1、情景一张某，男性，66岁，因“反复双下肢浮肿1年，伴泡沫尿1月”就诊。患者1年前无明显诱因下出现双下肢轻度浮肿，未予重视。1月前，患者发现尿中有泡沫，伴有乏力，遂于外院就诊，查尿蛋白3+，Alb：20g/L，肾功能正常。医生建议行肾穿刺检查，患者拒绝。刻下：神清，精神萎软，双下肢浮肿，泡沫尿，纳减便溏，肢冷，夜寐尚安。 查体：T：36.5，P 86次/分，R 18次/分，BP：160/85mmHg。神清，精神萎软。面色不华，皮肤黏膜未见瘀斑瘀点及黄染，颈静脉无怒张，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹软，无肌卫，无压痛及反跳痛。双下肢浮肿，按之凹陷不起。
2、舌质淡，苔白腻，脉沉弱。辅助检查：Upro（3+），Alb：20g/L，肾功能正常。问答： 1. 根据上述病史，还需补充哪些问诊、体格检查、辅检？补充病史：一、发病的诱因（乳蛾、疖疮、摄盐过多、长期进食不足、劳累等）二、主症特点（水肿起始部位、按之凹陷即起/不起；尿量、色、质、气味）加重及缓解情 况（晨起还是午后重，休息后有无缓解）既往发作情况3、 伴随症状（有无尿频、急、痛、血尿、腰酸腰痛、咽痒咽痛等）鉴别症状（无发热，无 胸闷胸痛、心慌气短，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐、黄疸、腹胀，无消瘦）四、诊疗情况（发病后是否，何时何地检查及结果，治疗及疗效）五、刻下情况（有无畏寒肢冷，下肢有无麻木疼痛，有
3、无异常汗出，有无口干口苦，口干是 否欲饮，喜热饮还是冷饮，有无疲倦乏力，胃纳、睡眠、大便情况）6、 既往史（糖尿病、高血压、肝病、甲状腺疾病、狼疮、紫癜、骨髓瘤、乙肝）、过敏史、 个人史、家族史查体：体型、营养状况，面容表情，颜面有无水肿，球结膜有无水肿，望皮肤黏膜，睑结膜、口唇有无苍白，咽扁，颈静脉怒张、肝颈静脉反流征，甲状腺触诊；肺部听诊、心脏听诊；肾区叩击痛，肋脊点、肋腰点压痛；腹部视触叩听；双下肢压迹，双足背动脉搏动情况。辅助检查：血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、甲功、血糖、血脂、自身免疫、肝炎两对半；胸片、B超（心肝脾肾胸腹水）、心电图、肾活检。情景二完整病史张某，男性
4、，66岁，反复双下肢浮肿1年，伴泡沫尿1月。现病史：患者1年前无明显诱因下出现双下肢轻度浮肿，未予重视，多于劳累后加重，休息后缓解。1月前，患者劳累后，出现双下肢明显浮肿，按之凹陷不起，小便中有泡沫，自觉乏力明显，遂于外院就诊，查尿蛋白3+，Alb：20g/L，肾功能正常。医生建议行肾穿刺检查，患者拒绝。此次发病以来，患者无恶寒发热，无咳嗽咳痰，无咽痒咽痛，无腹痛腹泻，无头晕头痛，无近期体重下降。刻下：神清，精神萎软，双下肢浮肿，泡沫尿，脘闷腹胀，纳减便溏，形寒肢冷，夜寐尚安。 既往史：发现血压升高1年余，未规律服药，血压控制欠佳。否认糖尿病、肝病、甲状腺疾病、狼疮、紫癜、骨髓瘤等其他疾病史，
5、否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤输血史。过敏史：否认药物食物过敏史。个人史：出生并长期工作生活于上海，工作、生活环境良好，平时工作繁忙，无疫水疫区接触史，无烟酒等不良嗜好。婚育史：适龄婚育，配偶子女体健。家族史：否认家族性遗传病史。查体：T：36.5，P 86次/分，R 18次/分，BP：160/85mmHg。神清，精神萎软。面色不华，皮肤黏膜未见瘀斑瘀点及黄染，颈静脉无怒张，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹软，无肌卫，无压痛及反跳痛。移动性浊音（-），肝区、脾区、肾区无叩痛。双下肢浮肿，按之凹陷不起。未见肝掌、蜘蛛痣。舌质淡，苔白腻，脉沉弱。辅
6、助检查：尿常规：pro（3+）；24h尿蛋白定量5g；alb：25g/L。血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂、免疫六项、肝炎两对半、纤维化指标未见异常。泌尿系B超：双肾缩小，皮质变薄。心电图、胸片：未见明显异常。问答1、 诊断： 中医诊断：水肿脾阳虚衰证 西医诊断：慢性肾小球肾炎2、 中医辨证分析： 患者年过花甲，饮食不节，脾气受损，运化失司，水精不得输布，则水湿停聚不行，泛滥肌肤，而成水肿。脾虚气陷，精微下泄，故见尿浊。脾虚运化无力，脘闷纳减，腹胀便溏。水肿迁延，病久及阳，脾阳渐衰，而见形寒肢冷。舌淡、苔白腻、脉沉弱皆为佐证。3、 西医诊断依据： 患者老年男性，反复双下肢浮肿1年，伴泡沫
7、尿1月。辅检提示大量蛋白尿、低蛋白血症。发现高血压1年余，血压控制不佳。4、中医鉴别诊断：水肿与鼓胀：鼓胀以腹部胀大，皮色苍黄，腹壁脉络暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期可伴有肢体浮肿为特征。而水肿则以头面或下肢先肿，继及全身，腹壁无脉络暴露。阳水与阴水：阳水水肿由上而下，上半身肿甚，肤色光亮、按之凹陷易复，阴水水肿自下而上，下半身肿甚，肤色萎黄，按之凹陷难复。6、西医鉴别诊断：系统性红斑狼疮肾炎：可以有前驱感染，潜伏期不定；病情持续进展，病变累计全身多系统；抗核抗体、抗双链DNA抗体和抗Sm抗体阳性。 过敏性紫癜肾炎：可以有前驱感染，潜伏期不定；可反复发作，可有自限性；肾外病变可累及皮肤、胃肠、关节；无低补体血症。 5、 中医治疗： 中医治则、方药：温阳健脾 实脾饮加减附子、干姜、厚朴、白术、茯苓、草果、木瓜、槟榔、木香、生姜、甘草、大枣6、西医治疗：一般治疗：卧床休息，低盐低脂优质蛋白饮食；对症治疗：利尿消肿，减少尿蛋白，控制血压，抗凝治疗；必要时免疫调节治疗。7、专业问题：1）内经中治疗水肿的三条基本原则。 “开鬼门、洁净府、去菀陈莝” 2）肾病患者的理想血压控制。 蛋白尿=1.0g/24h，控制血压在125/75mmHg 蛋白尿=1.0g/24h，控制血压在130/80mmHg
