1、腹痛、腹泻、黄疸腹痛、腹泻、黄疸温州医学院附属第二医院消化内科王文星2023-1-61病因、发病机制病因、发病机制1临床表现临床表现2伴随症状伴随症状3问诊要点问诊要点42023-1-622023-1-63 分类方法分类方法腹部脏器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病急性、慢性器质性、功能性2023-1-64病因（急性腹痛）病因（急性腹痛）腹部的疾病腹部的疾病：腹腔脏器急性炎症：空腔脏器阻塞或扩张：脏器扭转或破裂：腹膜炎症：腹腔内血管病变：腹壁疾病：2023-1-65 非腹部的疾病：非腹部的疾病：胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜糖尿病酸中毒、尿毒症铅中毒病因（急性腹痛）
2、病因（急性腹痛）2023-1-66腹腔脏器的慢性炎症消化道运动障碍胃、十二指肠溃疡腹腔脏器的扭转或梗阻脏器包膜的牵张中毒与代谢障碍肿瘤压迫及浸润病因（慢性腹痛）病因（慢性腹痛）2023-1-67 内脏性腹痛的特点：内脏性腹痛的特点：腹内器官的疼痛信号由交感神经传入脊髓所致 疼痛部位不确切，接近腹中线 疼痛感觉模糊 常有自主神经兴奋症状：恶心、呕吐、出汗等发生机制发生机制2023-1-68 躯体性腹痛的特点：躯体性腹痛的特点：腹膜壁层和腹壁的痛觉信号经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段支配的皮肤所致 定位准确，可在腹部一侧 程度剧烈而持续 可有局部腹肌强直 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重发生机
3、制发生机制2023-1-69l牵涉痛的特点：内脏痛觉信号经交感神经传至相应脊髓节段，引起该节段所支配的体表部位疼痛部位明确疼痛程度剧烈局部有压痛、肌紧张感觉过敏 发生机制发生机制2023-1-610鉴别鉴别内脏性痛内脏性痛躯体性痛躯体性痛机理机理内脏平滑肌痉挛、被膜扩张内脏平滑肌痉挛、被膜扩张壁层腹膜、横膈受刺激壁层腹膜、横膈受刺激传入神经纤维传入神经纤维多无髓鞘多无髓鞘有髓鞘有髓鞘传入路径传入路径交感、副交感交感、副交感脊髓神经脊髓神经性质性质绞痛、烧灼、胀痛绞痛、烧灼、胀痛刺痛、刀割刺痛、刀割时间时间周期性周期性持续性持续性部位部位对称、多在中线对称、多在中线局限局限恶心、呕吐恶心、呕吐常
4、伴常伴不常伴不常伴体位改变体位改变可稍缓解可稍缓解不缓解不缓解有效药物有效药物解痉药解痉药止痛药止痛药2023-1-611内脏内脏传入神经传入神经相应脊髓节段相应脊髓节段体表感应部位体表感应部位胃胃内脏大神经内脏大神经胸髓节胸髓节78上腹部上腹部小肠小肠内脏大神经内脏大神经胸髓节胸髓节910脐部脐部升结肠升结肠腰交感神经链与主动脉前腰交感神经链与主动脉前神经丛神经丛胸髓节胸髓节12与腰髓节与腰髓节下腹部、耻骨上区下腹部、耻骨上区乙状结肠、直肠乙状结肠、直肠骨盆神经及其神经丛骨盆神经及其神经丛骶髓节骶髓节24会阴部、肛门区会阴部、肛门区肝、胆囊肝、胆囊内脏大神经内脏大神经胸髓节胸髓节78右上腹、
5、右肩胛右上腹、右肩胛肾、输尿管肾、输尿管内脏最下神经及肾神经丛内脏最下神经及肾神经丛胸髓节胸髓节12，腰髓节，腰髓节1.2腰部、腹股沟部腰部、腹股沟部膀胱底膀胱底上腹下神经丛上腹下神经丛胸髓节胸髓节11.12，腰髓节，腰髓节1耻骨上区、下背部耻骨上区、下背部膀胱颈膀胱颈骨盆神经及其神经丛骨盆神经及其神经丛骶髓节骶髓节24会阴部、阴茎会阴部、阴茎子宫底子宫底上腹下神经丛上腹下神经丛胸髓节胸髓节11.12，腰髓节，腰髓节1耻骨上区、下背部耻骨上区、下背部子宫颈子宫颈骨盆神经及其神经丛骨盆神经及其神经丛骶髓节骶髓节24会阴部会阴部2023-1-612 腹痛部位：中上腹 右上腹 右下腹 脐部 左下腹、
6、下腹 弥漫性或部位不定临床表现临床表现2023-1-613 诱发因素：进油腻食物 酗酒、暴饮暴食 腹部手术 暴力临床表现临床表现2023-1-614 腹痛的性质和程度：腹痛的性质和程度：突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛中上腹持续性隐痛上腹部持续性钝痛或刀割样痛、阵发性加剧阵发性绞痛，辗转不安阵发性剑突下钻顶样痛持续性广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强直隐痛、钝痛胀痛绞痛临床表现临床表现2023-1-615三种绞痛鉴别三种绞痛鉴别疼痛类别疼痛类别疼痛部位疼痛部位其他特点其他特点肠绞痛肠绞痛多位于脐周、下腹部多位于脐周、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻、常伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增强便秘、肠
7、鸣音增强胆绞痛胆绞痛位于右上腹，放射至位于右上腹，放射至右背与右肩胛右背与右肩胛常有黄疸、发热，肝可触常有黄疸、发热，肝可触及或及或Murphy征阳性征阳性肾绞痛肾绞痛位于腰部并向下放射，位于腰部并向下放射，达于腹股沟、外生殖达于腹股沟、外生殖器及大腿内侧器及大腿内侧常有尿频、尿急，小便含常有尿频、尿急，小便含蛋白质、红细胞等蛋白质、红细胞等2023-1-616临床表现临床表现2023-1-617 发作时间 餐后痛、饥饿痛 周期性、节律性 子宫内膜异位月经来潮 卵泡破裂月经间期 临床表现临床表现2023-1-618 与体位的关系 胃黏膜脱垂左侧卧位减轻 十二指肠壅滞症膝胸位或俯卧位减轻 胰体癌
8、仰卧位明显，前倾位俯卧位减轻 反流性食管炎前屈明显，直立位减轻 临床表现临床表现2023-1-619 发热、寒战：黄疸：休克：贫血:呕吐、反酸、嗳气：腹泻：血尿：伴随症状伴随症状2023-1-620iarrhea2023-1-6211.排便次数增多，超出原有的习惯频率，粪质稀薄，容量或重量增多，或带有黏液、脓血或未消化食物者称为腹泻。2.如液状便，每日三次以上或每天粪便总量大于200克，含水量大于85定义定义2023-1-622 急性腹泻 慢性腹泻 病程在2个月以上者分类分类2023-1-623 肠道疾病 全身性感染 急性中毒 其他 1.急性腹泻急性腹泻病因病因2023-1-624肠道疾病肠道
9、疾病-感染性腹泻感染性腹泻 病毒：轮状病毒、诺瓦克病毒、腺病毒等 细菌：大肠杆菌、沙门菌属、霍乱弧菌、金葡菌等 真菌：白色念球菌、人酵母菌、曲菌等 原虫：阿米巴痢疾、梨形鞭毛虫病等 蠕虫：血吸虫、粪类圆线虫等2023-1-625 急性出血坏死性肠炎 Crohn 病急性发作 溃疡性结肠炎急性发作 急性肠道缺血 抗生素相关性小肠、结肠炎肠道疾病肠道疾病2023-1-626 化学物质：铅、汞、有机磷、砷等 生物毒物：毒蕈、河豚、鱼胆等急性中毒急性中毒2023-1-627 急性全身性感染，如伤寒、副伤寒、败血症、流感、钩端螺旋体病等 过敏性紫癜、变态反应性肠炎 尿毒症 甲亢危象、肾上腺皮质功能减退 药
10、物：氟尿嘧啶 利血平 新斯的明全身性疾病全身性疾病2023-1-628消化系统疾病胃部疾病：慢性萎缩性胃炎、胃大部切除肠道感染：结核、菌痢、阿米巴肠道非感染性病变：溃结、Crohn病、多发息肉肠道肿瘤：绒毛状腺瘤、恶性肿瘤胰腺疾病：慢性胰腺炎，胰腺癌肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤积性黄疸、慢性胆囊炎慢性腹泻慢性腹泻2023-1-629慢性腹泻慢性腹泻2023-1-630慢性腹泻慢性腹泻2023-1-631全身性疾病全身性疾病内分泌及代谢障碍疾病其他系统疾病药物副作用神经功能紊乱慢性腹泻慢性腹泻2023-1-632内分泌及代谢性内分泌及代谢性疾病疾病甲状腺功能亢进肾上腺皮质功能减退胃泌素瘤血管活性肠肽
11、（VIP）瘤类癌综合征糖尿病性肠病慢性腹泻慢性腹泻全身性疾病全身性疾病2023-1-633其它系统疾病其它系统疾病系统性红斑狼疮系统性硬化症多发性动脉炎硬皮病尿毒症放射性肠炎慢性腹泻慢性腹泻全身性疾病全身性疾病2023-1-634药物副作用药物副作用利血平甲状腺素洋地黄类药物消胆胺抗肿瘤药物抗生素慢性腹泻慢性腹泻全身性疾病全身性疾病2023-1-635神经功能紊乱神经功能紊乱肠易激综合征神经功能性腹泻慢性腹泻慢性腹泻全身性疾病全身性疾病2023-1-6361.分泌性腹泻2.渗出性腹泻3.渗透性腹泻4.动力性腹泻发病机制发病机制2023-1-637 肠粘膜分泌大量液体超过粘膜吸收能力引起。特点：
12、禁食后腹泻不停止 大量水样便,每天达数升 粪便的渗透压全由电解质所组成 腹痛少见 病因：感染(病毒、细菌)、中毒所致的急、慢性肠炎、霍乱、UC、CD、肠结核、胃肠内分泌肿瘤等。发病机制发病机制-分泌性腹泻分泌性腹泻2023-1-638肠黏膜完整性受到破坏而大量渗出。特点：大便含渗出液和血。病因：感染性肠炎、炎症性肠病、缺血性肠炎、免疫性、放射性肠炎发病机制发病机制-渗出性腹泻渗出性腹泻2023-1-639肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水与电解质的吸收特点：禁食后腹泻停止 肠腔渗透压血浆渗透压 粪便中含未消化或吸收的食物病因：乳糖酶缺乏、服盐类泻药或甘露醇发病机制发病机制-渗透性腹泻渗透性腹泻20
13、23-1-640由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致特点：粪便稀烂或水样便 常伴有腹痛 肠鸣音亢进病因：IBS、甲亢、糖尿病及类癌综合征发病机制发病机制-动力性腹泻动力性腹泻2023-1-641临 床 表 现2023-1-642急性腹泻急，病程短多为感染或食物中毒。慢性腹泻缓慢，病程长见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、消化功能障碍、肠道肿瘤或神经功能紊乱。起病和病程起病和病程2023-1-643 急性感染性腹泻 有不洁食物史，进食后24小时内发病 多达10次以上 多呈糊状或水样大便，少数脓血便 慢性腹泻 每日数次，稀便，可带黏液脓血 慢性痢疾、IBD、肿瘤黏液血便或脓血便
14、阿米巴痢疾暗红色或果酱样 肠易激综合征带黏液，无病理成分腹泻次数及粪便性质腹泻次数及粪便性质2023-1-644急性腹泻常有腹痛，感染性腹泻明显小肠疾病疼痛在脐周，便后不缓解结肠疾病疼痛在下腹，便后缓解分泌性腹泻多无腹痛腹泻与腹痛的关系腹泻与腹痛的关系2023-1-645急性腹泻特点急性腹泻特点病程短、起病急骤排便次数多：10次以上/天，量多而稀薄常有腹痛、肠鸣音亢进脱水(见于严重者)病因：多为急性感染、中毒等。2023-1-646慢性腹泻特点慢性腹泻特点起病缓慢、病程长或急性不愈转慢性大便次数较急性少或腹泻与便秘交替。伴或不伴腹痛营养障碍、体重减轻、消瘦。2023-1-647 发热：见于急性
15、菌痢、伤寒或副伤寒、肠TB、小肠淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期等 里急后重：见于急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等。明显消瘦：多见于小肠疾病如小肠恶性肿瘤、肠TB及吸收不良综合征 重度失水：见于霍乱及细菌性食物中毒等 皮疹或皮下出血：见于败血症、伤寒、麻疹、过敏性紫癜等 腹部包块：见于胃肠道恶性肿瘤、肠TB、克罗恩病等。关节肿痛：见于SLE、IBD等伴随症状伴随症状2023-1-648Jaundice2023-1-649黄疸的概念黄疸的概念 血清胆红素（bilirubin）升高，致巩膜、皮肤、粘膜发黄的症状及体征。显性黄疸显性黄疸 34.234.2umolumol/L/L隐性黄疸隐性黄疸 1
16、7.1 17.134.234.2umolumol/L/L2023-1-650胆红素的代谢胆红素的代谢红细胞破坏血红蛋白血红蛋白分解生成间接胆红素肝细胞把间接胆红素转化为直接胆红素胆红素的排泄2023-1-651胆红素的代谢胆红素的代谢2023-1-652病因学分类溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）先天性非溶血性黄疸胆红素性质分类以UCB增高为主的黄疸以CB增高为主的黄疸黄疸的分类黄疸的分类2023-1-653病因及机制病因及机制先天性溶血性贫血（海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症）后天获得性溶血性贫血（自身免疫性溶贫、新生儿溶血、不同血型输血后溶血、蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白
17、尿、蛇毒、毒蕈）溶血性黄疸溶血性黄疸2023-1-654 黄疸轻度，浅柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒 原发病症状：急性溶血：发热、寒战、头疼、呕吐，腰痛贫血、血红蛋白尿、急性肾衰 慢性溶血：多为先天性，贫血、脾肿大 实验室检查 TB增高，UCB为主，CB基本正常 尿胆原增加，粪胆素增加，粪色加深 尿胆红素阴性 尿隐血阳性，血常规提示贫血，网织红细胞增加，骨髓红系增生旺盛溶血性黄疸溶血性黄疸2023-1-655溶血性黄疸溶血性黄疸2023-1-656肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 胆红素摄取障碍先天性高胆红素血症（Gilberts）获得性（肝炎后、药物性-造影剂、感染性）胆红素结合障碍先天性葡萄糖醛酸转移酶缺
18、乏/缺少（Gilberts;Crigler-Najjars）获得性UDP-葡萄糖醛酸转移酶活动酶受抑制/缺少（药物性、Lucy-Driscolls）新生儿生理性黄疸 肝细胞变性/坏死传染性疾病（肝炎、肝硬化.）胆肝细胞选择性排泄有机阴离子障碍(Dubin-Johnsons;Roter）2023-1-657肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 机制 肝细胞将间接胆红素转换为直接胆红素能力下降 肝细胞毛细胆管损害，直接胆红素反流入血 临床表现 浅黄至深黄色，轻度皮肤瘙痒 原发病表现 实验室检查 血直接胆红素、间接胆红素升高 尿胆红素阳性 尿胆原可增加 肝功能损害2023-1-658肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸20
19、23-1-659 肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积 毛细胆管型肝炎、药物型、原发性胆汁性肝硬化、妊娠 肝内阻塞性肝内阻塞性 肝内胆管结石、胆管硬化、肿瘤、寄生虫 肝外阻塞性肝外阻塞性 结石、肿瘤、胆管狭窄、寄生虫阻塞性黄疸阻塞性黄疸2023-1-660阻塞性黄疸阻塞性黄疸2023-1-661阻塞性黄疸阻塞性黄疸 临床表现 暗黄至黄绿色，皮肤瘙痒 尿色深，粪色浅或至白陶土色 实验室检查 CB增加，尿胆红素阳性 粪胆原尿胆原减少或缺如 血ALP、总胆固醇增高2023-1-662肝细胞对胆红素摄取、结合、排泄缺陷所致 Gilbert综合征：综合征：肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，至U
20、CB升高 Crigler-Najjar综合征：综合征：肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致UCB不能形成CB致UCB升高，可出现核黄疸，见于新生儿，预后差 Rotor综合征：综合征：肝细胞摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍 Dubin-Johnson综合征：综合征：肝细胞对CB及某些阴离子向毛细胆管排泄发生障碍所致血CB增加先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸2023-1-663黄疸的鉴别诊断步骤黄疸的鉴别诊断步骤 依据临床表现 判断黄疸的分类判断黄疸的分类 进一步确定黄疸的原因2023-1-664黄疸的鉴别黄疸的鉴别项目项目溶血性溶血性肝细胞性肝细胞性阻塞性阻塞性TB增加增加增加CB轻度增加中度增
21、加明显增高CB/TB20%20%50%50%60%尿胆红素-+尿胆原增加轻度增加减少/消失ALT、AST正常明显增高可增高ALP 正常增高明显增加 GGT正常增高明显增加PT时间正常延长延长对VitK反应 无差好血胆固醇正常正常/减少明显增加血浆蛋白正常Alb降低Glob升高正常2023-1-665黄疸的实验室检查黄疸的实验室检查 血清胆红素 ALT 白蛋白/球蛋白 AKP r-GT LDH酶谱2023-1-666红细胞形态改变网织红细胞增多红细胞脆性试验阳性Coombs试验阳性血红蛋白血症、非结合胆红素血症血红蛋白尿、含铁血黄素尿尿、粪胆原排出增多溶血性黄疸的实验室检查溶血性黄疸的实验室检查
22、2023-1-667黄疸的辅助检查黄疸的辅助检查B B超：超：肝脏大小、形态、有无占位；胆囊大小、胆道系统有无结石、扩张；脾脏肿大；胰腺病变CTCT：肝包膜是否光滑；肝实质有无胆管扩张；占位性病变；与周围脏器及血管的关系MRMR和和MRCPMRCPERCPERCP：明确胆、胰管系统有无梗阻；明确胆道或胰腺有无占位腹腔镜：腹腔镜：直接观察肝脏表面情况；直接观察胆囊；直接行肝组织活检术2023-1-6682023-1-6691.腹痛：腹痛：上腹剧痛-胆道结石、肝脓肿；右上腹钻顶样痛并吐出蛔虫-胆道蛔虫症腹痛、寒战高热和黄疸 (Charcot三联征)-急性化脓性梗阻性胆管炎持续性右上腹钝痛或胀痛-肝
23、炎、肝脓肿、肝Ca等。2.黄疸、发热：黄疸、发热：见于急性胆管炎、钩端螺旋体病、肝脓肿、败血症、病毒性肝炎、疟疾及急性溶血等3.肝肿大：肝肿大：轻、中度肿大，质软或中,表面光滑-急性肝炎、急性胆道感染或阻塞 明显肿大，质硬表面不平-肝癌 不大，质较硬，边缘不整，表面小结节-肝硬化早期伴随症状伴随症状2023-1-6704.4.胆囊肿大：胆囊肿大：见于肝外梗阻性黄疸如胆总管结石、癌肿、胰头Ca、壶腹部Ca等。5.5.脾肿大：脾肿大：见于肝炎、肝硬化、败血症、疟疾、溶贫、淋巴瘤等6.6.腹水：腹水：见于重症肝炎、肝硬化、肝Ca等。7.7.消化道出血：消化道出血：见于肝硬化、重症肝炎、壶腹Ca 8.
24、8.进行性消瘦、恶病质：进行性消瘦、恶病质：见于肝、胆总管、胰头癌肿等。9.9.乏力、食欲不振、肝区痛：乏力、食欲不振、肝区痛：传染性肝炎伴随症状伴随症状2023-1-671问诊要点问诊要点确定是否黄疸黄疸的起病伴随症状黄疸的时间与波动情况黄疸对全身健康的影响2023-1-672 病史病史 溶血性 疟疾、输异型血、食蚕豆 肝细胞性 肝炎接触、药物、毒物 阻塞性 胆蛔、胆囊炎、胆石症 黄疸变化黄疸变化 黄疸持续时间短且反复出现-胆石症、胆蛔 持续一定时间而逐渐消退-肝炎 持续而进行性加重-肝癌、胰头癌 病程长而持续不退-胆汁性肝硬化 皮肤皮肤 柠檬色-溶血性；淡黄色-肝炎；深黄色黄绿色-阻塞性；晦暗伴蜘蛛痣肝掌-肝硬化问诊要点问诊要点2023-1-673黄疸？黄疸？病史病史体检体检化验化验CB为主为主胆管胆管扩张扩张胆管胆管不扩张不扩张炎症炎症结石结石肿瘤肿瘤胆汁胆汁淤积淤积Gibert综合症综合症UCB为主为主溶血性贫血溶血性贫血超声超声波波CT/ERCPCT/ERCP/MRCP/MRCPPTC/PTC/核核素素影像学影像学肝穿刺肝穿刺溶血检查溶血检查Dubin-Johnson综合症综合症黄疸诊断思维黄疸诊断思维2023-1-674 是每一个出色医务人员的必要条件！扎实的临床基础2023-1-6752023-1-676
