1、第十七章 神经-肌肉接头疾病 Diseases of Neuromuscular Junction 珠江医院神经内科珠江医院神经内科 李明春李明春 E E- -mail: mail: mchlee mchlee Mobile phoneMobile phone：1343020215513430202155 病例讨论 患者王某，男性，患者王某，男性，65岁，农民。岁，农民。 主诉：因四肢无力主诉：因四肢无力1年，低热、咳嗽、呼吸困难年，低热、咳嗽、呼吸困难1 周入院。周入院。 现病史：患者缘于一年前开始出现四肢无力，轻现病史：患者缘于一年前开始出现四肢无力，轻 微活动后症状加重，休息后缓解，下午
2、肌无力症微活动后症状加重，休息后缓解，下午肌无力症 状尤为明显，无视物成双和吞咽困难，无肌肉跳状尤为明显，无视物成双和吞咽困难，无肌肉跳 动，无肌肉疼痛，平常生活能自理，未到医院就动，无肌肉疼痛，平常生活能自理，未到医院就 诊。诊。1周前感冒后出现低热、咳嗽、喘憋。患者去周前感冒后出现低热、咳嗽、喘憋。患者去 当地医院就诊，当地医院就诊， 查体发现双肺呼吸音粗，呼吸急促表浅，查体发现双肺呼吸音粗，呼吸急促表浅， 无眼睑下垂，无吞咽困难。诊断为上呼吸无眼睑下垂，无吞咽困难。诊断为上呼吸 道感染，给予丁胺卡那霉素静脉滴注，但道感染，给予丁胺卡那霉素静脉滴注，但 患者呼吸困难越来越重，特别是输液过程
3、患者呼吸困难越来越重，特别是输液过程 中尤为明显。为进一步治疗，转至我院。中尤为明显。为进一步治疗，转至我院。 既往无高血压、糖尿病、冠心病病史。无既往无高血压、糖尿病、冠心病病史。无 不良嗜好。否认家族遗传病病史。不良嗜好。否认家族遗传病病史。 查体：查体：T37.7，P87次次/分，分，R29次次/分，分， BP130/85mmHg。胸式呼吸减弱，口唇无。胸式呼吸减弱，口唇无 明显紫绀，余内科查体未见异常。神经系明显紫绀，余内科查体未见异常。神经系 统查体：神志清楚，言语流利，计算力、统查体：神志清楚，言语流利，计算力、 记忆力、定向力正常。双眼视力视野粗测记忆力、定向力正常。双眼视力视野
4、粗测 正常，眼底正常。双眼球各向活动正常，正常，眼底正常。双眼球各向活动正常， 无眼震及复视，双瞳孔等大等圆，直径无眼震及复视，双瞳孔等大等圆，直径 4.0mm，对光反射灵敏。面部感觉正常。，对光反射灵敏。面部感觉正常。 张口下颌无歪斜。双侧额纹、鼻唇沟对称。张口下颌无歪斜。双侧额纹、鼻唇沟对称。 软腭上抬对称有力，悬雍垂居中，软腭上抬对称有力，悬雍垂居中， 双侧咽反射存在。颈伸屈力弱，屈颈抬头双侧咽反射存在。颈伸屈力弱，屈颈抬头 不能，伸舌居中，无舌肌萎缩、纤颤。四不能，伸舌居中，无舌肌萎缩、纤颤。四 肢肌肉无萎缩，四肢肌张力低，四肢近端肢肌肉无萎缩，四肢肌张力低，四肢近端 肌力肌力3级，远
5、端肌力级，远端肌力4级，直腿抬高及双上级，直腿抬高及双上 肢平举不能，下蹲后站立困难。共济运动肢平举不能，下蹲后站立困难。共济运动 稳准。无深浅感觉障碍。四肢腱反射减弱。稳准。无深浅感觉障碍。四肢腱反射减弱。 双侧双侧Babinski征阴性。颈软，克氏征阴性，征阴性。颈软，克氏征阴性， 布氏征阴性。布氏征阴性。 门诊血常规：白细胞增多。胸片：肺纹理门诊血常规：白细胞增多。胸片：肺纹理 增多。增多。 病例讨论病例讨论 1.诊断？诊断？ 2.疾病加重的原因？疾病加重的原因？ 3. 需要完善的检查？需要完善的检查？ 4.诊断依据与鉴别鉴别？诊断依据与鉴别鉴别？ 5.下一步治疗？下一步治疗？ 概念 神
6、经神经-肌肉接头肌肉接头 (neuromuscular junction, NMJ) 疾病是一组疾病是一组NMJ处传递功能障碍疾病处传递功能障碍疾病 电冲动必须通过电冲动必须通过 NMJ &突触间突触间 化学传递化学传递 中枢中枢 运动神经运动神经 末梢末梢 支配支配 骨骼肌骨骼肌 运动运动 神经神经肌肉接头的兴奋传递肌肉接头的兴奋传递 神经神经肌肉接头的兴奋传递肌肉接头的兴奋传递 神经冲动神经冲动 Ca2 通道开放， 通道开放，Ca2 内流 内流 囊泡移动、融合、破裂，囊泡移动、融合、破裂，ACh释放释放(量子释放量子释放) ACh与与ACh受体结合受体结合 Na 、 、K (尤其是 尤其是
7、Na )通透性 通透性 终板膜去极化终板膜去极化终板电位（终板电位（EPP） EPP电紧张性扩布至肌膜电紧张性扩布至肌膜 动作电位动作电位 神经-肌肉接头突触结构示意图 产生产生AChR自身抗体自身抗体, 使使AChR受损或减少受损或减少 重症肌无力重症肌无力 肉毒杆菌中毒肉毒杆菌中毒 高镁血症高镁血症 抑制胆碱酯酶活力抑制胆碱酯酶活力, 导致导致ACh作用过度延长作用过度延长 阻碍钙离子进入神经阻碍钙离子进入神经 末梢末梢 有机磷中毒有机磷中毒 Lambert-Eaton综合征综合征 氨基甙类药物氨基甙类药物 ACh合成合成&释放减少释放减少 美洲箭毒素美洲箭毒素 与与AChR结合结合, 阻
8、断阻断ACh与与AChR结合结合 肌无力肌无力 本组疾病发病机制涉及不同的环节本组疾病发病机制涉及不同的环节 第一节第一节 重症肌无力重症肌无力 Myasthenia Gravis 本章重点 1.重症肌无力的诊断依据与重症肌无力的诊断依据与Osserman分型；分型； 2.重症肌无力危象的分型；重症肌无力危象的分型； 3.三种危象的鉴别和处理。三种危象的鉴别和处理。 MGMG是乙酰胆碱受体抗体是乙酰胆碱受体抗体(AChR(AChR- -Ab)Ab)介导的，介导的， 细胞免疫依赖及补体参与的神经细胞免疫依赖及补体参与的神经- -肌肉接头肌肉接头 处（定位）传递功能障碍的获得性自身免疫处（定位）传
9、递功能障碍的获得性自身免疫 性疾病（定性）。性疾病（定性）。 病变主要累及神经肌肉接头突触后膜上病变主要累及神经肌肉接头突触后膜上 乙酰胆碱受体引起。乙酰胆碱受体引起。 神经肌肉接头神经肌肉接头 概念 流行病学特点 人群发病率人群发病率820/10万万 患病率约患病率约50/10万万 2040岁发病常见岁发病常见, 女性：男性约女性：男性约3：2, 4060岁发病者以男性居多岁发病者以男性居多 胸腺瘤胸腺瘤: 5060岁岁MG患者多见患者多见, 2年从年从型型 、aB型型 型型: 眼肌型眼肌型 A型型: 轻度全身型轻度全身型 B型型: 中度全身型中度全身型 型型: 急性重症型急性重症型 型型:
10、 迟发重症型迟发重症型 临床分型 V型型: 肌萎缩型肌萎缩型 型型: 占占15%20%, 仅眼肌受累。仅眼肌受累。 A型型: 30%, 可累积眼、面、四肢肌肉，无咽喉肌可累积眼、面、四肢肌肉，无咽喉肌 受累，进展缓慢受累，进展缓慢, 无危象无危象, 对药物敏感。对药物敏感。 B型型: 25%, 骨骼肌骨骼肌&延髓肌严重受累延髓肌严重受累, 呼吸肌受累呼吸肌受累 不明显，无危象不明显，无危象, 药物敏感性欠佳。药物敏感性欠佳。 型型: 约约10%，症状同，症状同型，病程型，病程2年以上，常年以上，常 合并胸腺瘤，预后较差。合并胸腺瘤，预后较差。 型型: 15%, 症状危重症状危重, 进展迅速进展
11、迅速, 数周达高峰数周达高峰, 胸腺胸腺 瘤高发瘤高发, 可发生危象可发生危象, 药效差药效差, 常需气管切开常需气管切开&辅助辅助 呼吸呼吸, 死亡率高死亡率高 V V型型: :肌萎缩型少数患者肌无力伴肌萎缩肌萎缩型少数患者肌无力伴肌萎缩。（半。（半 年内）年内） 儿童型儿童型：约占：约占10多为眼外肌麻痹多为眼外肌麻痹，双眼睑下双眼睑下 垂可交替出现呈拉锯状垂可交替出现呈拉锯状。约约14病例可自然缓解病例可自然缓解,少少 数累及全身骨骼肌数累及全身骨骼肌。 * 新生儿型：新生儿型：MG母亲的婴儿母亲的婴儿，抗体经胎盘传给抗体经胎盘传给 婴儿婴儿。出生即发病出生即发病。经治疗经治疗1周周-3
12、月缓解月缓解。 * 先天性肌无力综合症：婴儿期肌无力先天性肌无力综合症：婴儿期肌无力，家族阳家族阳 性性。母亲未患母亲未患MG。 少年型少年型： * 10岁后起病；岁后起病； * 多为单纯眼外肌麻痹多为单纯眼外肌麻痹，部分累及全身骨骼肌部分累及全身骨骼肌。 可发现胸腺增生和肥大、胸腺瘤可发现胸腺增生和肥大、胸腺瘤 40岁以上患者常见岁以上患者常见 辅助检查 1. 胸部胸部X线线 & CT平扫平扫 胸部CT (纵隔窗) 胸腺瘤胸腺瘤 胸腺瘤胸腺瘤 用低频用低频(3-5Hz)&高频高频(10Hz以上以上)重复刺激尺神重复刺激尺神 经、正中神经经、正中神经&面神经等运动神经。面神经等运动神经。 90
13、%90%的重症型的重症型MGMG患者低频刺激出现衰减反应。患者低频刺激出现衰减反应。 且以病情轻重相关。且以病情轻重相关。 应停用抗胆碱酯酶药应停用抗胆碱酯酶药17h后检查后检查, 否则可假阴性否则可假阴性 2.神经重复电刺激检查神经重复电刺激检查 动作电位波幅第动作电位波幅第5 5波比第波比第1 1波在低频刺激时波在低频刺激时 递减递减10%10%以上或高频刺激时递减以上或高频刺激时递减30%30%以上。以上。 神经重复电刺激检查神经重复电刺激检查 低频波幅递减低频波幅递减 (5HZ, 右面神经右面神经) 3. AChR-Ab滴度测定滴度测定 85%以上的全身型以上的全身型, 50%60%单
14、纯眼肌型单纯眼肌型 MG患者患者AChR-Ab滴度增高滴度增高 但抗体水平可与临床状况不平行但抗体水平可与临床状况不平行 正常不能排除诊断正常不能排除诊断 其他自身免疫疾病指标异常：如甲亢其他自身免疫疾病指标异常：如甲亢T3T3、 T4T4，抗核抗体，抗甲状腺抗体阳性，抗核抗体，抗甲状腺抗体阳性 可疑病例可通过下述检查确诊可疑病例可通过下述检查确诊 连续咀嚼、眨眼、举连续咀嚼、眨眼、举 臂、蹲起等臂、蹲起等重复活动重复活动 后受累肌肉肌无力明后受累肌肉肌无力明 显加重显加重 休息后缓解休息后缓解 疲劳试验疲劳试验(Jolly试验试验) 新斯的明新斯的明0.51mg肌注肌注, 20min 肌力改
15、善肌力改善, 约约 持续持续2h为为(+) 特点：需时长，主要用于对肢体肌肉的评特点：需时长，主要用于对肢体肌肉的评 估估。 新斯的明新斯的明(neostigmine)试验试验 阿托品阿托品0.5mg0.5mg肌注可拮抗肌注可拮抗瞳孔缩小，心动瞳孔缩小，心动 过缓，流泪，多汗，腹痛，腹泻，呕吐过缓，流泪，多汗，腹痛，腹泻，呕吐等等 毒蕈碱样反应毒蕈碱样反应. . 抗胆碱酯酶药物试验抗胆碱酯酶药物试验 腾喜龙腾喜龙10mg+注射用水稀释至注射用水稀释至1ml, i.v注射注射 2mg, 如可耐受如可耐受20s内内i.v注射注射8mg 1min内肌力改善内肌力改善, 持续约持续约10min为为(+
16、) 特点：见效快，主要用于眼肌和其他头部肌肉特点：见效快，主要用于眼肌和其他头部肌肉 的评估。的评估。 腾喜龙腾喜龙(依酚氯铵依酚氯铵)试验试验 注射前 注射后 1.诊断依据：诊断依据： 临床表现临床表现（病态疲劳病态疲劳、晨轻暮重晨轻暮重、症状波动症状波动）； 肌疲劳试验肌疲劳试验（）； 药物试验药物试验（）； 血清血清AChR-Ab（）； 神经重复刺激神经重复刺激（）； 胸腺胸腺CT或或MRI。 诊断&鉴别诊断 (1) MG与Lambert-Eaton肌无力综合征 鉴别要点 2、鉴别诊断 MG Lambert-Eaton综合综合 征征 病变性质病变性质 及部位及部位 自身免疫病自身免疫病,
17、 突触后膜突触后膜AChR病变病变 自身免疫病自身免疫病, 突触前突触前 膜钙通道和膜钙通道和Ach囊囊 泡释放区泡释放区 患者性别患者性别 女性居多女性居多 男性居多男性居多 伴发疾病伴发疾病 其他自身免疫病其他自身免疫病 癌症癌症, 如肺癌如肺癌 临床特点临床特点 全身骨骼肌波动性肌无全身骨骼肌波动性肌无 力力, 眼外肌受累常见，眼外肌受累常见， 活动后加重、休息后减活动后加重、休息后减 轻轻, 晨轻暮重晨轻暮重 四肢近段肌无力为主四肢近段肌无力为主, 下肢症状重下肢症状重, 脑神经支配肌不受累脑神经支配肌不受累 或轻度受累或轻度受累 MG Lambert-Eaton综合征综合征 疲劳试验
18、疲劳试验 (+) 短暂用力后肌力增强、短暂用力后肌力增强、 持续收缩后又呈病态疲劳持续收缩后又呈病态疲劳 新斯的明试验新斯的明试验 (+) 可呈可呈(+), 但不明显但不明显 低频低频高频重复高频重复 电刺激电刺激 波幅均降低波幅均降低 低频更明显低频更明显 低频使波幅降低低频使波幅降低, 高频可使波幅增高高频可使波幅增高200%以以 上上 血清血清AChR-Ab 水平水平 增高增高 不增高不增高 明确的病史明确的病史 新斯的明新斯的明&腾喜龙试验阴性腾喜龙试验阴性 (2) 肉毒杆菌肉毒杆菌& &有机磷中毒有机磷中毒 蛇咬伤引起蛇咬伤引起NMJNMJ 传递障碍传递障碍 (3)(3)肌营养不良症
19、肌营养不良症 隐匿起病；隐匿起病； 病情进行性加重；病情进行性加重；肌无力症状无波动性，肌无力症状无波动性， 肌萎缩明显，血肌酶明显升高肌萎缩明显，血肌酶明显升高 新斯的明试验阴性，新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶治疗无效抗胆碱酯酶治疗无效 (4)(4)延髓麻延髓麻痹痹 病情进行性加重；病情进行性加重； 有舌肌萎缩、纤颤等其他定位体征；有舌肌萎缩、纤颤等其他定位体征； 新斯的明试验阴性，新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶治疗无效抗胆碱酯酶治疗无效。 (5)(5)多发性肌炎多发性肌炎 四肢近端肌无力，伴肌肉压痛四肢近端肌无力，伴肌肉压痛，无晨轻暮重。无晨轻暮重。 血清肌酶显著增高血清肌酶显著增高； 新斯的
20、明试验阴性，新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶治疗无效抗胆碱酯酶治疗无效。 1. 抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药 溴吡斯的明溴吡斯的明：(根据症状确定个体化剂量根据症状确定个体化剂量) 用法用法成人：成人：60120mg TidQid 60120mg TidQid 婴、儿童：婴、儿童：1mg/kg Q46h1mg/kg Q46h 可餐前可餐前30min服药，作用时间服药，作用时间6-8h。副作用小。副作用小 晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明180mg 少数患者可用新斯的明少数患者可用新斯的明12mg, 肌肉注射肌肉注射 抑制抑制AchAch水解，改善传递水解，改善传递 适用
21、于轻度全身型和眼肌型。适用于轻度全身型和眼肌型。 治疗治疗 腹痛腹痛, 腹泻腹泻, 恶心恶心, 呕吐呕吐, 流涎流涎, 支气管支气管 分泌物增多分泌物增多, 流泪流泪, 瞳孔缩小瞳孔缩小&出汗等出汗等 毒蕈碱样副作用毒蕈碱样副作用 预先用阿托品预先用阿托品0.5mg可减轻肠管可减轻肠管 蠕动过强蠕动过强&唾液过多唾液过多 1. 抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药 适应症：用抗适应症：用抗AchAch药控制效果不佳的轻症以药控制效果不佳的轻症以 上病人或病情进展迅速者；中至重度的成年人，上病人或病情进展迅速者；中至重度的成年人， 通常大于通常大于4040岁；胸腺切除术前（准备）、术后岁；胸腺切除术前（准备
22、）、术后 （过渡）者；恶性胸腺瘤切除术后维持治疗。（过渡）者；恶性胸腺瘤切除术后维持治疗。 应住院治疗应住院治疗, 剂量剂量&疗程个体化疗程个体化 Cushing综合征综合征, 高血压高血压, 糖尿病糖尿病, 胃胃 溃疡溃疡,白内障白内障, 骨质疏松骨质疏松, 戒断综合征戒断综合征 等等 副作用副作用 抑制免疫反应，减少抑制免疫反应，减少AchAbAchAb的生成的生成 2. 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 小剂量泼尼松小剂量泼尼松(开始开始隔隔20mgmg， 逐步增至逐步增至6080 mg/d) 症状好转症状好转 逐渐减至维持量逐渐减至维持量(隔日隔日515mg/d) 隔日用药可减轻隔日用药可
23、减轻 副作用副作用, 避免用药避免用药 早期症状加重。早期症状加重。 冲击疗法冲击疗法: :甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙1g/d,1g/d, 连用连用35d, 35d, 逐步减量，当症状逐步减量，当症状 消失减至维持量消失减至维持量( (隔日隔日515mg/d)515mg/d) 长期维持，至少长期维持，至少1 1年。年。 用于反复发生危象用于反复发生危象&危危 重病例及呼吸支持患者重病例及呼吸支持患者 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 适症应：激素治疗半年无改善，不能用、不能耐适症应：激素治疗半年无改善，不能用、不能耐 受激素或激素减量复发者。受激素或激素减量复发者。 环磷酰胺环磷酰胺: : 成人：成
24、人：50mg Bid50mg Bid- -TidTid，儿童，儿童 3 3- -5mg/(kg.d)5mg/(kg.d) 硫唑嘌呤硫唑嘌呤: : 成人：成人：2525- -100mg Bid.100mg Bid. 环孢霉素环孢霉素A A： 成人：成人：6mg/kg.d6mg/kg.d，疗程，疗程1212个月个月. . 骨髓抑制骨髓抑制, 胃肠道反应，肝肾功能受损，易感染胃肠道反应，肝肾功能受损，易感染 应定期检查血象应定期检查血象&肝、肾功能肝、肾功能, 白细胞白细胞3 109/L停用停用 3.免疫抑制剂免疫抑制剂 抑制免疫反应抑制免疫反应 效果：疗效持续时间短暂，维持效果：疗效持续时间短暂，
25、维持1 1周周2 2月月, , 费用昂贵费用昂贵 适应症：危象及难治性适应症：危象及难治性MGMG 交换交换2000ml/2000ml/次，次，1 1- -3 3次次/ /周，周，3 3- -8 8次次/ /疗程疗程 4. 血浆置换血浆置换 清除血浆中清除血浆中AchR-Ab、 补体及免疫复合物补体及免疫复合物 1.用于各种类型危象用于各种类型危象, 较血浆置换简单易行。较血浆置换简单易行。 2.剂量剂量0.4g/(kg.d), i.v 滴注滴注, 连用连用35d。 3.副作用副作用: 头痛头痛, 感冒样症状感冒样症状, 12d可缓解。可缓解。 5. 免疫球蛋白免疫球蛋白 外源性外源性IgG可
26、干扰可干扰AchR-Ab 与与AchR结合，保护结合，保护AchR 60岁岁MG患者患者 伴有胸腺增生和高伴有胸腺增生和高AChRAChR- -AbAb效价者效价者 伴胸腺瘤的各型伴胸腺瘤的各型MGMG 年轻女性全身型年轻女性全身型 抗胆碱酯酶治疗不满意抗胆碱酯酶治疗不满意 6. 胸腺切除胸腺切除 去除自身免疫去除自身免疫 反应的始动抗原反应的始动抗原 症状严重患者一般不宜症状严重患者一般不宜胸腺切除可行胸腺切除可行胸胸 腺放射治疗腺放射治疗 患者急骤发生延髓肌患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无力呼吸肌严重无力, 以致不以致不 能维持换气功能，能维持换气功能， 出现呼吸困难，需要呼吸机辅出现呼吸
27、困难，需要呼吸机辅 助通气，称为危象助通气，称为危象. . 是是MG常见的致死原因。常见的致死原因。 诱因：诱因：肺部感染、手术肺部感染、手术( (胸腺切除术胸腺切除术) ) 、妊娠、妊娠、 精神创伤、疲劳、系统性疾病等精神创伤、疲劳、系统性疾病等 重症肌无力危象重症肌无力危象 肌无力危象及其分型肌无力危象及其分型 肌无力危象肌无力危象 胆碱能危象胆碱能危象 反拗性危象反拗性危象 概概 念念 ChEI不足不足 ChEI过量过量 ChEI不敏感不敏感 瞳瞳 孔孔 大大 小小 正常或偏大正常或偏大 出出 汗汗 少少 多多 多少不定多少不定 流流 涎涎 无无 多多 少少 腹痛腹痛、腹泻腹泻 无无 明
28、显明显 无无 肌肉抽动或跳动肌肉抽动或跳动 无无 常见常见 无无 对抗胆碱酯酶药物对抗胆碱酯酶药物 良好良好 加重加重 无反应无反应 1 1）肌无力危象：最常见肌无力危象：最常见。抗抗AchEAchE药量不足引起药量不足引起。 用腾喜龙用腾喜龙2 2mgmg iviv，好转好转。 处理：加大抗胆碱能药处理：加大抗胆碱能药。 2 2）胆碱能危象：抗胆碱能危象：抗AchEAchE药过量引起药过量引起。 注射腾喜龙注射腾喜龙2 2mgmg症状加重症状加重。 处理：处理： 停用抗停用抗AchEAchE药；适量阿托品对抗；药；适量阿托品对抗； 输液维持输液维持，2 2 3 3天后调整抗天后调整抗AchE
29、AchE药药。 3 3）反拗危象：抗反拗危象：抗AchEAchE药不敏感引起药不敏感引起。对腾喜龙无反应对腾喜龙无反应。 处理：处理： 停用抗停用抗AchEAchE药；药； 输液维持输液维持，2 2 3 3天后调整抗天后调整抗AchEAchE药量或改药药量或改药。 第一步：辨别是哪一类型危象。第一步：辨别是哪一类型危象。 第二步：关键是管理好呼吸机能。第二步：关键是管理好呼吸机能。 1.1.保持呼吸道通畅，保持呼吸道通畅，必要气管插管或气管切开必要气管插管或气管切开，用，用 呼吸机辅助呼吸，是处理危象的关键。呼吸机辅助呼吸，是处理危象的关键。 2.2.必须进行必须进行ICUICU监护，治疗潜在
30、的感染。监护，治疗潜在的感染。 3.3.暂停给予胆碱酯酶抑制剂，减少气管内分泌物。暂停给予胆碱酯酶抑制剂，减少气管内分泌物。 4.4.可考虑使用激素。可考虑使用激素。 第三步：调整抗第三步：调整抗AchEAchE药物药物, ,分型处理分型处理。 下列治疗通常可加速危象恢复：下列治疗通常可加速危象恢复： a.a.非药物治疗非药物治疗血浆置换血浆置换 b.b.药物治疗药物治疗经静脉给予免疫球蛋白经静脉给予免疫球蛋白 危象处理步骤危象处理步骤 大多数大多数MG患者药物治疗有效患者药物治疗有效 重症患者常死于吸入性肺炎等并发症重症患者常死于吸入性肺炎等并发症 预后 病例讨论病例讨论 1.诊断？诊断？
31、2.疾病加重的原因？疾病加重的原因？ 3. 需要完善的检查？需要完善的检查？ 4.诊断依据与鉴别鉴别？诊断依据与鉴别鉴别？ 5.下一步治疗？下一步治疗？ 病例讨论病例讨论 入院后行新斯的明试验，给予新斯的明入院后行新斯的明试验，给予新斯的明 1mg，阿托品，阿托品1mg肌肉注射，半小时后呼肌肉注射，半小时后呼 吸困难减轻，抬头吸困难减轻，抬头20秒，上肢侧平举秒，上肢侧平举50秒，秒， 直腿抬高直腿抬高65秒（左），秒（左），60秒（右）。秒（右）。 入院后查肝肾功能、血糖、血脂、肌酶、入院后查肝肾功能、血糖、血脂、肌酶、 电解质均正常。甲状腺功能正常。肿瘤标电解质均正常。甲状腺功能正常。肿瘤
32、标 志物：正常。志物：正常。 心电图：正常。胸部心电图：正常。胸部CT：肺纹理增多，无：肺纹理增多，无 胸腺增生或胸腺瘤。腹部及泌尿系统超声：胸腺增生或胸腺瘤。腹部及泌尿系统超声： 未见异常。肌电图：运动感觉传导速度正未见异常。肌电图：运动感觉传导速度正 常。重复神经电刺激：选择常。重复神经电刺激：选择2Hz、3Hz、 5Hz低频电刺激腋神经后，复合肌肉动作电低频电刺激腋神经后，复合肌肉动作电 位（位（CMAP）波幅递减）波幅递减60%。10Hz高频刺高频刺 激无明显递减或递增。激无明显递减或递增。 病例特点：病例特点： 老年男性，慢性病程，急性加重老年男性，慢性病程，急性加重 主要表现为活动
33、后肌无力和晨轻暮重等病主要表现为活动后肌无力和晨轻暮重等病 态疲劳现象。上呼吸道感染后肌无力加重，态疲劳现象。上呼吸道感染后肌无力加重， 应用丁胺卡那霉素后症状进一步恶化。应用丁胺卡那霉素后症状进一步恶化。 查体：颈部及四肢肌力下降，余无神经系查体：颈部及四肢肌力下降，余无神经系 统阳性体征。统阳性体征。 新斯的明试验阳性。新斯的明试验阳性。 选择低频电刺激腋神经后，选择低频电刺激腋神经后，CMAP波幅递波幅递 减减60%。10Hz高频刺激无明显递减或递增。高频刺激无明显递减或递增。 诊断分析诊断分析 诊断：重症肌无力诊断：重症肌无力 定位诊断：因患者无肌肉跳动、肌肉萎缩，定位诊断：因患者无肌
34、肉跳动、肌肉萎缩， 无深浅感觉障碍，肌电图运动感觉传导速无深浅感觉障碍，肌电图运动感觉传导速 度正常，提示运动神经元及周围神经病变度正常，提示运动神经元及周围神经病变 的可能性小。因无肌肉疼痛，肌酶正常，的可能性小。因无肌肉疼痛，肌酶正常， 肌肉本身病变可排除。患者新斯的明试验肌肉本身病变可排除。患者新斯的明试验 阳性，低频递减，提示神经肌肉接头病变。阳性，低频递减，提示神经肌肉接头病变。 定性：自身免疫病。定性：自身免疫病。 鉴别诊断鉴别诊断 Lambert-Eaton综合征：不支持点：高频综合征：不支持点：高频 重复电刺激试验，胸部重复电刺激试验，胸部CT、超声、肿瘤标、超声、肿瘤标 志物
35、未见异常。志物未见异常。 吉兰巴雷综合征：肌电图无运动感觉传导吉兰巴雷综合征：肌电图无运动感觉传导 速度减低，重复神经电刺激、新斯的明试速度减低，重复神经电刺激、新斯的明试 验阳性不支持。验阳性不支持。 治疗原则治疗原则 进行进行ICU监护，保持呼吸道通畅，必要时气监护，保持呼吸道通畅，必要时气 管插管，呼吸机辅助呼吸。管插管，呼吸机辅助呼吸。 抗感染：头孢类抗生素抗感染：头孢类抗生素 肾上腺皮质激素：冲击治疗肾上腺皮质激素：冲击治疗 丙种球蛋白丙种球蛋白 预后 20天后，患者四肢肌力恢复正常出院。 出院时口服： 胆碱酯酶抑制剂：胆碱酯酶抑制剂：溴吡斯的明；溴吡斯的明； 激素：强的松激素：强的松 谢谢聆听！谢谢聆听！
