1、风湿病学总论Rheumatologyn 风湿病学历史风湿病学历史n 风湿病学概念风湿病学概念n 风湿病的范畴与分类风湿病的范畴与分类n 风湿病的临床特点风湿病的临床特点n 风湿病的诊断方法风湿病的诊断方法n 风湿病的辅助检查风湿病的辅助检查n 风湿病的防治风湿病的防治 Jacob JordaensJacob Jordaens1593-16781593-1678The PaintersThe Painters FamilyFamilyThe Virgin with The Virgin with CanonCanonJan Van EyckJan Van Eyck1358-14401358-14
2、40n 风湿病学历史风湿病学历史n 风湿病学概念风湿病学概念n 风湿病的范畴与分类风湿病的范畴与分类n 风湿病的临床特点风湿病的临床特点n 风湿病的诊断方法风湿病的诊断方法n 风湿病的辅助检查风湿病的辅助检查n 风湿病的防治风湿病的防治 风湿风湿 (rheumatism)(rheumatism)指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。风湿性疾病风湿性疾病 (rheumatic diseases)(rheumatic diseases)指影响骨、关节及其周围软组织(肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经)和内脏内脏血管及结缔组织成分的一组疾病。风湿病学概念n 风湿病学历史风湿病学历史n 风湿病学概
3、念风湿病学概念n 风湿病的范畴与分类风湿病的范畴与分类n 风湿病的临床特点风湿病的临床特点n 风湿病的诊断方法风湿病的诊断方法n 风湿病的辅助检查风湿病的辅助检查n 风湿病的防治风湿病的防治 第一类 弥漫性结缔组织病第二类 脊柱关节病 强直性脊柱炎；eiter综合征；银屑病关节炎；未分化脊柱关节病。第三类 退性性关节炎第四类 感染所致风湿性综合征 反应性关节炎；风湿热 第五类 伴风湿病表现的代谢和内分泌疾病 痛风；假性痛风；马方综合征；免疫缺陷病风湿病的范畴和分类风湿病的范畴和分类 第六类 肿瘤相关的风湿病滑膜瘤；多发性骨髓瘤第七类神经血管疾病 神经性关节病；雷诺病第八类骨及软骨疾病 骨质疏松
4、症；骨软化；骨坏死第九类非关节性风湿病 关节周围病变；椎间盘病变第十类其他疾病 周期性风湿病；结节红斑 风湿病的范畴和分类风湿病的范畴和分类第一类第一类 弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 1.类风湿关节炎类风湿关节炎(RA)2.系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLE）3.硬皮病硬皮病(SSc)4.多发性肌炎与皮肌炎多发性肌炎与皮肌炎(PM/DM)5.重叠综合征重叠综合征风湿病的范畴和分类风湿病的范畴和分类6.坏死性血管炎和其他血管病坏死性血管炎和其他血管病 1）结节性多动脉炎）结节性多动脉炎 2）过敏性肉芽病）过敏性肉芽病(Churg-Strauss综合征综合征)3）变应性血管炎）变应性血管炎
5、 4）肉芽性血管炎）肉芽性血管炎 Wegener肉芽肿；巨细胞动脉炎；大动脉炎。肉芽肿；巨细胞动脉炎；大动脉炎。5）川崎（）川崎（Kawasaki）病）病 6)白塞病白塞病7.干燥综合征干燥综合征(SS)风湿病的范畴和分类风湿病的范畴和分类n 风湿病学历史风湿病学历史n 风湿病学概念风湿病学概念n 风湿病的范畴与分类风湿病的范畴与分类n 风湿病的临床特点风湿病的临床特点n 风湿病的诊断方法风湿病的诊断方法n 风湿病的辅助检查风湿病的辅助检查n 风湿病的防治风湿病的防治 弥漫性结缔组织病的特点弥漫性结缔组织病的特点关节病变的特点关节病变的特点风湿病的临床特点风湿病的临床特点l 晨僵晨僵l 多关节
6、炎多关节炎l 手关节炎手关节炎l 对称性关节炎对称性关节炎l 类风湿结节类风湿结节l 类风湿因子类风湿因子l 放射学改变放射学改变类风湿关节炎类风湿关节炎l颊部红斑颊部红斑l盘状红斑盘状红斑l光过敏光过敏l口腔溃疡口腔溃疡l关节炎关节炎l浆膜炎浆膜炎l肾病变肾病变l神经系统异常神经系统异常l血液学异常血液学异常l免疫学异常免疫学异常l抗核抗体效价高抗核抗体效价高系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 皮肤呈硬、厚、萎缩l肌肉关节病变l系统受损l雷诺现象l自身抗体：ANA、抗ScL-70、ACA系统性硬化症系统性硬化症l对称性、进行性近端肌无力l血清肌酶升高l肌电图肌源性损害l肌活检肌肉有坏死、再生、炎症
7、等l皮肤改变：向阳性紫红斑、暴露部皮疹 Gottron 征l自身抗体ANA 抗JO-1多发性肌炎多发性肌炎/皮肌炎皮肌炎约约8%8%可伴发恶性肿瘤可伴发恶性肿瘤可早于、晚于、或同时发生可早于、晚于、或同时发生高度警惕高度警惕恶性肿瘤恶性肿瘤的发生的发生多发性肌炎多发性肌炎/皮肌炎皮肌炎l口干、眼干口干、眼干 如猖獗龋齿、干燥性角膜炎如猖獗龋齿、干燥性角膜炎l腮腺肿大腮腺肿大l皮疹皮疹l关节炎关节炎l肝、肾、肺、神经系统等受损肝、肾、肺、神经系统等受损l自身抗体：自身抗体：ANA.RF.ANA.RF.抗抗SS-A.SS-A.抗抗SS-BSS-B干燥综合征干燥综合征 反复口腔溃疡反复口腔溃疡 反复
8、外阴溃疡反复外阴溃疡 眼炎眼炎 皮肤病变皮肤病变 针刺反应阳性针刺反应阳性白塞病白塞病 鞍鼻鞍鼻 肺迁移性浸润影或空洞肺迁移性浸润影或空洞 肾损害肾损害Wegner肉芽肿肉芽肿l 骶髂关节炎骶髂关节炎l 肌腱附着点炎肌腱附着点炎l 眼炎眼炎l 其他关节外表现其他关节外表现l HLA-B27HLA-B27相关相关强直性脊柱炎强直性脊柱炎l非对称性远端指间关节炎非对称性远端指间关节炎l骶髂关节炎骶髂关节炎l银屑病皮肤改变银屑病皮肤改变l与与HLA-B27HLA-B27相关相关银屑病关节炎银屑病关节炎l属自身免疫病，曾称胶原病属自身免疫病，曾称胶原病l以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础以血管和
9、结缔组织慢性炎症的病理改变为基础l病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统l同一疾病在不同患者的临床谱和预后差异甚大同一疾病在不同患者的临床谱和预后差异甚大l对糖皮质激素有一定的反应对糖皮质激素有一定的反应l其慢性病程和晚期累及多个器官损害造成医疗中许其慢性病程和晚期累及多个器官损害造成医疗中许多难点，只有早期诊断，病进行合理治疗才能使患多难点，只有早期诊断，病进行合理治疗才能使患者得到良好的预后者得到良好的预后弥漫性结缔组织病的特点弥漫性结缔组织病的特点 关节关节 RA AS OA RA AS OA 痛风痛风 SLESLE 起病起病 缓缓 缓缓 缓缓 急骤急骤
10、 不定不定首发首发 PIPPIP、MCPMCP 腕、膝、腕、膝、膝、腰膝、腰 第一跖趾第一跖趾 手关节或手关节或 髋、踝髋、踝 DIP DIP 关节关节 其它部位其它部位痛性质痛性质 持续性，休息持续性，休息 休息后加重休息后加重 活动后加重活动后加重 痛剧烈、痛剧烈、不定不定 后加重后加重 夜间重夜间重肿性质肿性质 软组织为主软组织为主 软组织为主软组织为主 骨性肥大骨性肥大 红、肿、热红、肿、热 少见少见畸形畸形 常见，明显常见，明显 部分部分 小部分小部分 少见少见 偶见偶见 影响功能影响功能演变演变 对称性多关对称性多关 不对称下肢关不对称下肢关 负重关节负重关节 反复发作反复发作 节
11、炎节炎 节炎，少关节炎节炎，少关节炎 症状明显症状明显脊柱炎和脊柱炎和 偶有偶有 必有，必有，腰椎增生腰椎增生 无无 无无(或或)骶髂骶髂 功能受限功能受限 唇样变唇样变关节炎关节炎 风湿病关节病变的特点风湿病关节病变的特点n 风湿病学历史风湿病学历史n 风湿病学概念风湿病学概念n 风湿病的范畴与分类风湿病的范畴与分类n 风湿病的临床特点风湿病的临床特点n 风湿病的诊断方法风湿病的诊断方法n 风湿病的辅助检查风湿病的辅助检查n 风湿病的防治风湿病的防治 l 详细的病史采集l 全面的体格检查l 必要的辅助检查风湿病的诊断方法风湿病的诊断方法风湿科风湿科骨科骨科皮肤科皮肤科眼科眼科耳耳鼻鼻喉喉科科
12、口腔科口腔科呼吸内科呼吸内科循环内科循环内科消化内科消化内科泌尿内科泌尿内科神经内科神经内科血液科血液科妇妇产产科科n 风湿病学历史风湿病学历史n 风湿病学概念风湿病学概念n 风湿病的范畴与分类风湿病的范畴与分类n 风湿病的临床特点风湿病的临床特点n 风湿病的诊断方法风湿病的诊断方法n 风湿病的辅助检查风湿病的辅助检查n 风湿病的防治风湿病的防治 血、尿、便常规血、尿、便常规 肝肾功能检查肝肾功能检查 自身抗体检查自身抗体检查 关节镜和关节滑液检查关节镜和关节滑液检查 影像学检查影像学检查 血管造影血管造影 实验室和其他检查实验室和其他检查l抗核抗体谱抗核抗体谱l类风湿关节炎类风湿关节炎血清学
13、自身抗体血清学自身抗体l抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体l抗磷脂抗体抗磷脂抗体自身抗体检查自身抗体检查抗核抗体的分类抗核抗体的分类 抗可溶性核抗原抗可溶性核抗原(ENA)(ENA)抗体抗体 （SmSm、RNPRNP、SSASSA、SSBSSB、Scl70Scl70、Jo-1Jo-1抗体抗体、抗、抗U1RNPU1RNP等等）1.1.抗抗DNADNA抗体抗体抗双链抗双链DNA(dsDNA)DNA(dsDNA)抗单链抗单链DNA(ssDNA)DNA(ssDNA)抗左旋抗左旋DNA(z-DNA)DNA(z-DNA)2.2.抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体总组蛋白抗体（总组蛋白抗体（AHAAHA）H H
14、1 1、H H2a2a、H H2b2b、H H3 3、H H4 4 3.3.抗非组蛋白抗体抗非组蛋白抗体 抗着丝点抗体抗着丝点抗体(ACA)(ACA)4.4.抗核仁抗体抗核仁抗体自身抗体检查自身抗体检查 自身抗体自身抗体 常见疾病常见疾病 RF RA、硬皮病、SLE、药物性狼疮、MCTD、SS ANA SLE、MCTD、RA、PM、SS 抗Sm SLE 抗ds-DNA SLE 抗组蛋白抗体 SLE、药物性狼疮 抗RNP MCTD、SLE 抗SSB（抗La）SS、SLE、新生儿狼疮 抗SSA（抗Ro）SS、SLE、新生儿狼疮 抗着丝点抗体 局限性硬皮病 抗ScL-70抗体 系统性硬皮病 抗Jo-
15、1抗体 DM、PM ANCA Wegner肉芽肿 抗新磷脂抗体 SLE、抗磷脂抗体综合征 狼疮抗凝物 SLE、抗磷脂抗体综合征自身抗体与风湿性疾病的关系检查自身抗体与风湿性疾病的关系检查l主要鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导主要鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因。致炎症性反应的可能原因。WBC NE%WBC NE%非炎性关节液非炎性关节液 2000 2000 不高不高 炎性关节液炎性关节液 2020，000 70%000 70%化脓性关节液化脓性关节液 外观呈脓性，且白细胞数更高外观呈脓性，且白细胞数更高 关节镜及滑液检查关节镜及滑液检查n 风湿病学历史风湿病学历史
16、n 风湿病学概念风湿病学概念n 风湿病的范畴与分类风湿病的范畴与分类n 风湿病的临床特点风湿病的临床特点n 风湿病的诊断方法风湿病的诊断方法n 风湿病的辅助检查风湿病的辅助检查n 风湿病的防治风湿病的防治 1.1.病人教育病人教育2.2.早期诊治早期诊治3.3.联合用药联合用药4.4.方案个体化方案个体化5.5.功能锻炼功能锻炼风湿病治疗原则风湿病治疗原则药物治疗药物治疗外科治疗其他治疗一般治疗风湿病治疗分类风湿病治疗分类l机制机制 环氧化酶抑制剂环氧化酶抑制剂 具有退热具有退热、止痛、抗炎止痛、抗炎、消肿作用消肿作用l不良反应不良反应胃肠反应（糜烂、溃疡、出血）胃肠反应（糜烂、溃疡、出血）外
17、周血细胞减少、肾、肝损害、哮喘等外周血细胞减少、肾、肝损害、哮喘等选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂能减少胃肠道不良反应能减少胃肠道不良反应l剂型、剂型、剂量个体化剂量个体化l注意注意 避免两种或两种以上避免两种或两种以上NSAIDsNSAIDs同时服用同时服用l对症治疗对症治疗 不能更改病程和预防关节破坏不能更改病程和预防关节破坏非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs）l抗炎抗炎 迅速减轻关节肿痛，不能阻止病情进展迅速减轻关节肿痛，不能阻止病情进展l适应证适应证 .重要脏器受累重要脏器受累 .严重血管炎严重血管炎 .高热、大量关节腔或心包积液等高热、大量关节腔或心包积液等l桥梁桥
18、梁 可作为可作为DMARDsDMARDs起效前的起效前的“桥梁桥梁”作用，或疗效不满意作用，或疗效不满意时的短期措施时的短期措施l重视副作用重视副作用 须纠正单用激素的倾向，不能长期大量应用须纠正单用激素的倾向，不能长期大量应用糖皮质激素糖皮质激素l较较NSAIDsNSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-61-6个个月，月，故又称慢作用故又称慢作用抗风湿抗风湿药药l目前目前控制控制风湿性疾病的主要药物，风湿性疾病的主要药物，有改善和延缓病情进展有改善和延缓病情进展作用作用l常用药物有柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、来氟米特、环磷酰胺、常用药物有柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、来氟米特、环磷酰胺、甲氨蝶呤等甲氨蝶呤等改变病情改变病情抗风湿抗风湿药药 (DMARDS)DMARDS)长治医学院附属和平医院内科教研室
