1、胸痛的急诊处理胸痛的急诊处理广州医科大学附属第二临床学院广州医科大学附属第二临床学院 急诊医学教研室急诊医学教研室朱永城主治医师朱永城主治医师胸痛的急诊处理胸痛的急诊处理临床症状临床症状诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断急诊处理急诊处理病例分析病例分析病因学病因学概述概述概述概述肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维脊髓后跟传入纤维脊髓后跟传入纤维化学、物理因素化学、物理因素支配心脏及主动脉支配心脏及主动脉的感觉纤维的感觉纤维支配气管及支气管的支配气管及支气管的迷走神经感觉纤维迷走神经感觉纤维膈神经感觉纤维膈神经感觉纤维胸痛胸痛病因（按结构分类）病因（按结构分类）1.胸腔内结构的疾病胸腔内结构的疾病 心源
2、性胸痛；心源性胸痛；非心脏结构引起的胸痛非心脏结构引起的胸痛 主动脉病变主动脉病变 肺部疾病肺部疾病 胸膜疾病胸膜疾病 食管、纵隔疾病食管、纵隔疾病 2.胸壁组织疾病胸壁组织疾病(皮肤、肌肉、骨骼、神经皮肤、肌肉、骨骼、神经)3.膈下脏器的疾病膈下脏器的疾病 4.功能性胸痛功能性胸痛 病因（按预后分类）病因（按预后分类）1.1.高危高危 急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等。性气胸等。2.2.低危低危 反流性食道炎、带状疱疹、肋间神经炎、胸膜炎、反流性食道炎、带状疱疹、肋间神经炎、胸膜炎、神经官能症等。神经官能症等。胸痛高危疾病胸痛高
3、危疾病 pneumothorax pulmonary embolism胸痛高危疾病胸痛高危疾病AMI(inferior wall)胸痛高危疾病胸痛高危疾病Aortic dissection胸痛高危疾病胸痛高危疾病胸痛临床特征胸痛临床特征胸痛和胸痛和放射痛放射痛部位部位胸痛的胸痛的性质性质疼痛时疼痛时限限伴随症状伴随症状诱因和缓诱因和缓解因素解因素部位及放射痛部位及放射痛1.1.心绞痛、心绞痛、AMIAMI常在胸骨后或心前区，可放射至左肩、常在胸骨后或心前区，可放射至左肩、下颌等下颌等2.2.纵隔或食管病变常在胸骨后疼痛纵隔或食管病变常在胸骨后疼痛3.3.胸膜炎常在侧胸部、前部胸膜炎常在侧胸部、
4、前部4.4.肋间神经痛沿肋间神经分布肋间神经痛沿肋间神经分布 疼痛性质疼痛性质1.1.心绞痛或心肌梗死：压榨样、压迫样、窒息感心绞痛或心肌梗死：压榨样、压迫样、窒息感2.2.主动脉夹层破裂：撕裂样剧痛主动脉夹层破裂：撕裂样剧痛3.3.肋间神经痛：阵发性灼痛、刺痛肋间神经痛：阵发性灼痛、刺痛4.4.食管炎呈烧灼样痛食管炎呈烧灼样痛5.5.胸膜炎呈尖锐刺痛或撕裂痛胸膜炎呈尖锐刺痛或撕裂痛 疼痛时限疼痛时限劳累劳累,激动激动缓解缓解休息或硝酸甘油休息或硝酸甘油 5min5min心绞痛心绞痛不缓解不缓解胸痛胸痛心肌心肌梗死梗死诱发及缓解因素诱发及缓解因素1.1.胸膜炎：咳嗽或深吸气加剧胸膜炎：咳嗽或深
5、吸气加剧2.2.胸壁疾病：局部压迫或强烈胸廓活动加重胸壁疾病：局部压迫或强烈胸廓活动加重3.3.食管疾病：进食时发作或加剧食管疾病：进食时发作或加剧4.4.心包疾病：坐位或前倾位减轻心包疾病：坐位或前倾位减轻 5.5.心血管神经症：运动反而减轻心血管神经症：运动反而减轻1.1.血压下降、大汗血压下降、大汗2.2.咯血咯血3.3.发热发热4.4.呼吸困难呼吸困难5.5.吞咽困难吞咽困难 伴随症状伴随症状 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断1.1.简明扼要询问病史、体查，做必要的辅助检查简明扼要询问病史、体查，做必要的辅助检查综合分析判断病情综合分析判断病情2.2.坚持边检查边治疗，诊断与治疗不脱节坚持
6、边检查边治疗，诊断与治疗不脱节3.3.应首先考虑对生命威胁最大的病因去诊断应首先考虑对生命威胁最大的病因去诊断 体格检查体格检查1.BpBp、P P、R R、T T、SaOSaO2 2、神志、神志2.2.呼吸系统：肺脏听、叩诊呼吸系统：肺脏听、叩诊 3.3.循环系统：心界、心音、心律、心包摩擦音循环系统：心界、心音、心律、心包摩擦音4.4.根据初步诊断，针对性的专科检查根据初步诊断，针对性的专科检查 辅助检查辅助检查1.1.必须要做的检查：心电图必须要做的检查：心电图(18(18导联）导联）2.2.经常做的检查：血常规、肌钙蛋白、心肌酶学、经常做的检查：血常规、肌钙蛋白、心肌酶学、D-DD-D
7、二聚二聚体、血气分析、胸部体、血气分析、胸部X X线线3.3.选择做的检查：选择做的检查：CT CT、超声、超声、MRIMRI 侵入性检查：胃镜、纤维支气管镜、心血管造影侵入性检查：胃镜、纤维支气管镜、心血管造影影像学：胸部影像学：胸部X线、线、CT、超声、超声、MRI，侵入性检查，纤支镜、胃镜、冠脉造影。，侵入性检查，纤支镜、胃镜、冠脉造影。影像学：胸部影像学：胸部X线、线、CT、超声、超声、MRI，侵入性检查，纤支镜、胃镜、冠脉造影。，侵入性检查，纤支镜、胃镜、冠脉造影。心脏缺血性胸痛和非心脏缺血性胸痛鉴别心脏缺血性胸痛和非心脏缺血性胸痛鉴别鉴别鉴别 心脏缺血性胸痛心脏缺血性胸痛非心脏缺血
8、性胸痛非心脏缺血性胸痛性质性质部位部位诱因诱因 缩窄性、压榨性、缩窄性、压榨性、烧灼性烧灼性“沉重感沉重感”胸骨后、胸部正中胸骨后、胸部正中双肩双臂、前臂、双肩双臂、前臂、手指颈、颊、颌、手指颈、颊、颌、牙齿、肩胛间区牙齿、肩胛间区运动、情绪激动、运动、情绪激动、寒冷、餐后寒冷、餐后其他形式应激其他形式应激隐痛、刀割样、锐痛、隐痛、刀割样、锐痛、刺痛、随呼吸变化刺痛、随呼吸变化左乳房下部、左半胸左乳房下部、左半胸心尖部心尖部局限于一点局限于一点运动后疼痛运动后疼痛由特殊的身体动作诱由特殊的身体动作诱发发 处理原则处理原则1.1.要快速排除最危险、最紧急的疾病要快速排除最危险、最紧急的疾病2.2
9、.对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情演对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情演 变，变，严防离院后发生心源性猝死等严重心脏事件严防离院后发生心源性猝死等严重心脏事件急诊处理（院前处理）急诊处理（院前处理）原则原则:保证生命体征稳定保证生命体征稳定,尽快安全护送病人回医院尽快安全护送病人回医院治疗要点治疗要点:1.1.快速判断快速判断:一看、二问、三摸、四听一看、二问、三摸、四听2.2.有效措施有效措施:吸氧、吸氧、SaOSaO2 2监测、监测、建立静脉通道、心电监护建立静脉通道、心电监护3.3.对症处理对症处理4.4.病因治疗；病因治疗；AMIAMI吸氧、止痛、扩冠、制动、溶栓吸氧、止痛、
10、扩冠、制动、溶栓5.5.交代病情、理解交代病情、理解6.6.尽快回院尽快回院 急诊处理急诊处理（院内处理）（院内处理）原则原则:保证生命体征稳定保证生命体征稳定,尽快明确诊断尽快明确诊断,以病因治疗为主。以病因治疗为主。治疗要点：治疗要点：1.与院前与院前1 13 3同同 2.尽快明确诊断尽快明确诊断 3.病因治疗病因治疗 4.4.危重处理危重处理 5.会诊会诊 6.交代病情交代病情 小结小结 1.1.胸痛病因胸痛病因 2.2.胸痛临床特征胸痛临床特征 3.3.胸痛诊断与鉴别诊断胸痛诊断与鉴别诊断 4.4.胸痛急诊的处理胸痛急诊的处理病例分析病例分析u患者李患者李*、女、女、68岁、因岁、因“
11、胸痛胸痛20分钟、晕厥分钟、晕厥5分钟分钟”，呼呼120出车转送本院急诊出车转送本院急诊u 患者患者20分钟前，运动后突然出现胸骨后痛，是绞痛，分钟前，运动后突然出现胸骨后痛，是绞痛，无向他处放射，经休息未能缓解，伴头晕、大汗、心无向他处放射，经休息未能缓解，伴头晕、大汗、心悸，曾晕厥悸，曾晕厥5分钟，自行苏醒，无气促、无偏瘫、无遗分钟，自行苏醒，无气促、无偏瘫、无遗二便。二便。u 既往有高血压病、糖尿病史，无药物过敏史。既往有高血压病、糖尿病史，无药物过敏史。病例分析病例分析u体查：体查：BP:106/68mmHg R:20次分次分 P:48次分次分 神清、对答切题，面色灰暗、口唇稍紫绀，呼吸顺、神清、对答切题，面色灰暗、口唇稍紫绀，呼吸顺、全身皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，全身皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，HR：52次分，律不整、早博次分，律不整、早博34次分，无病理性杂音，次分，无病理性杂音，腹软、无压痛、无反跳痛，四肢肌力正常，病理征未腹软、无压痛、无反跳痛，四肢肌力正常，病理征未引出。引出。u问题：问题：u.该患者最可能的诊断是什么？该患者最可能的诊断是什么？u.院前该如何治疗？回院后应做那些检查进一步确诊院前该如何治疗？回院后应做那些检查进一步确诊及治疗？及治疗？
