1、全科医学中的行为医学全科医学中的行为医学复旦大学上海医学院全科医学系复旦大学附属中山医院全科医学科周 云内容提要心理社会因素对健康的影响心理社会因素对健康的影响生物心理社会医学的实践生物心理社会医学的实践内容提要 心理社会因素对健康的影响心理社会因素对健康的影响健康与疾病状况：了解心理社会因素心理社会因素相关的概念化的模式在临床中社会心理问题的整合以证据为基础的实践内容提要 生物心理社会医学的实践生物心理社会医学的实践应激应激无处不在无处不在医师医师没意识到自己对患者思维、行为改没意识到自己对患者思维、行为改变的巨大影响变的巨大影响BATHE技术能方便接触到心理社会问题技术能方便接触到心理社会
2、问题的核心，引出焦虑和抑郁的证据的核心，引出焦虑和抑郁的证据治疗性会谈治疗性会谈是聚集于是聚集于患者力量和选择患者力量和选择的的直接会谈。直接会谈。心理社会因素对健康的影响 Psychosocial Factors Influences on Health第一节、心理社会因素影响健康吗？第一节、心理社会因素影响健康吗？健康与疾病状况疾病发病率和患病率：人群中健康状况门诊就诊病人构成住院病人构成死亡专率疾病负担1 1、20032003年居民前年居民前1010种慢性病患病率（种慢性病患病率（）合计合计城市城市农村农村高血压高血压26.226.21 154.754.71 116.416.4胃肠炎胃肠
3、炎10.310.35 59.89.82 210.510.5类风湿性关节炎类风湿性关节炎8.68.67 78.48.43 38.78.7慢性阻塞肺病慢性阻塞肺病7.57.58 88.28.24 47.37.3脑血管病脑血管病6.66.63 313.013.06 64.44.4胆结石胆囊炎胆结石胆囊炎5.75.76 68.58.55 54.74.7糖尿病糖尿病5.65.62 216.316.310101.91.9椎间盘疾病椎间盘疾病5.05.09 98.18.17 74.04.0缺血性心脏病缺血性心脏病4.64.64 412.412.49 92.02.0消化性溃疡消化性溃疡3.73.710103.
4、43.48 83.83.8总计总计83.883.8142.8142.863.763.7中山家医科门诊中健康问题之分布体检上呼吸道感染消化性溃疡抑郁/焦虑急性扭伤 高血压肝炎相关皮炎或湿疹后背痛糖尿病泌尿系统感染退行性骨关节病头疼腹泻妇科炎症软组织损伤慢阻肺出院后医疗关节腱鞘炎缺血性心脏病国外诊所15种就诊目的(60%)头痛高血压咽喉痛腰痛体重增加咳嗽腹痛创伤感冒疲劳手臂问题要求体检腿部不适妊娠检查药物咨询国外诊所15种诊断(60%)抑郁缺血性心脏病急性上呼吸道感染焦虑糖尿病急性下呼吸道感染肥胖软组织损伤泌尿系统感染高血压急性扭伤非真菌性皮肤感染出生退行性骨关节病皮炎或湿疹3 3、2007200
5、7医院住院病人前十位疾病构成医院住院病人前十位疾病构成市市县县顺序顺序疾病种类疾病种类构成构成疾病种类疾病种类构成构成1损伤、中毒和外因损伤、中毒和外因12.8212.82损伤、中毒和外因损伤、中毒和外因17.392呼吸系病呼吸系病11.4911.49妊娠、分娩和产褥期病妊娠、分娩和产褥期病17.353消化系病消化系病10.5510.55呼吸系病呼吸系病14.644妊娠、分娩和产褥期病妊娠、分娩和产褥期病9.969.96消化系病消化系病12.955恶性肿瘤恶性肿瘤6.316.31脑血管病脑血管病5.186泌尿生殖系病泌尿生殖系病5.525.52泌尿生殖系病泌尿生殖系病4.487脑血管病脑血管病
6、5.255.25传染病和寄生虫病传染病和寄生虫病3.458缺血性心脏病缺血性心脏病4.064.06缺血性心脏病缺血性心脏病2.949内分泌、营养和代谢疾病内分泌、营养和代谢疾病3.143.14恶性肿瘤恶性肿瘤2.3610传染病和寄生虫病传染病和寄生虫病2.912.91围生期病围生期病2.36合计合计72.0172.0183.1083.104 4、20082008年城乡居民前十位疾病死亡专率年城乡居民前十位疾病死亡专率（1/101/10万）及死亡原因构成（万）及死亡原因构成（%）顺顺位位市市县县 死亡原因死亡原因死亡专率死亡专率构成构成死亡原因死亡原因死亡专率死亡专率构成构成1恶性肿瘤恶性肿瘤1
7、66.97 27.12 恶性肿瘤恶性肿瘤156.7325.392心脏病心脏病121.0 19.65 脑血管病脑血管病134.1621.733脑血管病脑血管病120.79 19.62 呼吸系病呼吸系病104.216.884呼吸系病呼吸系病73.02 11.86 心脏病心脏病87.1014.115损伤及中毒损伤及中毒31.26 5.08损伤及中毒损伤及中毒53.028.596内分泌营养和代谢疾内分泌营养和代谢疾病病21.09 3.43 消化系病消化系病16.332.657消化系病消化系病17.6 2.86 内分泌营养和代谢疾内分泌营养和代谢疾病病11.051798泌尿生殖系病泌尿生殖系病6.97
8、1.13 泌尿生殖系统泌尿生殖系统5.70.929神经系病神经系病6.34 1.13 神经系病神经系病4.350.710精神障碍精神障碍3.69 0.6 精神障碍精神障碍4.270.69合计合计92.36合计合计93.46死亡原因（世界卫生组织）死亡原因（世界卫生组织）第一类：传染性疾病、与围产期因素、营养因素有关的疾病；第二类：各种慢性非传染性疾病；第三类：各种伤害。美国前美国前1515位致死因素（位致死因素（19971997）排序死因 总死亡率 排序死因 总死亡率 1心脏疾病 31.4 8自杀 1.3 2恶性肿瘤，包括淋巴和造血组织肿瘤 23.3 9肾炎、肾病综合症和肾脏病变 1.1 3脑
9、血管疾病 6.9 10慢性肝病和肝硬化 1.1 4慢阻肺和相关情况 4.7 11阿尔茨海默病 1.0 5事故及有害影响 4.1 12败血症 1.0 机动车交通事故 1.9 13凶杀和法律干预 0.9 其他事故及有害影响 2.3 14HIV感染 0.7 6肺炎和流感3.7 15动脉硬化 0.7 7糖尿病2.7 所有其它病因 15.4 前五位死因主要危险因素前五位死因主要危险因素排序死因危险因素1心脏疾病吸烟、活动少、膳食不当（血脂、高血压、肥胖、糖尿病）2肿瘤 吸烟、膳食不当、饮酒、职业和环境接触3脑血管疾病 吸烟、活动少、膳食不当（血脂、高血压、肥胖、糖尿病）4慢性肺疾病 吸烟、职业和环境接触
10、5事故外伤 驾车未系安全带、骑车未带头盔、酗酒和吸毒、潜水事故、职业性危险、家中枪走火、应激和疲劳美国导致死亡的因素（2003）死因死因估计例数估计例数占总死亡的百分数占总死亡的百分数死因死因估计例数估计例数占总死亡的百分数占总死亡的百分数烟草烟草40000019枪支枪支350002饮食饮食/运动运动30000014性行为性行为300001酒酒1000005机动车机动车250001微生物微生物 900004使用禁药使用禁药20000 1毒素毒素 600003合计合计106000050疾病负担（Disease burden）健康期望寿命 在健康条件下的期望寿命，即个人在良好的状态下的平均生存年数
11、。新的流行病学趋势下的新的指标。发病率和死亡率的信息有机地融合为一整体疾病负担 健康期望寿命损失的情况。残疾调整生存年(Disability-adjusted life year,Disability-adjusted life year,DALY)早死造成的损失寿命损失年(YLLs)残疾造成的损失残疾生存人年(YLDs)研究疾病负担的意义评价卫生服务项目的成本和效果评估不同疾病干预措施的优先重点分析卫生服务干预措施的可提供性 了解不同疾病引起的社会经济损失 19931993年世界银行公布的年世界银行公布的不同国家和地区前不同国家和地区前5 5位位DALYDALYEME国家中国撒哈拉以南非洲国
12、家1精神疾患精神疾病传染病和寄生虫病2循环系统疾病意外事故呼吸道感染3恶性肿瘤循环系统疾病意外事故4慢性呼吸道病慢性呼吸道病围产期疾病5意外事故恶性肿瘤蓄意事故心理社会因素影响健康影响健康的主要因素影响健康的主要因素生活方式、行为因素：5055环境因素：2025人类生物遗传学因素：1520保健服务因素：1015影响健康的危险因素吸烟饮食不当缺乏运动饮酒 应激应激即即压力压力（stress）工作 生活重点卫生问题重点卫生问题健康促进一级预防二级预防Cure Care临床病例42岁，女。因“突然言语含糊、右则肢体活动障碍1小时”入院。高血压史；无吸烟饮酒，饮食控制。次日签协定：劳累离婚：治疗：“站
13、起来面对前夫”急性应激事件急性应激事件慢性应激事件慢性应激事件行为无节制行为无节制饮食无度饮食无度生活无规律生活无规律饮酒饮酒吸烟吸烟情绪情绪生活事件生活事件第二节第二节 概念化的模式概念化的模式生物医学模式的僵局感觉不适却没有疾病:疼痛25%的患者患全部疾病的75%安慰剂效应。考虑心理社会因素影响考虑心理社会因素影响CONCEPTUAL MODELSCONCEPTUAL MODELS Biopsychosocial model Ethnomedical cultural model Life span perspective Stress and coping model Systems a
14、pproach一、生命全程的观点一、生命全程的观点强调个人发展的轨迹包括：过去的发展 目前的状态 期待的发展变化和挑战生物方面：细胞功能变化心理方面：Eriksons eight stages社会方面：家庭和同事的变化二、民族医学文化模式（一）二、民族医学文化模式（一）就诊是一种跨文化的交流植入了独特的文化的态度、知识和信念种族、性别、地域、语言、教育和个人史形成的期望和行为医师的文化能力患者的文化适应状态和文化背景独特性 强调与健康和疾病相关的文化概念 包括患者有关躯体、疾病和治疗的信念和期待二、民族医学文化模式（二）二、民族医学文化模式（二）Listen：神入和理解患者的感受Explain
15、：患者理解的语言解释你的感受和理解Acknowledge：差异和相同，并解释Recommend：你说明的模式内选择的最佳治疗Negotiate：寻找一个与你的伦理标准一致、患者接受的妥协的治疗方案三、系统途径三、系统途径系统：各构成的动态相互作用。系统：各构成的动态相互作用。赞同多维度和多方向模式赞同多维度和多方向模式 反对线性的因果概念反对线性的因果概念影响家庭功能概念、家庭系统（影响家庭功能概念、家庭系统（Smilkstein）注重：家庭成员的系统性的相互关系注重：家庭成员的系统性的相互关系 危机、应对方式和资源对家庭功能的影响危机、应对方式和资源对家庭功能的影响APGAR：Adaptat
16、ion,Partnership,Growth,Affection,and Resolve)四、生物心理社会模式（一）四、生物心理社会模式（一）环境应激和内在的心里冲突被看做是个体潜在的致病源。情感可以看做是应激事件的含义（意义）和生理功能变化之间的有机体的桥梁评估患者生物、心理和社会因素方面以便有效理解和管理临床问题。四、生物心理社会模式（二）四、生物心理社会模式（二）生物因素生物因素：包括遗传和影响生理功能的环境因素，影响生理功能的行为如锻炼、饮食和行为心理因素心理因素：包括：情感、认知和行为构成诸如感觉、信念、期望、个性、应对方式等，对患者健康和疾病体验有关社会因素社会因素：包括接近健康保
17、健，可用的健康保健品质，社会系统（如家庭、学校、工作、教堂、政府）和社会价值、风俗习惯和社会支持四、四、生物心理社会模式的假设生物心理社会模式的假设临床照顾必须超越生物医学，因为只有在心理和社会因素背景下才能完整地理解疾病。三个维度是相互关联的。有效的治疗要求关注这些复杂的相互作用和生物心理社会因素的整合。四、生物心理社会模式的误解Poland（1993）：人文主义的医生不必应用生物社会心理模式：仍可能缺乏心理学、社会学、人类学和其它社会科学知识。减少地域的、心理的和社会分类的差异，对疾病作出一套科学的规范，简化疾病的诊断和治疗。五、应激和应对模式（一）五、应激和应对模式（一）生活事件生活事件
18、资源资源技能技能个性特征个性特征社会支持社会支持财产财产专业协助专业协助学习处学习处理技巧理技巧转变时自转变时自我评价我评价应对方式应对方式评价评价反应选择反应选择执行执行应激应激工作工作家庭家庭疾病疾病生活方式生活方式冲突冲突结结 局局社会社会工作工作家庭家庭生活生活方式方式健康状况健康状况健康结局健康的结局是 生活应激事件 伴随着一定的个体评价、应对反应 个性以及个体所能得到的社会资源 一起对个体产生影响的结果。五、应激和应对模式（二）五、应激和应对模式（二）生活事件和应激应激的评估和应对个人控制生活展望防御机制个人和社会资源1、应 激（stress）(一)原因或者刺激（stimulus）
19、对刺激的反应（outcome）一个过程（a process）原因或者刺激（stimulus）应激源（stressors）环境事件（environmental event）生活事件（Life events）个体需调整而产生紧张感觉的环境或者事件。u灾难事件（catastrophic events）：自然灾难u主要生活事件（major life events）：丧偶u周期性的日常的争论（recurrent daily hassles）生活事件生活事件恋爱婚姻和家庭内部学习和职业场所社会环境中共同问题和个人特殊遭遇 对刺激的反应（outcome）社交恐怖紧张（紧张（strain）心理心理刺激（应激源
20、）刺激（应激源）反应反应 生理生理 应激性生活事件应激性生活事件（stressful life events）一个过程（a process）环境要求超载或超过了个体的适应力，从而导致可能使人处于疾病的危险中生物和心理的变化。Stress：stressors+strains 人和环境的相互作用2、应激的评估(Stress Appraisal)（一）应激源和应激反应之间的中间环节应激源和应激反应之间的中间环节 个人对应激的解释和应对的方式个人对应激的解释和应对的方式对 刺 激 的 认 识 评 价（对 刺 激 的 认 识 评 价（C o g n i t i v e appraisal）决定着机体的反
21、应。决定着机体的反应。反应各异：反应各异：stress-related symptoms刺激刺激反应反应评估评估2、应激的评估(Stress AppraisalStress Appraisal)（二）初级评估 正性情绪+趋向行为 个体需要 负性情绪+回避行为3、应对（coping)（一）应对：个体处理应激的过程。个人如何管理环境要求和处理应激性境遇时个人的资源之间真实或想象的差异。对应激的适宜取决于 个体评价个体评价 个人对应激源的理解和处理该应激源资源的判断 应对应对 用于管理应激的观念和行为3、应对(coping)（二）应对方式应对方式 情感应对情感应对（emotion-focused c
22、oping）：与个体内在的状态有关与个体内在的状态有关 集中精力调整内心情绪状态集中精力调整内心情绪状态 间接处理应激事件的过程间接处理应激事件的过程 问题应对问题应对（problem-focused coping）：面对应激事件，努力寻找解决方法面对应激事件，努力寻找解决方法 专注于减轻应激源或扩展处理应激源的资源专注于减轻应激源或扩展处理应激源的资源3、应对(coping)（三）应激性生活事件对健康的影响是与应对相关的很多相关的因素决定的，如v认知类型(cognitive style)v人格特征（personality characteristics）v个人的防御结构 （defensive
23、 structure of the individual）应激的基本过程生理反应（自主神经活动生理反应（自主神经活动）应应激激源源认认知知评评估估情绪反应情绪反应行为反应（吸烟、饮酒、应酬、行为反应（吸烟、饮酒、应酬、兼职、虐待儿童）兼职、虐待儿童）4、个人控制（、个人控制（Personal controlPersonal control）(一一)个人控制个人控制（PersonalPersonal control）个体作出决定，采取有效行为而产生期望的个体作出决定，采取有效行为而产生期望的结果，避免非期望结果的感觉。结果，避免非期望结果的感觉。个人控制感个人控制感 应激源对个人的影响应激源对个
24、人的影响 4、个人控制（、个人控制（Personal controlPersonal control）(二二)个人控制分类个人控制分类（Sarafino，1990）行为控制行为控制 采取具体的行为减少应激源的影响采取具体的行为减少应激源的影响认知控制认知控制 用思维过程和策略来调整应激源的影响用思维过程和策略来调整应激源的影响决定控制决定控制 在可选择的行动程序或过程中选择的机会在可选择的行动程序或过程中选择的机会信息控制信息控制 获得有关应激性事件知识的机会，获得有关应激性事件知识的机会，其发生、原因和可能的结果其发生、原因和可能的结果回顾性控制回顾性控制 应激事件发生后，其原因的信念应激事
25、件发生后，其原因的信念4、个人控制（、个人控制（Personal controlPersonal control）(三三)控制源（控制源（locus of control）（）（Rotter，1996）内部控制源 (internal locus of control)掌握自己成败的人 外部控制源 (external locus of control)外力决定的人5、生活的展望、生活的展望Peterson等（1988）：35年纵向研究 青少年时期悲观 成年和晚年健康不佳的危险因素Sobel（1991）：安慰剂疗效 积极展望对健康结局的重要性 6、防御机制、防御机制（defense mechani
26、sm）Vaillant(1990)：防御机制：个体固定的应对模式正常情况下应激情况下成 熟不成熟相互转化健康结果疾 病7 7、个人和社会支持的资源（一）、个人和社会支持的资源（一）个体资源（Personality resource）：耐久力（Hardiness）3Cs(control、commitment、challenge)控制：强烈个人控制的感觉承担义务：参与某事、活动或目的感觉挑战：将变化看成是发展机会的能力。Kobasa（1979）：突出者健康佳7 7、个人和社会支持的资源（二）、个人和社会支持的资源（二）社会资源：社会支持社会支持(Social Support)Cobb(1976)、
27、Gentry和Kobasa(1984):感受到来自他人或团体的的慰藉、关怀、尊敬或者帮助 一个人得到其他个人或集体的接受。一个人得到其他个人或集体的接受。支持的数量和质量来源：配偶、恋人、朋友、家庭、同事或医师。满意度：亲密的朋友；很大的社会网。作用：降低应激、产生更正性的健康结果社会支持的种类社会支持的种类情感支持情感支持：对人关照、关心和神入的表达。这种安慰有助于减轻应激源的作用尊重支持尊重支持：包含主动的尊重人表达和抵消在应激性生活事件期间不适感觉。切实的或实质的支持切实的或实质的支持：包含在需要时提供直接的帮助。信息支持信息支持：包含给予该如何做的忠告、建议、或回馈。社会支持影响健康的
28、假设缓冲缓冲：社会支持通过保护人不受应激的负面影响，或许通过影响应激的认知评价而影响健康。当人们获得朋友的忠告、安慰或物质帮助时，社会支持也可能通过人对应激源的反应缓冲应激。直接作用：直接作用：社会支持通过提高自尊和通过培养相信他人期待他们人中积极的健康行为而对健康和幸福产生益处的。健康结局评价和应对认知特点认知类型社会支持资源生活应激个体在遗传和病理生理差异健康结局心理社会因素家庭医学（AAFP，1993）为个人和家庭提供持续而全面卫生保健的医学专业。它是一个广泛的专业，结合了生物、临床和行为科学。服务对象涵盖各个年龄群、性别、各器官系统以及各种疾病。综合医学实践进一步完善的产物，医疗对象仅
29、限于家庭成员内。临床心理学与行为医学 现代医学已从局限性的生物医学模式转向生物心理社会模式，关注心理社会因素对病因和疾病持续的影响已经成为临床心理学的一个基本概念，也对全科医学实践产生了影响，由此开创了行为医学领域（steptoe,1998）。心理社会因素心理社会因素临床心理学临床心理学行为医学行为医学行为医学是一门把与健康和疾病有关的行为科学技术和生物医学技术整合起来，并将这些技术应用于疾病的诊断、治疗、预防和康复的一门边缘性学科。生物心理社会模式的训练第三节 在临床实际中社会心理问题的整合 一、心理社会资料的收集（一）一、心理社会资料的收集（一）年龄、性别、和性别取向；宗教、民族和文化群体
30、；家庭构成、结构和功能；工作或学习状况；社会支持网和亲密朋友；经济来源，包括健康保险状况；一、心理社会资料的收集（二）一、心理社会资料的收集（二）重大缺陷、损伤和疾病的个人、家庭史心理状况：物质环境，包括住房和环境危害生活中近期的应激源和变化个性防御类型精神状况一、心理社会资料的收集（二）一、心理社会资料的收集（二）收集方法：1.多次接触中获得：切入点：“工作和爱”2.应用标准化测试：健康问卷，筛查问圈，应激、应对和社会支持测定；3.与家庭成员的会见包括结构评价（APGAR）4.回顾已有的记录（如学校记录）5.咨询其它学科的同僚，如心理医师6.在家访时注意观察患者的环境7.文化背景不同，翻译二
31、、心理社会资料干预治疗全科医生应该有选择干预措施的能力 接受相关训练模式：健康结局 应激生活事件、应对方式和资源（个体的和社会的）干预措施涉及到综合模式的几个维度、各维度组成成分灌输希望、塑造乐观、提供赞扬和建议 积极的应对团队三、心理社会干预的重要时间（一）家庭生命循环的自然转变：孩子的出生或配偶的死亡 家庭角色、家庭功能改变 提供情感支持、评价患者的支持系统、使情感反应正常化、提供预期指导症状或体征的重大改变 心理社会因素重要的诊断心理社会危机潜在的家庭危机三、心理社会干预的重要时间（二）慢性疾病 心理社会照顾 医学管理简单有效慢性病八个主题：Pollin（1995）控制、自我形象、信赖、
32、耻辱、放弃、愤怒、孤独和死亡依从性或生活方式问题 健康发生冲突 社会环境和心理关怀四、四、心理社会问题和管理化医疗服务（一）心理社会问题和管理化医疗服务（一）明显过度使用医疗服务：最突出的问题：心理社会问题 重型抑郁或心境恶劣障碍 焦虑障碍 躯体化障碍 酒或其它物质依赖四、四、心理社会问题和管理化医疗服务（二）心理社会问题和管理化医疗服务（二）抑郁者：资源消耗2倍 费用2倍 就诊次数增加7倍惊恐发作：急诊科就诊次数：10倍焦虑症状的哮喘：住院次数3倍 与住院天数显著相关四、四、心理社会问题和管理化医疗服务（二）心理社会问题和管理化医疗服务（二）管理性医疗服务和心理社会问题管理性医疗服务和心理社
33、会问题 管理化医疗服务：危险情况的解决 可观察到的症状的缓解 缩短治疗长度 知识和技术的不足、时间的限制、经济利益管理化医疗服务实用的方法管理化医疗服务实用的方法 相关问题的干预：确定优先问题 第四节、循证实践（第四节、循证实践（EVIDENCE-EVIDENCE-BASED PRACTICEBASED PRACTICE）（一）（一）一般和特殊的行为干预治疗的有效性：医患关系非特异性的作用的结果发现提供信息和情感支持有助于躯体疾病的恢复或改善。研究证实：历来当做纯医学疾病的心理社会干预的效应。如癌症、心血管疾病第四节、循证实践（第四节、循证实践（EVIDENCE-EVIDENCE-BASED
34、PRACTICEBASED PRACTICE）（二）（二）以证据为基础的治疗：创伤和广泛的其它心理社会和精神问题的效应 APA：v PTSD：EMDR therapyv 惊恐障碍和恐怖症的曝露治疗v 抑郁症的认知行为治疗 治疗指南小 结（一）全科医师：接诊未分化的患者处理：生物医学、心理社会问题 全科医师别于其他专科医师的标志全科医师：行为医学和社会学的知识 为患者提供结合应激事件、应对和资源等心理社会因素的医疗服务小 结（二）敏锐的整合心理社会关怀方式从事临床 全科医师：了解自己 了解自己的工作性质 了解作为工作对象的患者 其所处的文化社会环境 风俗习惯等背景情况小 结（三）全科医师还要善于
35、利用各种社会资源 为患者提供：全面的医疗服务协调的预防性的个性化的患者患者独特的个人经历独特的个人经历教育水平教育水平行为方式行为方式文化传统文化传统健康信念体系健康信念体系 医疗服务第一节第一节 适应转变的医学模式适应转变的医学模式1910年前：第一节第一节 适应转变的医学模式适应转变的医学模式1910年后（Flexner）：学院模式强调科学第一节第一节 适应转变的医学模式适应转变的医学模式第一次转变：转向强调科学的学院模式第二次转变：生物医学 行为 社会医学 综合管理患者医疗保健的生态学 (From Green LA,Fryer GE Jr,Yawn BP,et al:The Ecolog
36、y of medical care revisited.N Engl J Med 344:2021-2025,2001.第一节第一节 适应转变的医学模式适应转变的医学模式健康服务医学模式的转变第二节第二节 应激无处不在（应激无处不在（UBIQUITY OF UBIQUITY OF STRESSSTRESS）应激贯穿生命周期 患者的临床症状处理“困难”的能力 疾病过程应激始终伴随 生物功能障碍应激反应 应激影响疾病的病程和转归 处理应激客观现实患者患者将私人保健医师视为精神健康的源泉对基础保健医师的信任强于其他专科医师处理的问题：抑郁、焦虑、居丧、婚姻问题、孩子问题和其它现实问题，以及应付慢性疾
37、病95%的患者声称从基础保健医师处获益客观现实医师基层医师：2/3的情绪障碍不能识别尼古丁依赖、酒依赖等物质依赖使用药物中度自信：抑郁、惊恐障碍、慢性焦虑使用心理治疗自信度低第三节第三节 医生的积极作用（一）医生的积极作用（一）处理“可变因素”以及其影响社会能力（Social powers)：人际相互关系中一个人改变另一个人的信念、态度或行为的能力。心理治疗的核心：改变一个人的信念、态度或行为。医师最主要的五种社会能力执执法法参照参照专业专业强制强制回报回报医医 师师社会功能社会功能回报能力（回报能力（Reward powerReward power）提供象征性或物质性资源以满足患者需求的能力
38、。社会已经赋予医生权威开药以缓解患者的症状提供注意、信息和关怀签署行政表格帮助患者取得健康和快乐的感受强制能力（强制能力（Coercive powerCoercive power）医生有权利强制患者要有良好的行为并使患者顺从。多种形式：住院、拒绝要求等 负性结果对患者产生的不利影响 如患者不顺从医疗生活规则或饮食住院/其它更严重的疾病。关系不佳时，顺从性专业能力（专业能力（Expert powerExpert power）患者视医师是患者视医师是知识主体的拥有者知识主体的拥有者患者经常直接从医师那里接受医学患者经常直接从医师那里接受医学及相关知识并付诸实践。及相关知识并付诸实践。包括：包括：专
39、业知识专业知识参照能力（参照能力（Referent powerReferent power）患者规律地、经常性地应用医患关系，作为证实和支持他们自我感觉的手段。医师为患者服务 通过咨询提供患者知识 榜样作用：+情感最有力、最持久内在化执法能力（执法能力（Legitimate Legitimate powerpower）政府赋予医生指导其他社会成员活动的能力。如确诊后，医生可：患者应该咨询医生并接受合法指导。第三节第三节 医生的积极作用（二）医生的积极作用（二）多数医生没意识到：自己对患者思想和行为影响的巨大能力随意的、无意识的言行对患者所造成的危害随处可见!有意识地、巧妙地和恰当地运用：可使第
40、四节第四节 心理治疗的要素心理治疗的要素倾听和帮助患者倾听和帮助患者心理治疗五要素：心理治疗五要素：接受帮助的期待接受帮助的期待治疗性关系治疗性关系获得外界的看法获得外界的看法鼓励改变的体验鼓励改变的体验反复检验现实的机会反复检验现实的机会第四节第四节 心理治疗的要素心理治疗的要素倾听和帮助患者倾听和帮助患者患者第五节第五节 跨越诊断的局限跨越诊断的局限诊断过程的“全或无”包括行为科学不适合：应激：暂时功能紊乱疾病中伴随的应激调整行为模式的医学处理：疾病各组成健健 康康 心理心理生物生物社会社会第六节第六节 通用的技术（一）通用的技术（一）BATHEBATHE：Stuart和Lieberman
41、（1986）B B(Background(Background)：在生活中遭遇了什么事情？患者就诊的症结A A(Affect(Affect)：对此你有什么觉受？/你的情绪怎样？让患者诉说现在的情感状态T T(trouble(trouble)：什么状况使你最烦恼？帮助医师和患者注意其状况的主观含义H H(Handling(Handling)：你如何处理那件最烦恼的事？评价其功能状况E E(Empathy(Empathy)：对你来说，那确实是很难的。观察和评估患者的反应是否合理。第六节第六节 通用的技术（二）通用的技术（二）生物+心理+社会问题：巧妙整合 全科模式的实践评估+治疗：实用和高效的形式
42、相整合 社会支持：支持性心理治疗15分钟内：有利于在有限时间内处理大量患者缔结良好的医患关系获得焦虑、抑郁等证据。BATHEING THE PATIENT第八节第八节 治疗性会谈的其他形式治疗性会谈的其他形式一、给予忠告（一、给予忠告（Giving Advice）提供可选择的指南：更有效使患者了解：医生：支持讨论未来的情况 情绪反应：明显而积极的改变集中在处理问题的过程，而不是内容，here and now。第八节 治疗性会谈的其他形式二、区别思维、感情和行为二、区别思维、感情和行为心理活动思维有关的信念和有关世界、他人和自己的观念，人进行判断、期待、概括、莫名预测。情感基于思维和判断而对境况
43、的情绪反应。非理性的思维和不切实的期望变化情感的变化行为人们所采取的活动组成。行为是生活中真正的唯一可以控制的事情。改变思维 促使情绪的改变第八节第八节 治疗性会谈的其他形式治疗性会谈的其他形式三、假定有各种选择三、假定有各种选择 好的心态应对各种可能好的心态应对各种可能 新方式审视世界新方式审视世界 包括他们自己包括他们自己 意识到自己的选择意识到自己的选择第八节 治疗性会谈的其他形式第九节第九节 处理困难的患者处理困难的患者必须承认的事实：每个人都试图以他们认为此时可能的方法拼命使他们的需要得到满足，因为他们很少体验成功，因而变得更易受挫折和更困难。第九节第九节 处理困难的患者处理困难的患
44、者接诊时间15m消极情绪第九节第九节 处理困难的患者处理困难的患者一、疑病患者（The Hypochondriacal Patient）过分关注每个症状 引起真实的或想象的疾病焦虑。Barsky(1993)：信念：“好的健康=无症状”第九节第九节 处理困难的患者处理困难的患者二、长期抱怨者（The Chronic Complainer）主诉多、经常提要求、罕见改善、从不感谢医师的努力 疑病症：过度关心健康策略：承认他们的痛苦认识到试图缓解的困难同情第九节第九节 处理困难的患者处理困难的患者三、抑郁症患者（The Depressed Patien）第十节第十节 其他其他 基本规则：Stuart和
45、Lieberman（1993）对你不能控制的事件不承担责任；保重你自己，否则你不能关照其他人；无论从患者何处入手开始诊治，都需意识到生物医学问题相关的社会心理评估是极为重要的。生物心理社会模式实践的精髓自从以连续性、全面性医疗为标志的家庭医学成为医学的一门专科学科以来，行为医学便被认为是医疗工作中不可或缺的一个组成部分。Rakel，1993,美国Textbook of Family Practice第6版主编从局限性的生物医学模式转向生物社会心理模式是现代医学正在发生的第二次变革，家庭医师是这场医学模式转变的主力军，是担当生物心理社会模式实践的主体，他们不仅考虑生物因素对健康的影响，还考虑心理、社会因素对健康的影响，“缺乏对这种作用的认识和理解有可能使全科医师最好的临床努力失。Lieberman，2003。思考题：简述心理社会因素影响健康的一般模式。简述利用心理社会因素干预的重要时机。简述BATHE技术及意义。简述治疗性会谈的形式。谢谢！谢谢！
