1、神经系统影像诊断实习,北京大学第三医院放射科 庞超楠,脑血管病：脑梗塞、脑出血 头颅外伤 硬膜外出血 硬膜下出血 蛛网膜下腔出血 脑挫裂伤 脑肿瘤：脑内、脑外 脊髓肿瘤：髓内、髓外,要 点,正常表现及常见病理表现,颅底层面 蝶鞍层面 鞍上池层面 三脑室前部 三脑室后部 侧脑室体部侧脑室顶部 脑室上层面,侧脑室顶部 脑室上层面,非病理性钙化 Non-pathologic calcification,大脑镰钙化 双侧基底节区 小脑齿状核钙化 脉络丛钙化,脑血管病,右侧额叶及顶叶大片状低密度区 呈楔形，基底位于脑表面 属于大脑前中动脉供血区 同侧脑室受压，中线结构轻度移位,急性脑梗塞,急性脑梗塞,右
2、侧颞叶及部分额叶大片状低密度区 呈楔形，基底位于脑表面 同侧脑室受压，中线结构轻度移位 属于大脑中动脉供血区,急性脑梗塞,右侧基底节区可见多发条形、点状低密度区 最大径线小于1.5cm,腔隙性脑梗死,腔隙性脑梗死,脑干右侧、左侧小脑半球可见多发条形、点状低密度区 最大径线小于1.5cm,早期脑梗塞：头颅MR、DWI,缺血性脑梗死的CT诊断,部位：发生在脑实质内的病变。按照血管走行区分布，典型呈底面向外的楔形，累及灰质，白质不同程度受累。 密度：延迟到6-12小时以后才会出现阳性结果，表现为低密度病灶。 演变：超早期，6小时以内，动脉走行区高密度，脑灰质核团区边界模糊。 6-12小时开始出现缺血
3、区的低密度病灶，范围小而边界模糊 3天-7天低密度区脑回肿胀，脑沟变浅，邻近脑组织受移位。 15天-1个月开始水肿吸收（部分病例出现等密度改变）。 2-3个月，脑软化灶形成，局部脑室扩张，邻近脑沟，脑池增宽。,直接征象 Direct signs,继发征象 Secondary signs,正常头颅CT,脑部结构 左、右对称,左,右,CASE 1,男，52岁，突发言语不清并左侧肢体无力3小时,不规则形高密度，CT值60HU,高密度血肿 high density hematoma,低密度水肿带 low density edema,左,CASE 2,占位效应 Mass Effect,男，46岁，突发左
4、侧肢体无力4小时,右,左,CASE 3,破入脑室 Ruptured into Cerebral Ventricle,男，52岁，突发意识不清3小时,左,右,CASE 4,女，72岁，意识障碍伴抽搐一小时,脑沟内线条样高密度影,破入蛛网膜下腔 Ruptured into Subarachnoid (SAH) Space,左,考考你？,男，52岁，突发意识不清3小时,直接征象,高密度血肿？,低密度水肿带？,占位效应？,继发征象,破入脑室？,破入SAH？,左侧基底节区高密度灶，CT值65HU,周围低密度水肿带环绕,中线结构移位,破入两侧侧脑室及第三脑室,summary,实习要点：急性期脑出血CT表现
5、,直接征象 高密度血肿（CT值50HU-80HU） 低密度水肿带 占位效应 继发征象 破入脑室 破入蛛网膜下腔,一高一低一移位,两个“破入”,Cerebral Hemorrhage （脑出血）,常见原因是高血压、动脉硬化 （其他原因包括动脉瘤、AVM等血管畸形、转移、血液病）,脑出血CT表现,急性期,吸收期,对比度的形成 正常脑组织30-35HU，而出血的CT值为50-82，因此，CT对出血敏感性很高。 血肿在前3天密度最高，表现为圆形或椭圆形高密度病灶，边界清楚。周围可见水肿带。 1-2周密度逐渐减低，出现不均匀密度表现，在3-6周出现假性正常化，出现等密度，占位效应完全消失。 3-6个月的
6、过程中，密度继续减低，大的血肿可以遗留液体密度空腔，小的可以仅残留小的低密度裂隙和局部脑萎缩。 出血可以破入脑室，形成脑室铸型。,囊变期,正常脑干 急性脑干出血,蛛网膜下腔出血,脑出血破入脑室,脑外伤,脑膜中动脉的解剖与破裂的结果,一般是继发于外伤骨折后，因为硬脑膜与颅骨内板之间的连接紧密。血肿的张力高，多表现为梭形。,硬膜外血肿（ Epidural hematoma ）,一般外伤史不明显，不合并骨折。出血一般来源于大脑浅表静脉在汇入硬膜窦之前的桥静脉破裂出血，出血积聚在硬膜和蛛网膜之间。因为这两层结构很容易被分离，因此出血沿一侧大脑半球表面扩散。表现为新月型高密度或者低，甚至等密度的。与病程
7、有关。,Subdural hematoma （硬膜下血肿）,Subdural hematoma,Subarachnoid hemorrhage,出血位于蛛网膜以下，出血散布到各个脑池、脑沟中，表现为沿脑沟或者位于脑池内的高密度影,脑挫伤（ Cerebral contusion ）,脑挫伤多为局限性，发生于外伤部位或者对冲部位。 CT表现为低密度水肿，合并或者不合并出血，其出血的外形多不规则，常累及脑表面的灰质，常为多发。,复习：外伤致脑出血,颅脑肿瘤,Intraxial and extraxial tumor （脑内、脑外肿瘤） 脑内：常见的胶质瘤-病理学上星形细胞瘤、少突胶质瘤、室管膜瘤 脑
8、外：常见的脑膜瘤、垂体瘤,脑膜瘤CT,右侧额部颅板下椭圆形等密度占位 密度均匀，周围大片状低密度水肿 侧脑室受压，中线结构向左偏移,左侧顶部镰旁脑膜瘤， 呈等密度，边界清楚,脑膜瘤MR： 等T1等T2信号 脑膜尾征,脑膜瘤为常见的颅内肿瘤，仅次于胶质瘤 脑膜瘤起源于脑实质外的蛛网膜细胞丛，最常见的是蛛网膜颗粒，与硬脑膜相连 多见于成年人，女性是男性的2倍 临床上因肿瘤生长缓慢、病程长 颅内压增高症状与局限性体征出现较晚，程度较轻 大脑凸面脑膜瘤常有癫痫发作 颅底某些特定部位的脑膜瘤，可出现特征性体征 位于功能区的脑膜瘤，可有不同程度的神经功能障碍,脑膜瘤CT表现,分布：蛛网膜颗粒分布区域多发，
9、大脑凸面 。 形状：脑膜瘤呈圆形或半圆形肿物。肿瘤生长缓慢，边界清楚。 密度：稍高密度或者等密度病变，可有钙化。 邻近结构改变：肿瘤邻近的颅骨内板增生肥厚，具有特征性，邻近脑回受压。 CT增强：肿瘤呈均匀强化，边缘清楚，可以出现邻近脑膜的强化，呈脑膜尾征。,低度或者良性星形细胞瘤CT表现为等或低密度肿物，周围水肿不明显，可以有囊性变的部分，一般无出血或者钙化情况。,胶质瘤,高度星形细胞瘤CT表现为不均匀混合密度病变， 占位明显，有出血、坏死表现，肿瘤实质部分 强化明显，坏死和出血区不强化。,胶质瘤CT:左侧额叶混杂密度肿块，内有少量出血及囊变坏死，侧脑室及中线结构受压向右侧移位,胶质瘤MR:左
10、侧额叶混杂信号肿块，内有少量出血及囊变坏死，侧脑室及中线结构受压向右侧移位,未见明显强化,胶质瘤MR：左侧额叶胶质瘤,内见 出血、囊变，瘤周轻度水肿，明显不均匀强化,星形细胞瘤的CT诊断, 脑实质肿块，占位效应。 周围不同程度水肿。 低级星形细胞瘤低密度，高级混杂密度。 增强CT低级瘤不强化或少许强化，高级瘤明显强化，坏死区不强化。,左侧顶叶皮髓质交界区稍长T1稍长T2信号灶，增强扫描可见环形强化，周围水肿明显,转移瘤,各叶多发片状高信号，增强扫描能发现更多类圆形结节状均匀强化病灶,转移瘤,脑转移瘤,脑转移瘤可发生于任何年龄，发病高峰年龄4060岁。 肿瘤发生脑转移的频率由多到少依次为：肺癌、
11、乳腺癌、胃癌、结肠癌、肾癌、甲状腺癌等，部分查不到原发瘤。 转移部位以幕上多见，多为多发，位于皮质髓质交界区。肿瘤与正常脑组织分界清楚，肿瘤中心常发生坏死囊变和出血，少数可见钙化。肿瘤周围水肿明显，与肿瘤类型有关。肿瘤血供多数较丰富。 转移途径以血行转移最多见，亦可直接侵犯或经脑脊液循环种植转移。 临床常出现颅高压的表现. 肺癌和黑色素瘤一般容易出现隐匿性转移，症状不明显（10%-15%） 出血的转移发生在乳腺，肾，周围型肺癌，黑色素瘤，结肠癌。,垂体瘤,垂体窝增大， 内团块状软组织信号影，其内信号较均匀，视交叉轻度受压，病灶呈均匀强化。,垂体窝增大，内团块状软组织信号影，其内信号较均匀。 “
12、束腰征“,垂体瘤,垂体瘤，根据其大小可分为微腺瘤（10mm）和大腺瘤（10mm）。 发生于成年人，男女发病相等，但分泌催乳素的微腺瘤多为女性。 垂体腺瘤属脑外肿瘤，包膜完整，与周围组织界限清楚，可向上生长突破鞍隔侵及鞍上池。较大的肿瘤可发生中心坏死或囊变。 肿瘤分为有分泌激素功能和无分泌激素功能两类 泌乳素（ PROLACTIN ）腺瘤出现闭经泌乳，生长激素（HGH）腺瘤出现肢端肥大，促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤出现Cushing综合征等。,脊髓肿瘤,肿瘤定位,髓内 髓外硬膜内 硬膜外,蛛网膜下腔双侧变窄 蛛网膜下腔增宽 蛛网膜下腔受压变窄移位 对侧蛛网膜下腔变窄,星形细胞瘤：延髓至C7水
13、平脊髓增粗，髓内略长T1略长T2混杂信号影，中心少许囊变，病变环形强化，边界不清,T2WI,T1WI,增强扫描,星形细胞瘤：C2T1水平脊髓增粗，髓内略长T1略长T2混杂信号影，中心少许囊变，病变大部分异常强化，边界不清,室管膜瘤：C2T3水平脊髓增粗，髓内略长T1略长T2混杂信号影，中心囊变，增强扫描病变中心部异常强化 脊髓内中央管扩张。,脊膜瘤,T10-11水平椎管后部见椭圆形等T2等T1信号，边界较清晰，局部蛛网膜下腔增宽，脊髓受压。增强后病灶明显均匀强化，与硬脊膜宽基底相连。,C4、5水平左侧椎间孔内外可见不规则形混杂等T1长T2信号，相应椎间孔扩大，轴位呈哑铃形改变。相应节段硬膜囊及脊髓受压向右移位，,神经鞘瘤,脑血管病：脑梗塞、脑出血 头颅外伤 硬膜外出血 硬膜下出血 蛛网膜下腔出血 脑挫裂伤 脑肿瘤：脑内、脑外 脊髓肿瘤：髓内、髓外,要 点,End!,
