1、颅底骨折、脑挫裂伤、颅内血肿、颅高压的护理第二大组2！患者：王某，男性，43岁，已婚，因颅脑外伤后头痛，频繁呕吐2天，于2000年2月2日急诊收入院。病史：病人于2000年2月1日因骑摩托车与机动车相撞致头痛外伤后3h入医院急诊。入时诉头痛、频繁呕吐。无家族史、既往史，无烟酒嗜好，社会支持系统正常。查体：入院时见患者血压148/95mmHg，呼吸14次/分，脉搏61次/分，GCS评分11分；双瞳孔2mm、等大等圆、对光反应好，无眼球震颤，耳鼻无活动性出血，颈软，腹软，左侧季肋部有压痛，四肢活动可，上下肢肌力5级，肌张力正常，病例反射（-）。颅脑CT见颅内血肿、脑挫裂伤。经脱水治疗后，症状加重，
2、表现为意识障碍逐渐加重、喷射性呕吐，复查CT见血肿增大，眼底镜检查可见视神经盘水肿、充血、模糊不清，视网膜静脉怒张。腰椎穿刺测脑脊液为220mmH2O。与2月2日急诊收住入院。病例分析3！辅助检查：1.颅脑CT（2月2日）右额颞脑挫裂伤伴脑内血 肿、左颞顶硬膜外血肿，左顶头皮血肿。2.颅脑CT（2月2日）左颞硬膜外血肿增大。3.眼底镜检查（2月3号）神经盘水肿、充血。4.腰椎穿刺 颅内压增高。5.胸片 左侧第九、十肋骨骨折。6.腹部CT 肝脾未见异常。诊断为:右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿，继发颅内压增高。病例分析4！诊断依据：1.入院时诉头痛、频繁呕吐。2.血压148/95mmHg（微高），呼吸1
3、4次/分（浅慢），脉搏61次/分（慢而有力），GCS评分11分。3.颅脑CT见颅内血肿、脑挫裂伤。4.经脱水治疗后，症状加重，表现为意识障碍逐渐加重、喷射性呕吐，复查CT见血肿增大，5.眼底镜检查可见视神经盘水肿、充血、模糊不清，视网膜静脉怒张。6.腰椎穿刺测脑脊液为220mmH2O。病例分析Chp1概念Chp5治疗原则Chp6护理诊断Chp3临床表现Chp4辅助检查Chp7护理措施目录页 CONTENTS PAGE 出院指出院指导导Chp2病因和发病制颅高压过渡页 TRANSITION PAGE 颅内压颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，颅内容物包括脑组织
4、、脑脊液和血压力，颅内容物包括脑组织、脑脊液和血液，三者与颅腔容积相适应，使颅内保持液，三者与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的压力，一定的压力，正常值正常值70200mmH70200mmH2 2O O。当颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小超当颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量，使颅内压持续高于过颅腔可代偿的容量，使颅内压持续高于200mmH200mmH2 2O O并出现头痛、呕吐和视神经乳头并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大症状时，称为水肿三大症状时，称为颅内压增高颅内压增高7！病因一、颅腔内容积物体积或量增加：1.脑积水：脑脊液生成过多或吸收循环受阻 脑积水，扩大 正常脑积
5、水所占空间颅内压增高 2.脑水肿：脑组织损伤、炎症、缺血缺氧及中毒脑水肿，致脑组织体积增大颅内压增高 3.脑循环血容量异常：脑血管扩张颅内血容量增多颅内压增高二、颅腔空间或容积缩小：1.颅内占位性病变：如颅内肿瘤、血肿、脓肿等。2.凹陷性骨折：颅盖骨大片凹陷颅腔变小颅内高压 3.先天性畸形：如狭颅症8！发病机制颅内压增高颅内静脉压增高脑血流量调节血管自动调节反应全身血管加压反应脑组织缺氧缺血脑水肿脑干受压呼吸及心血管运动中枢衰竭脑组织移位脑疝脑脊液置换容积代偿脑血流量减少9 ！脑疝的表现脑疝的表现生命体征紊乱进行性意识障碍颅内压增高“三主症”头痛喷射性呕吐视乳头水肿代偿期：“两慢一高”失代偿期
6、：“两快一慢”小脑幕切迹疝枕骨大孔疝10 11 脑疝的表现小脑幕切迹疝 小脑幕上方的颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹向幕下移位形成 颅内压增高的基础上，出现进行性意识障碍，患侧瞳孔暂时缩小后扩大，病变对侧肢体瘫痪，生命体征紊乱，呼吸心跳停止。枕骨大孔疝 由小脑幕下的小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管内移位形成的疝 剧烈头痛，以枕后部为甚，反复呕吐，颈项强直或强迫体位，生命体征改变出现较早，意识障碍和瞳孔改变出现较晚。当延髓呼吸中枢受压时，病人早期可突发呼吸骤停而死亡。12 ！1.腰椎穿刺 可以直接测量颅内压力，同时取脑脊液送实验室检查。但颅内压增高明显时，腰椎穿刺有导致枕骨大孔疝的危险，应避免进行。2.
7、影像学检查电子计算机X线断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影等检查，有助于诊断病因和确定病变的部位。辅助检查13 ！治疗要点病因治疗对症治疗降低颅内压 限制体液入量：成人每日输入量一般不超过2000毫升 脱水剂 糖皮质激素 冬眠低温疗法手术治疗14 急性疼痛：与颅内压增高有关。急性疼痛：与颅内压增高有关。组织灌注量改变：与颅内压增高有关有关。组织灌注量改变：与颅内压增高有关有关。体液不足体液不足/有体液不足的危险：与呕吐、使用脱水剂有关。有体液不足的危险：与呕吐、使用脱水剂有关。有皮肤完整性受损的危险：与长时间卧床有关。有皮肤完整性受损的危险：与长时间卧床有关。潜在并发症：
8、脑疝、窒息。潜在并发症：脑疝、窒息。护理诊断15 ！一般护理体位头高斜坡卧位吸氧低流量控制液体摄入量输液不超过2000ml尿量600以上适当休息注意保暖生活护理防止外伤16 ！病情观察意识生命体征瞳孔肢体功能17 ！睁眼反应（睁眼反应（E）语言反应（语言反应（V）肢体运动（肢体运动（M）4分：自然睁眼分：自然睁眼5分：回答正确6分：遵嘱动作分：遵嘱动作3分：呼唤睁眼分：呼唤睁眼4分：回答错误5分：定位动作分：定位动作2分：刺痛睁眼分：刺痛睁眼3分：可说出单字4分：刺激回缩分：刺激回缩1分：刺激无反分：刺激无反应应2分：可发出声音3分：疼痛屈曲分：疼痛屈曲1分：无任何反应2分：刺激伸直分：刺激伸
9、直1分：无任何反应分：无任何反应轻度昏迷：13-14分。中度昏迷：9-12分。重度昏迷：3-8分。GCS评分表18 用药的护理应用脱水剂最常用20%甘露醇250ml，在30分钟内快速静脉滴注。每日24次。若同时使用利尿剂，降低颅压效果更好。停止使用脱水剂时，应逐渐减量或延长给药间隔，以防止颅内压反跳现象。应用糖皮质激素主要通过改善血脑屏障通透性，预防和治疗脑水肿，并能减少脑脊液生成，使颅内压下降。常用地塞米松5-10mg，每日12次静脉注射；在治疗中应注意防止感染和应激性溃疡。19 冬眠低温疗法的护理是降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，增加脑对缺血缺氧的耐受力，减轻脑水肿。目的先按医嘱静脉
10、滴注冬眠药物，通过调节滴速来控制冬眠深度，给予药物半小时后进入冬眠状态，方可开始物理降温。降温速度以下降1/h为宜，体温降至肛温3134较为理想，体温过低易诱发心律失常。方法在降温期间不宜翻身或移动体位，以防发生体位性低血压。若脉搏超过100次/分，收缩压低于100mmHg，呼吸慢而不规则时，应及时通知医生停药。时间一般为35日，停止治疗时先停物理降温，再逐渐停用冬眠药物，任其自然复温。护理20 防止颅内压骤然升高控制癫痫发作，观察有无症状出现，遵医嘱及时或定期给予抗癫痫药物，防止脑缺氧和脑水肿。保持呼吸道通畅，及时清除分泌物；舌根后坠者托起下颌和防止口咽通气管；昏迷病人或排痰困难者，应配合医
11、生及早行气管切开术。卧床休息，保持病室安静，减少搬动，不要用力坐起或提重物，避免情绪激烈波动，避免剧烈咳嗽和用力排便。21 ！1.脑疝发生后应保持呼吸道通畅，并输氧。2.立即使用20%甘露醇200400ml加地塞米松10mg静脉快速滴入，呋塞米40mg静推，以暂时降低颅内压。3.同时紧急做好术前检查和手术前准备4.密切观察生命体征、瞳孔的变化。5.对呼吸功能障碍者，立即气管插管进行辅助呼吸。脑疝的急救与护理22 脑室外引流的护理注意引流管的连接和位置注意引流速度和量保持引流通畅观察记录脑脊液颜色、量、性状严格无菌操作拔管引流管高于侧脑室平面1015cm引流量每日不超过500ml为宜若有阻塞可挤
12、压引流管，或在严格无菌操作下用注射器抽吸，切不可用盐水冲洗，引流出大量血性脑脊液提示脑室内出血，脑脊液混浊提示有感染。引流时间不超过5-7d每天更换引流袋时先夹住引流管拔管前应行头颅CT检查，夹管期间应注意病人神志、瞳孔及生命体征变化，观察无颅内压增高症状可以拔管，拔管时先夹闭引流管，拔管后要注意观察有无脑脊液漏出。颅底骨折过渡页 TRANSITION PAGE 颅底骨折是由于多种原因造成颅底颅底骨折是由于多种原因造成颅底几处薄弱的区域发生的骨折，常伴几处薄弱的区域发生的骨折，常伴有脑硬膜破裂，引起有脑硬膜破裂，引起脑脊液外漏脑脊液外漏，大多数是线形骨折，个别为凹陷骨大多数是线形骨折，个别为凹
13、陷骨折，按发生部位分为：颅前窝、颅折，按发生部位分为：颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。主要表现为皮中窝、颅后窝骨折。主要表现为皮下和粘膜下淤血、瘀斑，脑脊液外下和粘膜下淤血、瘀斑，脑脊液外漏和脑神经损伤三方面。漏和脑神经损伤三方面。24 颅底骨折大多为颅盖和颅底的联合骨折，绝大多数为线形骨折 颅盖骨折延伸而来。暴力作用于附近的颅底平面。头部挤压伤，暴力使颅骨普遍弯曲变形所致。个别情况下，垂直方向冲击头顶部或从高处坠落时，臀部着地。病因25 骨折部位骨折部位软组织出血软组织出血脑脊液漏脑脊液漏颅神经损伤颅神经损伤颅前窝颅前窝（额 底 或 鞍（额 底 或 鞍区骨折）区骨折）眼眶青紫，球结眼眶青紫，球结
14、膜下出血，膜下出血，“熊熊猫眼猫眼”症症自 鼻 或 口 流自 鼻 或 口 流出出嗅神经嗅神经-嗅觉障碍嗅觉障碍视神经视神经-视觉减退或失明视觉减退或失明颅中窝颅中窝（颞下骨折）（颞下骨折）咽粘膜下、乳突咽粘膜下、乳突下皮下淤血瘀斑下皮下淤血瘀斑，“battlebattle症症”自 外 耳 道 流自 外 耳 道 流出出面神经面神经-周围性面瘫周围性面瘫听神经听神经-耳鸣，听觉障碍耳鸣，听觉障碍颅后窝颅后窝（枕下骨折）（枕下骨折）乳突后、枕下区乳突后、枕下区皮下淤血瘀斑皮下淤血瘀斑漏 至 乳 突 后漏 至 乳 突 后皮 下 及 胸 锁皮 下 及 胸 锁乳突肌乳突肌可出现个别或全部后组可出现个别或全
15、部后组颅神经（即颅神经（即颅神颅神经），如吞咽困难经），如吞咽困难三种颅底骨折的临床特征26 27 颅骨X线片和CT检查，可明确骨折的部位和性质。！实验室检查28 治疗原则和用药原则治疗原则和用药原则。治疗原则治疗原则用药原则用药原则脑脊液漏者，鼻部或外耳道局部脑脊液漏者，鼻部或外耳道局部消毒，消毒，不宜填塞冲洗，不要擤鼻不宜填塞冲洗，不要擤鼻，保持于脑脊液不漏体位。全身抗感保持于脑脊液不漏体位。全身抗感染治疗。染治疗。凹陷性骨折，如有脑组织受压或凹陷性骨折，如有脑组织受压或凹陷直径凹陷直径5cm深度深度1cm者手术者手术整复。整复。脑脊液漏持续脑脊液漏持续23周以上或伴颅周以上或伴颅内积气引
16、起脑受压，应开颅手术修内积气引起脑受压，应开颅手术修补漏孔。补漏孔。合并视神经、面神经损伤，应早合并视神经、面神经损伤，应早期行神经管减压术。期行神经管减压术。伤后伤后立即使用立即使用精制破伤风抗毒精制破伤风抗毒素，选择易透过血脑屏障的抗生素，选择易透过血脑屏障的抗生素，如青霉素、氯霉素，联合用素，如青霉素、氯霉素，联合用药预防感染，静脉用药为主。药预防感染，静脉用药为主。发生颅内感染后，应取炎性分发生颅内感染后，应取炎性分泌物或脑脊液作细菌培养和药敏泌物或脑脊液作细菌培养和药敏试验，选择有效抗生素。头孢他试验，选择有效抗生素。头孢他啶对严重的颅内感染有较理想的啶对严重的颅内感染有较理想的效果
17、。效果。合并脑损伤者，按脑损伤治疗合并脑损伤者，按脑损伤治疗29 清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关。清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关。意识模糊意识模糊/昏乱：与脑损伤、颅内压增高有关。昏乱：与脑损伤、颅内压增高有关。有感染的危险：与脑脊液外漏有关。有感染的危险：与脑脊液外漏有关。知识缺乏：缺乏有关脑脊液漏后体位要求及预防感染的相关知识。知识缺乏：缺乏有关脑脊液漏后体位要求及预防感染的相关知识。潜在并发症：继发性脑损伤、颅内血肿、癫痫、颅内低压综合征。潜在并发症：继发性脑损伤、颅内血肿、癫痫、颅内低压综合征。护理诊断30 护理措施 意识、瞳意识、瞳孔、生命孔、生命体征、颅体征、颅内压
18、增高内压增高症状和肢症状和肢体活动等体活动等 一抗二要一抗二要三避免四三避免四禁止，禁止，观观察记录脑察记录脑 脊液量脊液量 介绍病情、介绍病情、治疗方法、治疗方法、注意事项注意事项等等 预防性应预防性应用抗生素用抗生素和破伤风和破伤风病情观病情观察察脑脊液脑脊液外漏护外漏护理理心理护心理护理理治疗配治疗配合合脑挫裂伤过渡页 TRANSITION PAGE 脑挫伤脑挫伤：脑组织受破坏轻，：脑组织受破坏轻，软脑膜软脑膜完整完整。脑裂伤脑裂伤：软脑膜软脑膜、血管、脑组织同、血管、脑组织同时时破裂破裂伴外伤性蛛网膜下腔出血。伴外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤脑挫裂伤为脑实质的损伤，是脑挫为脑实质的损伤
19、，是脑挫伤和脑裂伤的统称，伤和脑裂伤的统称，两者常并存两者常并存，因受伤部位不同而表现差异较大。因受伤部位不同而表现差异较大。32！病因暴力作用于头部，在冲击点和对冲部位均可引起脑挫裂伤，脑实质内的挫裂伤，则因为脑组织的变形和剪性切力所造成，见于脑白质和灰质之间，以挫伤和点状出血为主，如脑皮质和软脑膜仍保持完整，即为脑挫伤，如脑实质破损，断裂，软脑膜亦撕裂，即为脑挫裂伤，严重时均合并脑深部结构的损伤。33 临床表现 最突出的临床表现最突出的临床表现 伤后立即出现，多在伤后立即出现，多在30min以上，严重以上，严重者可昏迷者可昏迷意识障碍意识障碍 受伤时立即出现受伤部位相应的神经功受伤时立即出
20、现受伤部位相应的神经功能障碍能障碍 运动中枢受损出现对侧肢体偏瘫运动中枢受损出现对侧肢体偏瘫局灶性症状局灶性症状 早期血压上升、脉搏缓慢、呼吸深慢早期血压上升、脉搏缓慢、呼吸深慢 严重者呼吸、循环功能衰竭严重者呼吸、循环功能衰竭生命体征改变生命体征改变 合并有蛛网膜下腔出血时有剧烈头痛、合并有蛛网膜下腔出血时有剧烈头痛、颈项僵直、颈项僵直、病理反射阳性、脑脊液检查有红细胞病理反射阳性、脑脊液检查有红细胞脑膜刺激征脑膜刺激征34 ！治疗要点 非手术处理非手术处理 原发性脑挫裂伤一般不需要手术治疗。轻型和部分创伤反应较小的中型脑挫裂伤患者，主要是对症治疗、防治脑水肿，密切观察病情，及时进行颅内压监
21、护及/或复查CT扫描。手术处理手术处理 重度脑挫裂伤在颅内压明显增高时应做脑减压术或局部病灶清除术。对伴有颅内血肿30ml以上、CT示有占位效应、非手术治疗效果欠佳时或颅内压监护压力超过4.0kPa（30mmHg）或顺应性较差时，应及时施行开颅手术清除血肿。35 术前护理术后护理 伤后15日内，严密观察意识、瞳孔、体温、血压、心率、呼吸、肢体活动情况。昏迷者按昏迷病人护理，超过3天给予鼻饲。补液限制在15002000ml。口腔护理、褥疮护理。吸氧。卧床休息，脑脊液漏时，取半卧位，床头抬高1520度。随时用无菌棉球擦鼻孔和外耳道，禁忌堵塞或冲洗。观察脑脊液的流出量、性状及停止时间。注意口腔内有无
22、动摇牙齿，如有应拔去。若有假牙应取下。按神经外科护理常规。密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等，观察72h，注意脑疝的发生，稳定后再酌情根据医嘱观察。保持呼吸道通畅，准备好吸痰用具，随时准备做好气管切开的配合和护理。医学教育|网搜索整理 躁动患者应加保护性约束。手术前后护理颅内血肿过渡页 TRANSITION PAGE 颅内血肿颅内血肿是脑损伤中是脑损伤中最常见最常见最严重最严重的继发性病变。当脑的继发性病变。当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位而且达到相当的的一定部位而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临脑组织受压而引
23、起相应的临床症状。床症状。病因病因：各种原因引起的出血。：各种原因引起的出血。37 分类根据血肿来源和部位根据血肿来源和部位硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿脑内血肿脑内血肿根据血肿引起颅内压增根据血肿引起颅内压增高和出现症状时间高和出现症状时间急性血肿急性血肿亚急性血肿亚急性血肿慢性血肿慢性血肿38 硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿 出血集聚与颅骨与硬脑膜之间出血集聚与颅骨与硬脑膜之间 原发性昏迷原发性昏迷-中间清醒期中间清醒期-继发性昏迷继发性昏迷硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿 出血集聚在硬脑膜下腔出血集聚在硬脑膜下腔 最常见最常见 伤后持续性昏迷且进行性加重，较早出现颅内高压伤后持续性昏
24、迷且进行性加重，较早出现颅内高压和脑疝症状和脑疝症状脑内血肿脑内血肿 发生在脑内，常与硬脑膜下血肿共存发生在脑内，常与硬脑膜下血肿共存 临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿类似临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿类似39 ！实验室检查X X线平线平片片CTCT扫描扫描MRIMRI（磁共磁共振成像）振成像）腰椎穿腰椎穿刺刺其他辅其他辅助检查助检查40 意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。清理呼吸道无效：与意识障碍，不能有效排痰有关。清理呼吸道无效：与意识障碍，不能有效排痰有关。体温过高：与体温调节中枢受损有关。体温过高：与体温调节中枢受损有关。营养失调：与伤后
25、进食障碍及高代谢状态有关。营养失调：与伤后进食障碍及高代谢状态有关。潜在并发症：颅内压增高、脑疝、外伤性癫痫、压疮潜在并发症：颅内压增高、脑疝、外伤性癫痫、压疮护理诊断41 ！急救护理 单纯头皮撕裂伤清创后加压包扎 开放性颅脑损伤用无菌纱布保护外露脑组织 尽早使用抗生素和破伤风妥善处理伤口 有休克征象者查明有无其他部位的损伤和出血 积极补充血容量 做好术前准备防止休克 记录受伤经过，初期检查及处理经过 记录生命体征、意识、瞳孔及肢体活动的变化做好护理记录42 ！一般护理以治疗疾病并使病人舒适为主1.体位：抬高床头15-30，昏迷病人侧卧位 2.保持呼吸道畅通：侧卧位，及时有效清除口腔异物及分泌
26、物，定时吸痰，雾化吸入，必要时气管切开3.营养支持：合理营养，无法进食者胃肠外营养，定期评估营养状况4.其他基础护理：皮肤护理，定时翻身，四肢活动与按摩，导尿者定期消毒，便秘予以缓泻剂，禁止高压灌肠。43 ！病情观察意识状态生命体征（呼吸）瞳孔其他伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障碍，提示脑受压或脑疝。伤侧瞳孔先缩小后散大，伴对侧肢体运动障碍，提示伤侧颅内血肿。双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定伴深昏迷，提示脑干受损或临终表现。44 护士首先要建立良好的护患关系，护士首先要建立良好的护患关系，针对患者的不同心理状态，针对患者的不同心理状态，多接多接触触，多沟通多沟通，主动向患者解释病，主动向患者解释病情，耐心解答患者提出的各种问情，耐心解答患者提出的各种问题，通过自己的言语、表情、态题，通过自己的言语、表情、态度和行为给予患者精神鼓励，增度和行为给予患者精神鼓励，增强其治疗信心。强其治疗信心。同时做好病人家属的工作，以取同时做好病人家属的工作，以取得他们的支持，家属对患者的得他们的支持，家属对患者的理理解解和和支持支持是战胜疾病的重要因素。是战胜疾病的重要因素。心理护理健康指导心理同疾病治疗一样重要对脑损伤后遗留的语言、智力或运动对脑损伤后遗留的语言、智力或运动功能障碍，要鼓励功能障碍，要鼓励尽早开始康复训练尽早开始康复训练。45 谢谢观看，请多指点
