1、2011欧洲成人下呼吸道感染 治疗指南解读 中山大学孙逸仙纪念医院呼吸内科 江山平 抗菌药物应用涉及临床各科，正确合理 应用抗菌药是提高疗效、降低不良反应发生 率、减少或减缓细菌耐药性发生的关键。 抗菌药物临床应用是否合理、正确，基 于二个方面 （1）有无指征 （2）选用的品种及给药方案是否合理、正确 抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体 、立克次体及部份原虫等病原性微生物感染者 ，方有指征应用抗菌药物 应尽早查明感染病原，根据病原种类及药敏试 验结果选药 按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原种类 、药物特点制定 联合
2、应用抗菌药要有明确指征 1 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫 缺陷者的严重感染 2 单一抗菌药不能控制的需氧及厌氧菌混 合感染、2种或2种以上病原菌感染 3 单一抗菌药不能有效控制的感染性心内 膜炎、败血症等重症感染 4 需长程治疗，病原菌易发生耐药者；如 结核病 宿主 病原体 抗生素 人 年龄：儿童、老年人 特殊生理状态：孕妇、哺乳、月经期 特殊病理状态：过敏体质、G-6PD缺乏、心脏传导异常、癫痫、肠道激惹综合征 重要脏器功能状态：心、肺、脑、肝、肾 被感染系统和部位：呼吸、循环、消化、 泌尿、血液、神经、运动、生殖 病原体 普通致病菌：G-、G+ 特殊致病菌：抗酸菌、真菌 非典型病原体
3、：支原体、衣原体、军团菌、立克次体 病毒 院内： G-杆菌、MRSA、真菌、MDR 院外 药物 类别、抗菌谱 杀菌机制 时间依赖性、浓度依赖性 药物体内代谢情况、病变组织中 浓度 可能的不良反应（中毒、过敏 ） 患者耐受性 一、LRTI的定义 LRTI的定义（一） 2005年ATS 院内获得性肺炎指南中提出 卫生保健相关性肺炎（HCAP）与一般社区 获得性肺炎的致病菌不同。然而，这一观 点在目前的欧洲临床实践中并未获得循证 医学的证据，故在2011年欧洲指南中未出 现HCAP这个定义。 LRTI的定义（二） 下呼吸道感染：急性起病（4天，可伴有呼吸困难或气促，而无其 他明显诱因。 CAP：症状
4、同上，但X线检查出现新的肺部浸润 影。在老年人，则为肺部浸润影和无其他明显 诱因的急性疾病。 AECOPD：是指在疾病过程中，患者原有呼吸 困难、咳嗽和（或）咳痰较前加重而需要更改 治疗方案。若胸部影像学符合肺部感染则考虑 患者有CAP。 LRTI的定义（四） 支气管扩张症急性加重期（AEBX）：是指在 支气管扩张症患者的疾病过程中，原有呼 吸困难、咳嗽、咳痰较前加重而需要更改 治疗方案。若胸部影像学符合肺部感染则考 虑患者有CAP。 二、背景（background） 背景（一） 1）关于LRTI的大多数研究未检测出致病菌。可 能原因为检测方法不正确（通常为门诊病人） ，或者是病原体被漏检。一
5、项204名CAP住院患 者的研究提示年龄大于70岁，有心肾合并症， 无肺泡浸润病变是病原体检测阴性的独立因素 。 2）另一方面，青少年与成人均可存在多种病 原菌混合感染。在对儿童的研究中发现，儿童 CAP也有多种病原菌感染，其中两种病毒感染 占0-14%，两种细菌感染占0-14%，病毒、细菌 混合性感染占3-30%。 背景（二） 在社区及普通病房中，以胞外细菌感染最常 见，其中肺炎链球菌中占大多数，其次是流感 嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌及卡他莫拉菌。而 在胞内细菌感染中，以肺炎支原体最常见，其 次为军团菌、衣原体。而病毒感染在社区获得 性LRTI及CAP中分别上升至60%和30%。 在ICU中，
6、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌、 军团菌是主要致病菌。反复CAP感染中，以革 兰氏阴性菌感染多见，而军团菌感染可能性小 。 背景（三） 最新的研究发现，在慢性支气管炎急性加 重期，患者的基础肺功能可影响从痰标本 中发现的致病菌（典型或非典型细菌和/ 或病毒）。 在已接受抗生素治疗及无流感疫苗接种史的 患者中，应怀疑有铜绿假单胞菌感染。 COPD患者气道可以短暂或者长期定植铜 绿假单胞菌，出现血清抗体不能清除气道 铜绿假单胞菌。 背景（四） 一项对240名住院AECOPD患者的前瞻性研究发现: 1)伴有肺炎与不伴有肺炎的AECOPD患者的病原体类型 有所不同。肺炎患者的病原菌检出率更高（96% v
7、s 71%），其中肺炎链球菌和病毒感染最常见（分别为 43% and 78% vs 18% and 46%）。 2) 与稳定期的COPD患者相比，AECOPD住院患者的痰 标本中呼吸道病毒的检出率更高（47% vs 10%），最 常见的为鼻病毒、流感病毒、副流感病毒和RSV。 3) AECOPD的细菌感染主要是肺炎链球菌、 流感嗜血 杆菌或卡他莫拉菌的。 4）虽然慢性支气管炎和（或）COPD的急性加重可能 是由病毒和（或）细菌感染所致，但上述感染也可在 非急性期出现。 背景（五） 对支扩患者呼吸道定植菌的研究较少，暂无对 支扩急性加重期病原体的研究，现有资料显示 支扩尤其是肺功能已受损的支扩感
8、染以铜绿假 单胞菌最为常见， 一项对77名稳定期支气管扩张症患者的为期两 年的前瞻性研究发现： 14岁前发病、 FEV14d。如果怀疑肺炎，一定 要检测血清CRP水平。若CRP20mg/L，且 出现症状的时间24h，则肺炎可能性小； 而CRP 100mg/L，肺炎的可能性大。 若行CRP检测后仍考虑肺炎可能，则应 进行胸部X线检查证实。 门诊LRTI的诊断和鉴别诊断 在门诊是否需要明确病原学？ 微生物学检测如痰培养和痰涂片均不推 荐。 细菌病原体的生物标志物检测也不推荐 。 门诊LRTI的预后 年龄大于65岁并伴有以下特点的患者可能发生并 发症：COPD病史、糖尿病或心衰、过去1年有住院病 史
9、、正在口服糖皮质激素、1个月前有抗生素使用史 、一般情况差、无上呼吸道症状、意识模糊/意识不清 、脉搏100、体温38、呼吸频率30、血压 90/60 及门诊已诊断肺炎。 对于小于65岁的患者，糖尿病、肺炎伴有哮喘是 产生并发症的危险因素。 对所有年龄患者，严重疾病如活动性的恶性疾病、肝 肾疾病，门诊较少见但影响机体免疫力的疾病增加并 发症发生的危险。 LRTI的治疗（一） 急性咳嗽是否需要治疗？ 不推荐对门诊急性LRTI的病人使用止咳 药、祛痰剂、抗组胺药、吸入性皮质激素 和支气管扩张剂。 LRTI的治疗（二） LRTI患者抗生素治疗的指征： 1）怀疑或确定肺炎 2）有严重合并症的患者如：
10、部分AECOPD 心力衰竭 胰岛素依赖性糖尿病 严重神经系统疾病（如卒中） LRTI的治疗（三） AECOPD抗生素治疗的指征： 1）呼吸困难加重 2）痰量增加 3）脓性痰 另外，重度COPD急性加重期也应使用 抗生素。 LRTI的治疗（四） LRTI患者抗生素治疗策略： 基于副作用最小及临床应用经验丰富方面 的考虑，首选四环素或阿莫西林。对过敏患者 可以选用四环素，而肺炎链球菌对大环内酯耐 药率不高的情况下，大环内酯类抗生素如阿奇 霉素、克拉霉素、红霉素或罗红霉素亦可以作 为替代抗生素的选择。当选择具体的抗生素时 ，应考虑到当地的耐药率。当重要的LRTI致病 菌对所有一线抗生素耐药率均很高时
11、，可以考 虑左氧氟沙星或莫西沙星。 LRTI的治疗（五） LRTI患者抗流感病毒的治疗 对怀疑流感的患者，经验性抗病毒治疗 通常是不推荐的。但是在流感流行季节， 对于高危患者，出现典型流感症状（发热 、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症状） 且在起病2d以内，可以考虑抗病毒治疗。 LRTI的治疗（六） 门诊LRTI患者的随访 医生需要告知患者，如果症状持续3周以 上，需要复诊。 抗生素的疗效通常在3d出现，如果没有 观察到抗生素的预期疗效，也需要复诊。 病情严重的病人，包括可疑肺炎和有相 关基础疾病的老年病人，在随诊2d后也需要 复诊。 如果发热超过4天，呼吸困难逐渐加重， 停止饮水（stop d
12、rinking）或意识逐渐丧失， 需要复诊。 LRTI的治疗（七） 门诊LRTI患者收住入院的指征： 1） 怀疑是肺炎的病情较重的患者（特别 是伴有下列症状或体征的病人：气促、心 动过速、低血压和意识模糊）； 2）抗生素治疗失败的肺炎患者； 3）老年肺炎患者、高并发症风险患者， 特别是伴有相关基础疾病（如糖尿病、心 力衰竭、中至重度COPD、肝肾疾病、恶 性肿瘤）的患者。 4）疑有肺梗死的患者 5) 疑有肺恶性疾病的患者 四、住院LRTI处理的相关问题 （一）CAP患者住院的标准 CRB-65就其简单性来说，是评估病人 是否需要住院的实用性标准。如果病人符 合了CRB-65标准中一条以上（除年
13、龄65 作为唯一），应考虑收住入院。虽然生物 标志物（如CRP或PCT）对病情严重程度的 判断有一定帮助，但对决定患者是否应收 住入院尚无深入研究。 （二）收入ICU的指征 急性呼吸衰竭 严重败血症或感染中毒性休克 影像学示肺部浸润影广泛进展 伴有严重的失代偿性合并症 （三）CAP的实验室检查 1）所有住院患者均需行两次血培养； 2）有明显胸液的患者均需抽取胸液进行细菌学检 查； 3）经胸细针检查（TNA）：由于是创伤性检查，一 般只用于有局部病变的严重感染的患者，而其他检 查不能明确病因者； 4）防污染毛刷（PSB） 、支气管肺泡灌洗（BAL） 和定量气管内吸引（QEA） ：BAL适用于无反
14、应性 肺炎在保证氧合的前提下谨慎进行。 在肺换气功能允许状态下，可对气管插管及部分 非气管插管病人行支纤镜取下呼吸道标本。 （三） CAP的实验室检查 EI Sohl 对老人院怀疑肺炎的需要机械通气 的病人做了QEA与PSB、BAL的对比实验。 结果示三者具有一致性。对于不能或不适 宜行支气管镜检查的老人院中需机械通气 的患者，QEA104CFU/ml，可代替PSB或 BAL检查。 （三） CAP的实验室检查 5）CAP患者如果可以获得脓性痰，推荐及 时地进行痰涂片革兰染色，优势形态菌可 考虑为致病菌。如果脓性痰细菌培养结果 与涂片革兰染色结果一致，则可认定为致 病菌。痰培养对于确定感染菌及抗
15、生素药 敏结果有意义； （三） CAP的实验室检查 6）对于重症肺炎患者应行肺炎链球菌尿抗原测 定，可从肺炎旁积液中取得的胸水标本也可行 肺炎链球菌尿抗原测定。 对于重症CAP或者临床怀疑军团菌肺炎的患 者，应该行嗜肺军团菌血清型尿抗原测定， 可快速诊断军团菌感染。但试验的阴性结果， 不能排除无军团菌感染。 7）非典型病原体感染患者建议行血清抗体测 定，但血清抗体检测对于患者本身没有诊断价 值，其价值在于流行病学调查。如果内酰胺 类治疗失败，且怀疑非典型病原体感染，应同 时检测IgM抗体与PCR。 （三） CAP的实验室检查 8）对刚着手抗生素治疗的CAP患者行痰和 血液的肺炎链球菌定量分子检
16、测可能是有 价值的，且对病情严重程度的评估有一定 帮助。在冬季和对非典型病原体感染的诊 断中，行流感病毒和呼吸道合胞病毒的分 子学检测可确立诊断，并指导治疗。 （四）CAP抗生素治疗原则 经验性的抗菌素治疗应遵循三个基本原则 及十个诊断标准。 (A)预后 1）年龄：年龄65岁是病情严重的分界点 。理论上来说，这项评估应遵从已建立的 评分标准（如ADL评分）。实际上，病情严 重的患者大致上可定义为卧床不起的患者 。 2）一般预后：部分严重基础疾病的患者， 肺炎可能为终末事件，对此类患者应采取 姑息治疗。 （四） CAP抗生素治疗原则 （B）分组 3）既往有住院和抗菌素治疗病史：3月内 有住院史、
17、近期反复抗菌素治疗的病人应 考虑为院内获得性肺炎，并按院内获得性 肺炎治疗。 4）有严重免疫抑制危险因素的患者（有 条件致病菌感染危险）：应遵循免疫抑制 宿主肺炎治疗指南。 （四） CAP抗生素治疗原则 （C）影响抗菌素选择的因素： 5）严重性：尽管病情的严重程度对病原体的 构成分布影响较小，但对重症患者采用联合治 疗可覆盖所有可能的致病菌和预防因治疗失败 引起的死亡。 6）基础疾病：基础疾病对潜在可能致病菌有 独立作用。 7）老人院：老人院等居住环境可能不影响病 原体的类型，对具体病人应独立评估。 8）误吸：存在已被证实或怀疑的误吸或无声 误吸； 9）局部地区的微生物类型及耐药情况； 10）
18、个体抗生素的耐受量与中毒剂量。 （四） CAP抗生素治疗 在确诊CAP后应立即开始抗生素治疗。 对于CAP感染中毒性休克的患者，延迟时 间不应超过诊断后1h内。 （五）初始经验性治疗抗生素的选 择原则 对于不需要收入ICU治疗的住院CAP患者： （五）初始经验性治疗抗生素的选 择原则 回顾性研究表明，联合应用内酰胺类和大环 内脂类对于住院患者，尤其是伴有其他严重疾 病的患者有较好的疗效。但由目前资料尚不能 得出肯定的结论，故仅限制用于高危患者。病 情愈严重，愈有指征应用上述联合治疗方案。 目前阿莫西林-克拉维酸钾的新剂型（以 2000/125取代了875-1000/125剂型），可提供 更高剂
19、量的青霉素。这可使对青霉素轻度耐药 的肺炎链球菌肺炎患者获益。 （五）初始经验性治疗抗生素的选 择原则 呼吸喹诺酮是新的治疗选择，尽管与青霉素和 大环内脂比较有优势，但应考虑选择压力及花 费。值得注意的是，环丙沙星并不覆盖肺炎链 球菌，故不应用于CAP患者。 EMEA限制口服使用莫西沙星。尽管治疗获益 大于风险，它只能用于不能应用其它抗生素或 其它抗生素治疗失败的情况，主要考虑的是莫 西沙星有增加肝毒性的风险 。暂未有证据表 明莫西沙星与左氧氟沙星在这方面有所不同。 另外，有证据表明阿莫西林/克拉维酸钾的肝 毒性大于呼吸喹诺酮。 （五）初始经验性治疗抗生素的选 择原则 另外，对CAP患者进行了
20、其它两种抗生素的 研究：替加环素和厄他培南。在使用标准 剂量情况下，替加环素的血药浓度较低， 这对伴有菌血症的肺炎患者不利。而对于 革兰氏阴性肠杆菌感染的患者，尤其是产 ESBL的革兰氏阴性菌感染（不包括绿脓杆菌 感染），厄他培南是一个较好的选择。 对于病情不严重的住院患者，不需要常规 覆盖非典型致病菌。 （五）初始经验性治疗抗生素的选 择原则 严重CAP患者（ICU）可选择： （五）初始经验性治疗抗生素的选 择原则 联合治疗较单一治疗覆盖更广的抗菌谱， 大环内脂和喹诺酮类还可能有免疫调节作 用。 但是重症肺炎如果不伴有中毒性休克可以 使用单一呼吸喹诺酮类治疗 （五）初始经验性治疗抗生素的选
21、择原则 CAP患者中绿脓杆菌的发生率较低。对于 有绿脓杆菌感染风险的患者，因美罗培南 剂量可增加至3X2g而优于亚胺培南。且对 于有绿脓杆菌感染风险的CAP患者，应联 合使用两种抗绿脓杆菌的药物以减少治疗 不充分的发生。分离出病原菌及药敏试验 后，联合治疗可降阶梯至单一药物治疗。 （六）明确病原体后的抗生素选择 （六）明确病原体后的抗生素选择 无证据显示discordant治疗影响耐药肺炎 链球菌肺炎的预后，因此青霉素仍是肺炎 链球菌高度耐药（MIC 4mg/L）的靶向治 疗选择。 呼吸喹诺酮，尤其是左氧氟沙星，在治疗 军团菌感染上优于大环内酯类。而大环内 酯类药物中，建议选用阿奇霉素。左氧氟
22、 沙星与阿奇霉素在严重军团菌感染的疗效 相当。 （七）抗生素治疗的疗程 对于治疗有效的患者，疗程一般不超过8 天。生物标志物，尤其是PCT，可指导缩 短治疗时间。 （八）抗生素的给药途径 对于门诊肺炎患者及一部分住院病人，可 先予口服药物治疗。 除外病情严重的患者，应对所有的住院患 者采取序贯治疗。何时转为口服药物治疗 ，可通过入院时主要临床表现已缓解来判 断。对多数病例，转为口服药物治疗后并 不需要继续住院观察，即使严重肺炎患者 ，在达到临床稳定期后口服药物治疗是安 全的。 （九）辅助治疗 主张所有病人都应尽早离床活动 尽早活动可以改善CAP患者的预后。定义尽 早活动为入院后第一个24小时离
23、床坐立至少20 分钟，住院期间根据病人情况逐日增加活动 除抗生素外，合并急性呼吸衰竭患者推荐低分 子肝素治疗。 有COPD和ARDS的CAP患者推荐无创机械通气治 疗。 严重败血症和感染中毒性休克的治疗需要支持 治疗。 不推荐在CAP治疗中使用糖皮质激素。 十：吸入性肺炎 有一次被见证的吸入事件； 误吸高危因素包括意识障碍或各种原因所致的吞咽困难 者发生肺炎。 （2）治疗 （1）诊断依据 （十一）疗效评价 可通过体温、呼吸频率、氧合指数、血压、 心率及意识状态来判断临床疗效。胸片本身不适 用于早期疗效评价，因影像学好转需要更长的时 间。应在治疗第1、3/4天监测CRP，尤其是在临床 指标好转不
24、理想的情况下。 每天评估PSI，PSI分值升高可预测死亡率，但 在临床上不实用。 大量研究表明在入院时及住院期间监测CRP水 平，可判断所有住院患者及ICU患者的预后，在第 3/4天监测CRP最有效若第4天CRP下降不50%， 死亡率、机械通气和并发症的发生率可增加5倍。 PCT可能有用，但目前尚无足够的证据被推荐 （十一）疗效评价 应区分两种治疗无效的情况：治疗无效与缓 慢吸收性肺炎。入院72h内的治疗无效，常 见原因为细菌耐药、特殊病原体感染或宿主免 疫缺陷。入院72h后的治疗无效原因为并发症 。 对不稳定的患者，重新全面检查后开始第2疗 程的抗生素治疗。 缓慢吸收性肺炎则根据临床需要、病
25、人的一般 状况及危险因素重新检查。 （十二）AECOPD AECOPD患者抗生素的治疗的指征 1）具有以下三种3种症状（呼吸困难加重、痰 量增加、脓性痰）者(Anthonisen 型)，推荐 使用抗生素； 2）具有2种症状(Anthonisen 型)，其中包括 脓性痰者推荐使用抗生素； 3）COPD严重急性发作需要无创或有创机械通 气者推荐使用抗生素； 4）具有2种症状(Anthonisen 型)但不包括脓 性痰和仅有1种症状(Anthonisen型)者，不推 荐使用抗生素 （十二）AECOPD AECOPD患者的分组： A组：需要住院，无铜绿假单胞菌感染危 险因素； B组：需要住院，并存在铜
26、绿假单胞菌感 染危险因素。 （十二）AECOPD 至少满足下列2条标准，要考虑铜绿假单胞 菌感染的可能： 1)近期有住院史； 2)经常（每年4次）或最近3个月使用抗生素 ； 3)病情严重（FEV1 30）； 4）口服激素治疗（近两周口服泼尼松龙 10mg/d）。 （十二）AECOPD AECOPD的微生物学诊断 推荐行痰培养或气管内吸出物（机械通 气患者）培养以评估可能的致病微生物， 后者可替代支纤镜。 COPD患者分离到的细菌多为肺炎链球 菌和流感嗜血杆菌，但近期报道卡他莫拉 菌在AECOPD患者中所占比例接近10%。 AECOPD与感染的关系 Papi 等对需住院的AECOPD患者前瞻性研
27、究显示急 性期COPD患者痰中培养出细菌和病毒的频率远高 于稳定期，病毒感染者痰嗜酸粒细胞增高 对COPD患者痰中细菌量的纵向研究发现，FEV1的 下降可通过痰中细菌量的增加反映。 但最近也有纵向研究发现COPD患者急性期与稳定 期的痰中的菌群数无明显改变。 Sethi 等证实由流血嗜血杆菌感染引起的COPD的急 性加重期有特异的免疫反应。 PSI标本是否优于其他呼吸道标本 在囊性肺纤维化的患者，与常规痰标 本相比，PSI标本并不增加铜绿假单胞 菌的培养率。 AECOPD抗生素治疗的选择 1）无铜绿假单胞菌感染危险因素的患者推荐 使用阿莫西林-克拉维酸钾，可用左氧氟沙星 或莫西沙星替代； 2）
28、有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者，口 服药物推荐环丙沙星（或左氧氟沙星 750mg qd，或500mg bid）。静脉药物推荐环丙沙星 、抗铜绿假单胞菌的内酰胺类，用或不用氨 基糖苷类。 3）给药途径依据患者病情稳定与否及急性加 重的严重程度决定。若病人病情稳定，应在住 院第3天将静脉用药转为口服用药。 AECOPD抗生素治疗的选择 AECOPD治疗无效的再评价 1）若可排除非感染性因素造成，如COPD 用药不足、肺栓塞、心力衰竭等，应重新 仔细的行细菌学检查； 2）经验性换用对铜绿假单胞菌、耐药肺 炎链球菌及其他非发酵糖菌有效的抗生素 。如有可能，针对细菌培养的结果选择抗 生素。 （十三）支
29、气管扩张急性加重 1）定期监测支气管扩张患者定植菌； 2）支气管扩张急性加重患者应予抗生素治疗 ； 3）在抗生素治疗前（特别是需要住院的支气 管扩张急性加重患者）应留痰标本进行细菌培 养； 4）根据有无铜绿假单胞菌的危险（危险因素 判定参照AECOPD铜绿假单胞菌感染的判定标 准）选择经验性抗生素； 5）根据细菌培养结果适当调整抗生素。 （十三）支气管扩张急性加重 联合应用环丙沙星和吸入性妥布霉素 可增强疗效，但50%吸入妥布霉素治疗的 患者可出现喘息。 长期的抗生素治疗并不明显改善脓痰 的支气管扩张患者的预后。 支气管扩张急性加重抗生素的选择 首先应明确有无铜绿假单胞菌感染的 危险因素如近期
30、有抗生素治疗或住院史、 严重疾病、既往分离出铜绿假单胞菌等。 五、LRTI的预防 （一）非疫苗接种预防LRTI 1）流感嗜血杆菌口服制剂以及其他细菌提取物不推荐 用于慢性支气管炎和COPD； 2）对于慢性支气管炎和COPD患者，不推荐预防性应用 口服或静脉抗生素； 3）对COPD患者，不推荐抗生素雾化或长期间断使用大 环内酯类治疗； 4）尚无循证学依据在非囊性纤维化的支扩病人推荐使 用抗生素雾化（妥布霉素）或长期间断使用大环内酯类 治疗； 大环内酯类间断治疗对有囊性纤维化的支扩及肺移 植的患者治疗有效已被证实。对非囊性纤维化的支扩病 人的研究则较少。一回顾性研究表明对支扩病人予阿奇 霉素 3次
31、/w，可减少约50%的急性发作，并增加FEV1. （一）非疫苗接种预防LRTI 5）上呼吸道感染抗生素治疗不能预防LRTI ； 6）规律吸入糖皮质激素或长效2 受体激 动剂不能预防LRTI，但可减少某些AECOPD 的发生； 7）理疗不能预防LRTI； 8）只有在特殊情况下如在流感季节出现群 体爆发性流感才推荐应用抗病毒药物预防 流感；且在季节性流感爆发及大范围流行 时，应遵从当地政府的建议。 （一）非疫苗接种预防LRTI 9）支扩病人不推荐应用口服化痰药预防LRTI。对 于病情反复或持续加重或反复因COPD急性加重而 住院但未予吸入性皮质激素治疗的患者，推荐在 冬季应用口服化痰药。 （一）非
32、疫苗接种预防LRTI 10）不推荐同种疗法预防LRTI； 11）对老人院居民加强口腔护理可减少肺 炎的发生率和肺炎患者的死亡风险； 12）在COPD患者中应用吸入性皮质激素可 以降低急性加重的风险，但并不降低LRTI的 风险；事实上，还可能增加COPD患者中 LRTI/CAP的发生率。 在一般人群中应用ACEI或抑制素可能 可以减少CAP或CAP相关死亡风险。 （二）疫苗接种预防LRTI 1、 流感疫苗 1）有流感并发症风险者应每年接种流感疫苗。免 疫功能正常的成年人，符合下列至少1项条件者亦 推荐每年接种流感疫苗：年龄65岁、医务工作者 、慢性心脏病、慢性肺疾病、糖尿病、慢性肾病、 血红蛋白
33、变异性疾病、流感季节孕中晚期妇女； 2）重复接种疫苗是安全的，且不会降低免疫反应 ； 3）在成人，灭活疫苗比减毒疫苗更安全； 4）建议医务工作者每年接种疫苗，特别是为老年 人及其他高危人群提供医疗服务的人； 5）并不推荐对所有健康人群接种疫苗（基于价-效 因素）。 （二）疫苗接种预防LRTI 2、肺炎链球菌疫苗 1） 推荐对所有肺炎链球菌感染危险的患者接种23价多 糖肺炎链球菌疫苗，因其可预防老年人及其他高危人群 侵袭性肺炎链球菌疾病； 2）肺炎链球菌感染的危险因素有：年龄65岁、医务 工作者、痴呆、癫痫、充血性心力衰竭、脑血管疾病、 COPD、既往有肺炎病史、慢性肝病、糖尿病、功能性 或解剖学无脾症、慢性脑脊液漏； 3）在无脾症患者、老年人及高危患者应在初次接种疫 苗5年后重复接种；
