认知治疗、行为治疗或认知认知治疗、行为治疗或认知-行为治疗等行为治疗等 l 药物治疗理想抗焦虑药物应符合以下标准理想抗焦虑药物应符合以下标准l能消除焦虑，但无过度的镇静作用能消除焦虑，但无过度的镇静作用l能产生松弛作用，不引起锥体外系症状或共济失调能产生松弛作用，不引起锥体外系症状或共济失调l不抑制呼吸不抑制呼吸l安全系数好，治疗指数高，无成瘾危险、
19、耐受性好，应用范安全系数好，治疗指数高，无成瘾危险、耐受性好，应用范围广泛，对老年人也适用，使用方便围广泛，对老年人也适用，使用方便临床上常用抗焦虑药物临床上常用抗焦虑药物l抗焦虑药：苯二氮卓类药物、抗焦虑药：苯二氮卓类药物、5-HT1A5-HT1A受体部分激动剂受体部分激动剂l具有抗焦虑作用的抗抑郁药物：具有抗焦虑作用的抗抑郁药物：SSRISSRI、SNRISNRI、NaSSANaSSA等等 l概述(overview)l病因与发病机制(Aetiology)l恐惧症(phobia)l焦虑症(Anxiety disorder)l强迫症(Obsession)l躯体形式障碍(Somatoform d
20、isorders)强迫症(Obsession,obsessive compulsive disorder )l定义一种以强迫症状为主的神经症性障碍一种以强迫症状为主的神经症性障碍其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦突使病人感到焦虑和痛苦病人体验到观念和冲动系来源于自我，但违反自己意愿，病人体验到观念和冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制虽极力抵抗，却无法控制病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱病程迁延者可以仪式动作为主而精神症状减轻，但社会病程迁延者
21、可以仪式动作为主而精神症状减轻，但社会功能严重受损功能严重受损强迫症(Obsession)l临床表现强迫观念强迫观念l强迫怀疑强迫怀疑强迫回忆强迫回忆l强迫性穷思竭虑强迫性穷思竭虑强迫性担心强迫性担心强迫意向或冲动强迫意向或冲动l病人感到有一种冲动要去做某种违背自己心愿的事病人感到有一种冲动要去做某种违背自己心愿的事强迫行为强迫行为l强迫检查强迫检查强迫洗涤强迫洗涤l强迫计数强迫计数强迫性仪式动作强迫性仪式动作 强迫症(Obsession)l诊断符合神经症性障碍的特点符合神经症性障碍的特点至少下列一种强迫症状至少下列一种强迫症状l强迫思想为主：观念、回忆、表象、对立观念、穷思竭强迫思想为主：观
22、念、回忆、表象、对立观念、穷思竭虑等虑等l强迫动作：反复洗涤、核对、检查、询问等强迫动作：反复洗涤、核对、检查、询问等症状起源于内心，不是外界强加的；症状反复出现，病人症状起源于内心，不是外界强加的；症状反复出现，病人认为没有意义，感到不快，痛苦，试图抵抗，但无效认为没有意义，感到不快，痛苦，试图抵抗，但无效社会功能受损社会功能受损三个月病程三个月病程排除继发强迫症状排除继发强迫症状强迫症(Obsession)l鉴别诊断精神分裂症的强迫症状精神分裂症的强迫症状抑郁症的强迫症状抑郁症的强迫症状焦虑症、恐惧症的焦虑症状焦虑症、恐惧症的焦虑症状脑器质性病的强迫症状脑器质性病的强迫症状药源性强迫症状药
23、源性强迫症状强迫症(Obsession)l治疗心理治疗心理治疗药物治疗药物治疗物理治疗物理治疗 l概述(overview)l病因与发病机制(Aetiology)l恐惧症(phobia)l焦虑症(Anxiety disorder)l强迫症(Obsession)l躯体形式障碍(Somatoform disorders)躯体形式障碍躯体形式障碍(Somatoform disorders)l定义定义是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症性障碍征的神经症性障碍病人因为这些症状反复求医，各种医学检查阴性和医生的病人因为这些症状反复求医
24、，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其顾虑解释均不能打消其顾虑即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念程度，或其痛苦与优势观念常伴有焦虑和抑郁情绪。症状的发生和持续可能与心理应常伴有焦虑和抑郁情绪。症状的发生和持续可能与心理应激有关，但病人否认心理因素的存在激有关，但病人否认心理因素的存在躯体形式障碍躯体形式障碍(Somatoform disorders)l躯体化障碍躯体化障碍(Somatization disorder)l 疑病症疑病症(Hypochondriasis)l 躯体形式的自主功能紊乱躯体形
25、式的自主功能紊乱(Somatoform autonomic dysfunction)l 躯体形式的疼痛障碍躯体形式的疼痛障碍(Somatoform pain disorder)l 其中疑病症的诊断我国学者应用较多，故主要介绍疑病症其中疑病症的诊断我国学者应用较多，故主要介绍疑病症n 分类分类躯体形式障碍躯体形式障碍(Somatoform disorders)疑病症临床表现疑病症临床表现担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病病人对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注病人对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注关注程度与实际健康状况很不相称，经常诉述不适，并关注
26、程度与实际健康状况很不相称，经常诉述不适，并四处求医四处求医各种客观检查的阴性结果和医师解释均不能打消患者疑各种客观检查的阴性结果和医师解释均不能打消患者疑虑虑对身体畸形（虽然根据不足甚至毫无根据）的疑虑或先对身体畸形（虽然根据不足甚至毫无根据）的疑虑或先占观念占观念躯体形式障碍躯体形式障碍(Somatoform disorders)l 疑病症诊断疑病症诊断除了具备神经症性障碍的共同特征以外，必须以疑除了具备神经症性障碍的共同特征以外，必须以疑病症状为主要临床相，且至少表现为下述项目中的病症状为主要临床相，且至少表现为下述项目中的一项：一项：l对自身健康过分担心，其严重程度与实际情况很不对自身
27、健康过分担心，其严重程度与实际情况很不相称相称l对经常出现的生理现象或异常感觉作出疑病性解释对经常出现的生理现象或异常感觉作出疑病性解释l有牢固的疑病观念，缺乏充分依据，但不是妄想有牢固的疑病观念，缺乏充分依据，但不是妄想l反复就医或反复要求医学检查，但阴性结果和医师反复就医或反复要求医学检查，但阴性结果和医师的合理解释不能打消其疑虑的合理解释不能打消其疑虑躯体形式障碍躯体形式障碍(Somatoform disorders)l 疑病症诊断疑病症诊断社会功能受损社会功能受损符合症状标准至少已符合症状标准至少已3 3个月个月排除躯体化障碍（反复、多种症状）、其他神经症性排除躯体化障碍（反复、多种症
28、状）、其他神经症性障碍、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病障碍、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病躯体形式障碍躯体形式障碍(Somatoform disorders)l 鉴别诊断鉴别诊断精神分裂症的疑病观念或妄想精神分裂症的疑病观念或妄想抑郁症的疑病观念或妄想抑郁症的疑病观念或妄想躯体疾病继发的疑病症状躯体疾病继发的疑病症状躯体形式障碍躯体形式障碍(Somatoform disorders)l 疑病症治疗疑病症治疗药物治疗药物治疗l苯二氮卓类、苯二氮卓类、TCAsTCAs、SSRIsSSRIs主要解除患者伴发的焦虑与主要解除患者伴发的焦虑与抑郁情绪抑郁情绪l镇痛药、镇静药等对症处理镇痛药、镇静药等
29、对症处理l对难以治疗的病例可用小剂量非典型抗精神病药物，如对难以治疗的病例可用小剂量非典型抗精神病药物，如喹硫平、利培酮、奥氮平等，以提高疗效喹硫平、利培酮、奥氮平等，以提高疗效l疑病症治疗心理治疗是主要治疗心理治疗是主要治疗l其目的让患者逐步了解疾病之性质，改变其错误的观其目的让患者逐步了解疾病之性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估体情况与健康状态有一个相对正确的评估l常用的治疗方法有精神分析、行为治疗和认知治疗等。常用的治疗方法有精神分析、行为治疗和认知治疗等。森田疗法对消除疑病
30、观念可能有效森田疗法对消除疑病观念可能有效躯体形式障碍躯体形式障碍(Somatoform disorders)l 分离（转换分离（转换)障碍障碍 Separation(conversion)disorder)Separation(conversion)disorder)概念概念l 又称癔症(hysteria)、歇斯底里，是由于明显的心理因素，如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等作用于易感个体引起的一组疾病。症状具有做作、夸大或富有情感色彩等特点，有时可由暗示诱发，也可由暗示消失，有反复发作的倾向。分离分离(转换转换)障碍障碍 Separation(conversion)dis
31、orderSeparation(conversion)disorder l分离障碍分离障碍 分离性遗忘症 分离性神游症 分离性木僵状态 分离性恍惚和附体状态 分离性身份障碍 其他：情感爆发、童样痴呆等 分离分离(转换转换)障碍障碍 Separation(conversion)disorderSeparation(conversion)disorderl转换障碍转换障碍 运动障碍：肢体瘫痪、失音症 痉挛障碍：全身僵直、角弓反张 感觉障碍：感觉缺失、感觉过敏 视觉障碍、听觉障碍分离分离(转换转换)障碍障碍 Separation(conversion)disorderSeparation(conversion)disorderl 暗示治疗l 催眠疗法l 药物治疗：小剂量的抗精神病药物，如 利培酮（维思酮），抗焦虑药物l 物理治疗THANK YOUanxiety？
