1、第八章第八章 脑血管疾病脑血管疾病 广医二院广医二院 神经内科神经内科 詹丽璇詹丽璇 重点 腔隙性梗死最常见的五种临床类型 冠心病、心功能和 肾功能不全者慎用; 副作 用为电解质失衡; 复方甘 油作用较缓和, 用于轻症, 副作用为恶心和呕吐 20%甘露醇 125250ml i.v滴注&注射, 1次/68h, 连用710d 10%复方甘油 500ml, i.v滴注, 1次/d, 36h (输液过快易发生溶血) 利尿药利尿药 速尿 40mg, i.v注射, 2次/d 常与甘露醇合用 提高胶体渗透压提高胶体渗透压 10%血浆白 蛋白 50ml, i.v滴注, 12次/d 作用较持久 治疗 Bp是脑血
2、管自动调节机制 (ICP维持正常脑血流量) 降压可导致低灌注&脑梗死 高血压可使脑水肿恶化 治疗 （2）血压处理-合理降压(舒张压约100mmHg) 高血压性脑出血发生再出血不常见 早期(6ml 血肿破入第四脑室&脑池受压消失 脑干受压&急性阻塞性脑积水征象 重症脑室出血导致梗阻性脑积水 脑叶出血, 特别是AVM所致&占位效应明显者 (1) 手术适应证 治疗 病情稳定后宜尽早康复治疗 促进神经功能恢复, 提高生活质量 如患者出现抑郁情绪可及时给予 抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持 3. 康复治疗 治疗 预后与出血量部位病因&全身状况有关 脑干丘脑&大量脑室出血预后差 预后 第五节 蛛网膜下腔出血
3、 Subarachnoid Hemorrhage, SAH 自发性蛛网膜下腔出血(SAH) 动脉瘤&脑动静脉畸形破裂, 血液直接流入 蛛网膜下腔 继发性SAH 脑实质&脑室出血外伤性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛网膜下腔 概念 SAH约占急性脑卒中的10% SAH占出血性卒中的20% 动脉瘤:粟粒样动脉瘤约占75%, 年发病率6/10万 血管畸形:动静脉畸形约占10%, 多见于青年人 其他:Moyamoya病: 占儿童SAH的20%，颅内肿 瘤垂体卒中脑血管炎血液病&凝血障碍疾病颅内 静脉血栓抗凝治疗并发症等 原因不明占10% 病因 1.发病年龄： 动脉瘤破裂多发生于4060岁 动静脉畸形常在10
4、40岁发病 临床表现 2. 发病诱因-激动用力排便等 临床表现 动脉瘤性SAH经典表现 突发异常剧烈全头痛, 常提示破裂动脉瘤部位 约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛 头痛再发常提示再次出血 动静脉畸形破裂头痛常不严重 脑膜刺激征(颈强Kernig征Brudzinski征) 20%患者眼底玻璃体下片块状出血, 发病1h 出现(急性ICP&眼静脉回流受阻) 急性期偶见欣快谵妄幻觉等精神症状 23w自行消失 后交通动脉瘤-引起动眼神经麻痹 颈内A海绵窦段动脉瘤-损伤, , 脑神经, 破裂引起颈内动脉海绵窦瘘 大脑前动脉瘤-精神症状 大脑中动脉瘤-偏瘫偏身感觉障碍痫性发作 椎-基底动脉瘤-面瘫等
5、脑神经瘫痪 临床表现 动脉瘤的定位症状 癫痫发作 伴轻偏瘫失语&视野缺损等局灶体征 有定位意义 临床表现 动静脉畸形的定位症状 4. 常见并发症 再出血(recurrence of hemorrhage) 病情稳定后突发剧烈头痛呕吐痫性发作 昏迷甚至去脑强直发作 颈强Kernig征加重 复查CSF鲜红色 20%动脉瘤患者病后1014d发生再出血 动静脉畸形患者急性期再出血较少见 临床表现 脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS) 严重程度与蛛网膜下腔血量相关 可有局灶性体征 迟发性血管痉挛高峰期-病后1014d -死亡&伤残的重要原因 确诊用TCD & DSA 临床表
6、现 5%10%的患者发生癫痫发作 少数患者发生低钠血症 急性或亚急性脑积水(hydrocephalus) 分别发生于发病当日或数周后 是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致 进行性嗜睡上视受限外展神经瘫痪 下肢腱反射亢进等可提示诊断 临床表现 SAH的辅助检查 CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊 腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH 要点提示 CT显示SAH脑池内高密度影 辅助检查 大脑外侧裂池 前纵裂池 鞍上池 桥小脑角池 环池 后纵裂池 高密度出血征象 1. 临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高 可检出90%以上的SAH 2. 若CT不能确诊SAH, 可腰穿&CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高
7、 辅助检查 病后12h离心CSF上清黄变, 23w黄变消失 注意腰穿诱发脑疝的风险 3. DSA可确诊SAH, 需行全脑血管造影 约20%为多发性动脉瘤, AVM常由多支血管供血 DSA可确定动脉瘤位置血管走行侧支循环& 血管痉挛等 DSA示后交通动脉动脉瘤 辅助检查 AVM的 DSA表现 4. TCD监测SAH后脑血管痉挛 ECG显示T波高尖&明显倒置PR间期 缩短高U波等 心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂 辅助检查 高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊反应迟钝 检查无局灶性神经体征 诊断&鉴别诊断 1. 诊断 临床确诊SAH CT证实脑池&蛛网膜下腔高密度
8、出血征象 腰穿压力明显增高&血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血 (1) 高血压性脑出血 也可见反应迟钝&血性CSF 明显局灶性体征偏瘫失语等 诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 原发性脑室出血与重症SAH临床难以鉴别 小脑出血尾状核头出血无瘫痪, 易与SAH混淆 CT & DSA可鉴别(表8-2) 表8-4 SAH与脑出血的鉴别要点 SAH 脑出血脑出血 发病年龄 粟粒样动脉瘤多发于4060岁，动静脉畸形青 少年多见，常在1040岁发病 50岁65岁多见 常见病因 粟粒样动脉瘤、动静脉畸形 高血压、脑动脉粥样硬化 起病速度 急骤，数分钟症状达到高峰 数十分至数小时达到高峰 高血压 正常或增高 通常
9、显著增高 头痛 极常见，剧烈 常见，较剧烈 昏迷 重症患者出现一过性昏迷 重症患者持续性昏迷 神经体征 颈强、Kernig征等脑膜刺激征 偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性 体征 眼底 可见玻璃体膜下片块状出血 眼底动脉硬化，可见视网膜出血 头部CT 脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征 脑实质内高密度病灶 脑脊液 均匀一致血性 洗肉水样 诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (2) 颅内感染 结核性真菌性细菌性病毒性脑膜炎等 可有头痛呕吐脑膜刺激征, 先有发热 CSF检查提示感染 需与SAH后化学性脑膜炎鉴别 SAH脑脊液黄变淋巴细胞增多 注意与结核性脑膜炎(CSF糖氯降低)区别 诊断&鉴别诊断 2.
10、 鉴别诊断 (1) 一般处理 住院监护, 绝对安静卧床46w 避免用力排便咳嗽&情绪激动引起A瘤再破裂 高血压患者审慎降压至160/100mmHg 头痛可用止痛药, 保持便通用缓泻剂 保证正常血容量&足够脑灌注 低钠血症常见, 口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注 心电监护防止心律失常 注意营养支持, 防止并发症 治疗 1. 内科治疗 (2) ICP增高 20%甘露醇速尿&白蛋白等 若脑疝形成, 可考虑行颞下减压术 &脑室引流 治疗 1. 内科治疗 (3) 预防再出血 抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成 6-氨基己酸(EACA)46g + 0.9%NaCl 100ml i.v滴注, 1530min
11、滴完, 再以1g/h剂量静滴 1224h, 之后24g/d, 持续37d, 逐渐减量至 8g/d, 维持23周 止血芳酸(PAMBA)0.4g缓慢静注, 2次/d 立止血(Reptilase)维生素K3等 治疗 1. 内科治疗 (4) 脑血管痉挛的防治 尼膜同(Nimotop)1020mg/d, i.v.滴注1mg/h, 共1014d 治疗 1. 内科治疗 (5) 放脑脊液疗法 缓慢放出血性CSF, 每次1020m1, 2次/w 减少迟发性血管痉挛正常颅压脑积水发生 注意诱发脑疝颅内感染再出血风险 严格掌握适应证, 并密切观察 治疗 1. 内科治疗 是根除病因防止复发的有效方法 治疗 2. 手术治疗 重点 腔隙性梗死最常见的五种临床类型&表现 脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别 壳核丘脑脑桥小脑脑叶出血的特征性临床表现 脑出血的治疗原则 蛛网膜下腔出血的常见病因&急性期主要合并症 &鉴别诊断 思考题 一 男性患者，54岁，排便时突发头痛、意识 障碍1小时来诊。途中呕吐胃内容物一次 患者有高血压病史3年 入院查体：浅昏迷，血压180/110mmHg，双 眼向左凝视，颈硬，痛刺激左侧肢体有不 自主活动，右侧肢体未见活动，右下肢病 理反射阳性 头颅CT显示左基底节 区高密度病灶 请定位定性,依据是 什么
