1、福建医科大学附属协和医院结直肠外科 官国先 一、腹膜的解剖生理概要 （一）解剖 腹膜（Peritoneum）是一层相互连续的很薄的浆膜. 分脏层和壁层. 脏腹膜（Visceral Peritoneum ）覆盖内脏表面,受内 脏神经(植物N)支配.对疼痛不敏感定位差,对牵拉膨 胀敏感. 壁腹膜（ Parietal peritoneum ）覆盖于腹壁盆腔内 面.受躯体神经(周围N)支配,对疼痛敏感定位准确. 腹腔: 大腹腔-壁层和脏层腹膜之间腔隙 图1 腹膜解剖模式（引于人体解剖彩色图谱人民卫生出版社） 小腹腔胃和小网膜后方胰腺前方之间腔隙. 经小网膜孔与大腹腔相通. 图2（引自瑞金教学网站） 图
2、3（引于人体解剖彩色图谱人民卫生出版社） 网膜(Omentum):大网膜(Greater omentum )连接胃与横结肠 悬垂于小肠前,又称胃结肠韧带. 小网膜 （Lesser omentum ）连接肝胃十二指肠的腹膜. 血管: 动脉肋间动脉和腹主动脉分支. 静脉回流入门静脉和下腔静脉. 腹膜理化特点： 扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层、结缔组 织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维。 皱襞多，面积1.72m2 双向半透性膜 正常渗出：淋巴细胞、巨嗜细胞和脱落上皮 细胞。 （二）生理功能: 分泌功能每日约分泌150 ml液体润滑内脏.当 受刺激时分泌增多. 吸收功能有强大的吸收作用可吸收积液,
3、血 液,空气.上腹大于下腹. 防御功能渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入 的细菌异物. 修复功能当腹膜受损时,纤维蛋白渗出沉积 形成粘连,防止感染扩散并修复受损组织.但广 泛粘连易引起肠梗阻. 二.概述 (一).定义 急 性 化 脓 性 腹 膜 炎 (acute suppurative peritonitis)是一种常见的急腹症。是由细菌、 化学、物理损伤引起的腹膜急性炎症。 (二).分类 1. 按病因分类 细菌性(Bacterial peritonitis) 非细菌性（Non-bacterial peritonitis ） 2. 按临床经过分类： 急性腹膜炎（Acute peritonitis）
4、3周 亚急性腹膜炎（Sub-acute peritonitis） 慢性腹膜炎（Chronic peritonitis）2个月 3. 按发病机制分类 原发性腹膜炎(Primary peritonitis): 继发性腹膜炎(Secondary peritonitis ): 4.按 范围分类 局限性(Localized peritonitis) 弥漫性(General peritonitis) 三、急性弥漫性腹膜炎 指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔。 图4（引自瑞金教学网站） （一）病因 1.继发性腹膜炎（secondary peritonitis) 常见的原因：腹腔内器官穿孔、损伤引起的腹 壁或内脏
5、破裂、腹内脏器炎症扩散、腹部手术 污染腹腔等。 细菌主要是胃肠道内的常驻菌群：大肠杆菌、 厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。 一般都是混合性感染，毒性剧烈。 图5 继发性腹膜炎常见原因 2.原发性腹膜炎（primary peritonitis) 又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。 主要致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。 细菌进入腹腔的途径 血行播散：多见于婴儿和儿童。 上行性感染：发生于女性。 直接扩散：泌尿系感染。 透壁性感染：机体抵抗力降低时多见。 （二）病理生理 细菌、胃肠内容物腹膜充血水肿 大量浆液性 渗出脓液 决定因素： 病人全身和局部的防御能力 污染细菌的性质、数量和
6、时间 炎症介质 、细胞因子等作用 体液丢失、酸碱平衡失调 结果： 痊愈 局限脓肿、肠粘连 扩散 休克 多器官功能衰竭死亡 腹膜水肿、渗液 纤维蛋白增多 急性腹膜炎 呕吐、肠麻痹 肠内积液 毒素吸收 细胞外液减少 肺交换 抗利尿激素 尿量 心排量 组织缺氧 休克 代谢性酸中毒 周围血管收缩 死亡 病理生理病理生理 （三）临床表现 1.症状 腹痛(abdominal pain)持续性剧痛 其程度与病变性质 轻重和病人对疼痛的敏感度有关. 恶心、呕吐(nausea and vomiting)早期为反射性呕吐， 后期为麻痹性肠梗阻所致。 发热(fever) 休克(shock) 全身反应(general
7、 reaction)表情痛苦、烦燥不安、呼 吸脉搏增快、血压下降、酸中毒、休克。 2.体征 一般情况 急性病容 屈曲体位 发热发热 脉搏增快脉搏增快 感染中毒表现：高热感染中毒表现：高热 脉速脉速 呼吸浅快呼吸浅快 大汗大汗 脉细速脉细速 血压下降血压下降 神志不清神志不清 腹部体征： 望：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。 触：压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志。 腹肌紧张。 叩：鼓音胃肠胀气 肝浊音界缩小或消失穿孔 腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。 听：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。 直肠指检：直肠前窝饱满及触痛。 (四).辅助检查 1.血液分析：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。 病情险恶或机
8、体反应能力低下的病人，仅中性粒 细胞比例增高。 2.腹部立位平片：小肠普遍胀气，并有多个小液平 面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时可见膈下游离气体。 3.B超：腹内有不等量的液体。 4.CT：估计腹腔渗液量，腹腔内实质脏器病变。 5.阴道检查或后穹隆穿刺。 6.腹腔诊断性穿刺（Abdominocentesis）。 腹腔诊断性穿刺 可以通过穿刺液的性质判断病因： 草绿色透明草绿色透明-结核结核 黄色黄色 浑浊含胆汁浑浊含胆汁 食物残渣食物残渣-上消化道穿孔上消化道穿孔 血性血性 淀粉酶高淀粉酶高-急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 脓性略臭脓性略臭-急性阑尾炎急性阑尾炎 脓性恶臭脓性恶臭-绞窄性肠梗阻绞窄
9、性肠梗阻 不凝血不凝血-腹腔实质脏器破裂出血腹腔实质脏器破裂出血 （五）诊断 1. 有无腹膜炎存在 病史 体征 白细胞计数及分类 腹部X线检查 B超检查。 腹腔穿刺 后穹隆穿刺检查。 2.性质 继发性:病变局限于腹部腹痛先局限后 弥漫,逐渐加重.先腹痛后发热.腹穿液细菌 涂片可查出G-大肠杆菌为主的细菌。 原发性: 先有上感或其他感染病史, 先发热 后腹痛,腹穿细菌涂片可查见以溶血性链 球菌为主的细菌。 1.非手术治疗 适应证: 病情轻，病程长超过24小时，腹部体 征已有减轻或有减轻趋势者。 方法： 体位 禁食、胃肠减压 纠正水电解之紊乱。 防治感染：选用广谱抗生素，然后，根据细菌培养出 的菌
10、种及药敏结果选用抗生素。 （六）治疗（六）治疗 2.手术治疗 适应证 ： 非手术治疗6-8小时后不缓解反而加重者。 腹腔内原发病严重。 腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重 的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现 者。 腹膜炎病因不明，无局限趋势。 手术治疗要点： 完善术前准备 处理原发病灶 彻底清理腹腔 充分腹腔引流 积极术后处理 腹腔脓肿 （ abdominal abscess ） 脓液在腹腔内积聚，由肠襻、 内脏、肠壁、网膜或肠系膜等 粘连包围，与游离腹腔隔离， 从而形成腹腔脓肿。 分 类 膈下脓肿（subphrenic abscess) 盆腔脓肿(pelvic abscess) 肠间脓肿
11、(interloop abscess) 一、膈下脓肿 脓液积聚在一侧或两侧的膈肌 下，横结肠及其系膜的间隙内 者，通称膈下脓肿。 （一）病理生理： 平卧时膈下部位最低，脓液易积聚于此。细 菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。 图6 膈下间隙膈下间隙（引自瑞金教学网站） 图7 腹腔脓肿好发部位 （二）临床表现 1.全身症状： 发热。 脉率增快。 乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦。 2.局部症状： 脓肿部位可有持续钝痛，深呼吸时加重。 脓肿位于肝下后方可有肾区痛，有时牵涉到肩、 颈部。 刺激膈肌引起呃逆。 3.体征 上腹部深压痛 局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高 患侧肺底部呼吸音减弱或消失 肝浊音界扩大右膈
12、下脓肿 （三）诊断 病史：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症经治疗好 转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者。 X线透视： 患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限 或消失，肋膈角模糊，积液。 。 B超检查：可发现液性平段及脓肿的部位和大小。 CT检查：定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器 的关系。 在B超或X线指引下行诊断性穿刺 CT scan B-ultrasound 图8 （四）治疗 1.经皮穿刺插管引流术 与体壁接近的、局限的单房脓 肿。（优点：创伤小、可局麻、引流效果好、不污 染游离腹腔） 2.切开引流术 切口选择要适当（B超、CT定位） 经前腹壁肋缘下切口：适用于肝右叶上、肝右叶下位 臵靠前或膈左下靠
13、前的脓肿。 经后腰部切口：适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。 肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。 图9 图10（引自瑞金教学网站） CT引导下 细针穿刺抽 脓置管 图11 经后腰部切口引流肝下（右）脓肿皮肤切口位置 图12 经后腰部切口引流肝下（右）术者示指插入腹膜后直向脓肿 二、盆腔脓肿 （一）临床特点： 盆腔位臵最低，脓液易积聚 盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力低，全 身中毒症状轻。 急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结 直肠手术后，出现体温下降后又升高。 典型的直肠或膀胱刺激症状。 B-ultrasound CT scan 图13 （二）治疗 非手术治疗：中小脓肿，可应用抗生素，辅以 热水
14、坐浴温热水灌肠物理透热疗法。 手术治疗：保守治疗无效或脓肿较大者。 1.穿刺抽脓 2.切开引流（已婚妇女可经后穹隆穿刺后切开） 图14 穿刺抽脓 图15 扩大切口充分引流 三、肠间脓肿 指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。 可单发，可多发，可出现粘连性肠梗阻。 病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹 部压痛或扪及包块。 脓肿破溃入肠管或膀胱形成内瘘，脓液随大小便 排出。 非手术治疗无效或肠梗阻时，考虑剖腹探查，并 行引流术。 腹腔间隔室综合征 间隔室综合征(compartment syndrome)是指 在一局限的间隙室内，压力升高所引起组 织功能和循环障碍的表现。 间隔室综合征多
15、发生于肢体筋膜间隙室， 称为骨筋膜室综合征，若发生在眼球称青 光眼，发生于颅腔时称为颅内高压综合征 ，发生于腹腔的室隔综合征则称为腹腔间 隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)。 生理状态下，腹内压(intra-abdominal Pressure IAP)平均为零(相当于大气压)或接近零。任何 腹腔内容量增加均可引起腹内压升高，但在 腹水、妊娠和腹腔巨大肿瘤等慢性状态下， 腹腔内容量缓慢增加，腹壁渐被牵张，腹内 压无急剧升高，因而无急性腹腔高压出现， 也就不致发生ACS。故ACS是发生急性腹腔内 高压至一定程度才出现的综合征。 发病机制 腹膜和内脏
16、水肿、腹腔积液致腹内压急剧升高引起 腹腔室隔综合征时，可损害腹内及全身器官生理功 能，导致器官功能不全和循环衰竭。 1.腹壁张力增加 腹内压升高时，腔壁张力增加， 严重时可致腹膨胀、腹壁紧张。此时多普勒超声检 查发现腹直肌鞘血流减弱，如开腹手术后强行关腹 ，其切口感染和切口裂开发生率高。 2.心动过速，心排出量减少 腹内压升高后明显降低每搏输出量，心排出量也随之下降 。腹腔镜手术时，1015mmHg的腹内压即可产生不良反 应。 心排出量(及每搏输出量)下降原因有静脉回流减少、胸腔 压力升高所致的左室充盈压增加和心肌顺应性下降、全身 血管阻力增加。静脉回流减少主要由毛细血管后小静脉压 与中心静脉
17、压压差梯度下降、下腔静脉回流血减少、胸腔 压力升高等所致。 心动过速是腔内压升高最先出现的心血管反应，以试图代 偿每搏输出量的降低而维持心排出量。显然，心动过速如 不足以代偿降低的每搏输出量则心排出量急剧下降，循环 衰竭将随之发生。 3.胸腔压力升高和肺顺应性下降 腹腔高压使双侧膈肌抬高及运动幅度降低，胸腔容 量和顺应性下降，胸腔压力升高。胸腔压力升高一 方面限制肺膨胀，使肺顺应性下降，结果表现为机 械通气时气道压峰值增加，肺泡通气量和功能残气 量减少。另一方面，使肺血管阻力增加，引起通气/ 血流比值异常，出现低氧血症、高碳酸血症和酸中 毒。用呼吸机支持通气时，需要较高压力方能输入 足够潮气量
18、；如腹腔高压不及时解除，机械通气使 胸腔压力继续升高，上述变化将进一步恶化。 4.肾脏血流减少 腹内压升高最常见的表现是少尿。Doty（1999）报道：腹内压 升至10mmHg尿量开始减少，15mmHg时尿量平均可以减少 50%，2025mmHg时显著少尿，40mmHg时无尿，减压lh尿量 才恢复。 腹内压升高时尿量减少也是多因素所致，包括肾表浅皮质区灌 注减少、肾血流减少、肾静脉受压致肾血管流出部分受阻、肾 血管阻力增加、肾小球滤过率下降，肾素活性及醛固酮水平上 升。上述因素均因腹腔高压直接压迫所致，但输尿管受压迫致 肾后性梗阻的可能并不存在。 5.腹内脏器血流灌注减少 腹内压升高时，肝动脉
19、、门静脉及肝微循环血流 进行性减少，肝动脉血流变化较门静脉血流变化 更早、更严重；肠系膜动脉血流和肠黏膜血流， 以及胃十二指肠、胰和脾动脉灌注均减少。总之， 除肾上腺外所有腹内脏器血流灌注均减少。 肝硬化腹水病人的腹腔高压可引起肝静脉压升高， 肝静脉楔压和奇静脉血流(胃食管侧支血流指数) 进一步增加；腹内压下降则相反，但腹内压升高 是否引起食管静脉曲张破裂出血仍有争论。 诊断 1、有引起腹内压增高的原因： 急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性肠梗阻等 重症腹腔内感染伴感染性休克，重症腹部 外伤、腹主动脉瘤破裂、腹腔内急性出血 或腹膜后血肿、腹腔填塞止血术后失血性 休克或肝背侧大出血腹腔填塞止血术，经
20、足量液体复苏后急性进行性内脏水肿，气 腹下腹腔镜手术、肝移植术后、复杂的腹 部血管手术和术后正压机械通气等。 2、有下述临床表现者考虑ACS存在： A.腹膨胀和腹壁紧张 是腹腔内容量增加导致腹腔高压的 最直接表现。开腹减压可见肠管高度水肿，涌出切口之外， 术毕肠管不能还纳。 B.吸气压峰值增加8.34kPa(85cmH2O) 是横膈上抬、胸 腔压力升高、肺顺应性下降结果。 C.少尿 由肾血流灌注不足，醛固酮和ADH增高引起。此 时对液体复苏，使用多巴胺及髓襻利尿剂呋塞米(速尿)均 不会使尿量增加。 D.难治性低氧血症和高碳酸血症 因机械通气不能提供足 够肺泡通气量，而致动脉血氧分压降低，CO2
21、潴留。 开腹减压后，上述改变可迅速逆转。 3、检查方法 实验室检查： A.肾功能检查 (1)尿量0.5ml/(kgh)，提示有肾功能不全。 (2)肾小球滤过率下降，肾素活性及醛固酮水平上升。 B.血气分析 早期显示PaO2降低，后期PaCO2升高。 腹内压力测定是诊断本病的重要依据。 A.直接测压法 由于易损伤肠管，故临床少用。 B.间接测压法 经尿道膀胱内气囊导管测压最常用。仰卧位，经 导管注水50100ml，取耻骨联合处为零点，水柱高度代表腹内 压；腹部手术后IAP这为3-15mmHg,低于10mmHg属于正常 ， ACS时膀胱测压大于20mmHg。 处理 1.腹腔减压 穿刺引流、手术减压
22、、腹腔镜 减压、血液超滤或促进肠蠕动等。 为了防止减压后的血流动力学紊乱，首先 补充有效血容量，同时充分给氧。 开腹减压后，敞开皮肤和筋膜不缝合能最 大限度地降低腹内压，但可导致内脏膨出 和肠瘘。此时应避免强行正规关腹，选择 下列一种暂时性“关腹”方法。 （IAP超25-30mmHg,开腹减压指标） 2.暂时性“关腹”技术(temporary abdominal content containment ，t-ACC) 有较多文献报道尽量扩大正中切口后，用2030个布巾钳或单 股尼龙线连续缝合皮肤而筋膜不缝合方法可防止腹腔高压。 用可吸收或不吸收人工合成材料网片连接腹壁缺损，既覆盖内 脏、防止内脏脱出，又可减轻腹壁张力、降低腹内压，效果显 然优于前者，是合理的选择。目前国外应用最多的是无菌包装 的3升静脉营养输液袋，根据切口大小整形后，用单股线连续 缝在皮缘或筋膜缘上暂时性“关腹”。 3.正规关腹 复苏良好病例，如出现多尿、液体负平衡、腹围 缩小、内脏回落腹腔和腹壁水肿消退，则可去除开腹减压覆盖 假体，清除切口内线头异物，用钢丝在腹膜外减张缝合关腹， 皮肤可另行对合缝合，此即整块缝合(mass closure)腹壁技术。 祝同学们 学 习 进 步 ！
