1、产前筛查的临床意义及影响因素 河南省新生儿疾病筛查中心,内 容,产前筛查的重要性,1,2,4,开展产筛注意事项,产前筛查的基本知识,产前筛查系统,3,2,2,我国出生缺陷现状,我国是人口大国，也是出生缺陷和残疾高发国家 我国每年约有20万30万肉眼可见先天畸形儿出生，加上出生后数月和数年才显现出来的缺陷，先天残疾儿童总数高达80万120万，约占每年出生人口总数的4%6% 卫生部统计资料显示，2002年到2006年出生缺陷发生率分别是111.17/万、129.79/万、128.38/万、138.96/万和145.5/万，呈逐年上升的趋势,出生缺陷干预措施,一级干预： 婚前检查和婚前咨询 孕前检查
2、和孕前咨询 叶酸和多种维生素干预,二级干预： 产前筛查 产前诊断 胎儿宫内治疗 终止妊娠 三级干预： 新生儿筛查 畸形矫治,出生缺陷上升原因,预防意识的薄弱是关键原因 “强制婚检”变为“自愿婚检”后，婚检率急剧下降 产前筛查普及率不高，仅0%-40% 国外试剂软件昂贵；筛查意识不强 高龄产妇增多是其中的重要原因： 工作生活压力大，晚生；超生,产前筛查（ Prenatal Screening ）,通过经济、简便和无创伤的检测方法，从外表正常的孕妇中发现怀有某些先天异常儿的高危孕妇，以便进一步明确诊断，最大限度地减少先天异常儿（例如唐氏儿、18三体儿、神经管缺陷儿）的出生率。,产前筛查病种,病种：
3、 主要包括唐氏综合征(DS，21-三体综合征)、爱德华综合征(18-三体综合征)和神经管缺陷(NTD)等,唐氏综合症(T21),是小儿最常见的染色体病，又称先天愚型 发病率约1/8001/600 男性多于女性 1866年英国医生Langdom Down 首次对此病进行临床描述，因此命名称为Downs Syndrome，简称DS。 1959年Lejeune首先发现本病的病因是多了一条21号染色体，故又将其命名为21三体综合征(21-Trisomysyndrome ),唐氏综合征临床表现,身体和面容特殊 眼距宽，鼻梁低平，眼裂小，眼外侧上斜，外耳小，硬腭窄小，舌常伸出口外，流涎多 ，牙齿细小且错位
4、，四肢短，体型矮胖，通贯手 智力低下 智商很少超过60，生活不能自理，终身需要他人照顾；说话、走路、写字等都比正常孩子晚 体格和性发育迟缓 出牙晚， 运动发育差、动作笨拙，不协调，步态不稳，男性可有隐睾，性欲下降；女性患者通常无月经， 其他 30患儿伴有先天性心脏病 ，白血病的发病率为普通人群的15倍,唐氏患儿（伸舌样痴呆） -智力障碍和体格畸形,唐氏患儿,21-三体染色体分析,唐氏儿寿命,寿命： 患者的平均寿命约为30岁 50的患儿在5岁前即死亡 只有8的患者活过40岁 2.6活过50岁。 取决于： 有无严重的先天性心脏病和消化管畸形以及抗感染能力。,产前筛查的意义 -以唐氏为例,发病率：1
5、/800 左右。 根据中国优生科学协会推算，每年约有26600个DS儿出生。 目前我国有大约60万以上的DS患儿； 据测算，一例唐氏儿，大约25万元； 我国唐氏综合征患儿等先天愚型儿的治疗费每年超过20亿元。 多数唐氏儿可正常出生。唐氏患儿具有严重的智力障碍，生活不能自理，并伴有复杂的心血管疾病，需要家人的长期照顾，会给家庭造成极大的精神及经济负担。,爱德华兹综合征（T18),是次于先天愚型的第二种常见染色体三体 发病率约135008000 1960年Edwards等首先报道，又称爱德华兹（ Edwards ）综合征 80病例染色体为三体型47XX（XY）+18 ，又称18三体综合征（18-T
6、risomysyndrome） 主要临床表现为多发畸形： 有突出的枕骨、低位畸形耳、小眼、先天性心脏病等外表和内脏畸形 多于生后数周死亡,18-三体患儿,神经管缺陷（NTD，neural tube defects）),发病率约发生率为0.1%-0.4% 我国是NTD高发国,每年约有8-10万名神经管缺陷儿出生 是胎儿在胚胎时期发育时神经管发育畸形，导致无脑儿、脊柱裂、脑积水、死胎或者出生后夭折等,神经管缺陷患儿,我国出生缺陷现状,我国每年因神经管畸形造成的直接经济损失超过2亿元，先天愚型的治疗费超过20亿元，先天性心脏病的治疗费高达120亿元 出生缺陷不但引起死亡，而且大部分存活下来的出生缺陷
7、儿如果没有死亡，则造成残疾，由此给家庭造成的心理负担和精神痛苦是无法用金钱衡量的,产前筛查方法（一）,妊娠9-20周进行：孕早期9-13+6周，孕中期15-20+6周 即抽取孕妇血液定量检测甲胎蛋白(AFP)和人绒毛膜促性腺激 素游离亚基（free-hCG）等指标 ，结合孕妇的年龄、采血时的准确孕周等，应用计算机软件计算出胎儿患某些疾病的风险率。 如孕妇风险高，则称为“高危人群”，即胎儿患某些遗传性疾病的可能性较大。,产前筛查方法（二）,只需要抽取孕妇的2毫升静脉血即可进行，对孕妇和胎儿没有任何影响。 产前筛查不是确诊检查，要想知道胎儿是否患病，还需做产前诊断确诊，确诊阳性者建议终止妊娠。 筛
8、查后大约有5%（总）的孕妇被视为高危人群，要做进一步的确诊检查。,产前筛查流程图,产筛基本概念,标志物 中位数 中位数倍数(MoM) LMP CRL BPD 检出率 假阳性率,标志物: 用于区分正常和非正常情况的生化方法或其它测量指标。例如AFP，free-hCG、PAPP-A、FE3等生化标志物和NT等超声标志物。,甲胎蛋白（AFP）,胚胎及胎儿血清中含AFP很高,但在母亲血清中含量很低 NTD中由于神经管未闭合，大量的AFP进入羊水中导致，AFP浓度大大升高 孕妇怀有DS胎儿时，母体血清AFP水平比正常妊娠低23%左右，原因未明,人绒毛膜促性腺激素游离亚基（free-hCG）,是唯一可以用
9、于孕早期和孕中期的血清标志物 母血清free-hCG的水平大约是总HCG的0.5%1% DS-胎儿母血清free-hCG呈持续上升趋势，孕期DS妊娠妇女和同期正常妇女中倍数水平（MOM）差别明显，为22.5:1。 18三体胎儿母血清free-HCG呈持续下降趋势,游离雌三醇（FE3 or uE3）,FE3是妊娠的高度特异性标记物，在非妊娠或男性几乎检测不出来 DS时母血清FE3表现为降低，异常一般为0.7MOM,妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）,正常妊娠，母血PAPP-A水平持续升高，到妊娠足月时达高峰 被认为是目前最有前途的孕早期血清标志物 21三体和18三体患儿母血中浓度明显降低。 孕中
10、期PAPP-A浓度在健康母血和阳性病例母血中相差不大，因此不能作为孕中期筛查标志物 有资料表明，与妊高症有一定的相关关系,不同病种血清标志物变化规律,颈部透明层厚度（NT ）,NT是指胎儿颈后部皮下组织液体积聚的厚度 此厚度仅仅在孕10-13周内可以经超声观察得到 绝大部分正常胎儿,都可看到此透明带 染色体异常胎儿(特别是唐氏儿)，其颈部透明层会明显增厚,胎儿颈项透明层（NT）,中位数 中位数倍数,中位数（Median）： 在一系列递增的数列中位于中间的那个数值。中位数常用于描述大样本数据的平均值 例: 1、2、3、4、5、6、7、8、9，在这个数列中，中位数是5 各标志物每个孕周中位数不同
11、中位数倍数（MoM ，Multiple of Median）： 指产前筛查中，孕妇个体的血清标志物的检测结果是正常孕妇群在该孕周时血清标志物浓度中位数的多少倍。 目的：标准化各指标测值,末次月经日期（LMP, last menstrual period ）: 近期最后一次月经来潮的时间；结合采样日期用于推算孕妇的孕周 头臀长（CRL）: 胎儿从头顶部到臀部的长度（B超检测）；用于计算准确的孕周 双顶径（BPD）： 胎儿头部两侧之间的距离（B超检测）；用于计算准确的孕周,LMP CRL BPD -计算孕周,CRL,2004年 产科掌中宝（第二版） 北京大学医学出版社,BPD,2004年 产科掌中
12、宝（第二版） 北京大学医学出版社,检出率（DR）: 通过筛查，高风险结果检出的病例占所有病例的比例。 例:100例经确诊的唐氏儿，70例在预先进行产前筛查时为高风险，则产筛唐氏的检出率为70% 假阳性率（FPR)： 筛查结果为高风险的正常人群占筛查人数的比例。 例: 100个孕妇参加筛查，5个人为筛查高风险，实际上这5人均正常，其假阳性率为5%。因此，筛查为高风险的孕妇中只有一小部分人是真正的阳性病例,检出率 假阳性率,产前筛查系统,体外诊断试剂 检测仪器 风险评估软件,1,风险评估软件工作原理,孕妇个体相关参数：年龄、体重、妊娠史等 孕妇血清标志物浓度：AFP、free -hCG、FE3和P
13、APP-A等 胎儿超声指标:例如NT等,避免了一些由于临床医生主观或经验等因素造成的结果判断偏差，有利于使产前筛查更加规范化、标准化,风险评估软件,PerkinElmer公司（PE）lifecycle 3.2 4.0 广州达瑞产前筛查风险评估系统PSrisk v1.0 珠海艾博罗唐氏综合征和神经管缺陷产前筛查分析软件 上海复旦张江贝喜唐氏综合征产前筛查系统,评估软件,软件输出界面,风险评估要素,孕妇年龄 孕妇体重 血清学标志物 超声标志物：NT 其他：异常妊娠史、双胎等,free -hCG：早期和中期 AFP：中期 FE3或uE3：中期 PAPP-A：早期,孕妇年龄与DS发病率的关系,签署知情
14、同意书 正确的孕周的判断 遗传病史的咨询 准确的检测结果,产前筛查的注意事项,知情同意书,正确孕周的判断是产前筛查准确与否的关键,月经是否规则？ 是否做过B超？ B超判定的孕周是否和末次月经推断的相一致？,咨询遗传病史,有遗传病史者存侥幸心理，往往刻意隐藏病史 耐心咨询 是否有胰岛素依赖型糖尿病？ 是否IVF？准确的排卵期和植入期？ 是否体重小于40kg？,实验成功要领,优质的试剂 -前提 良好的仪器 -基础 正确的操作 -关键,准确的实验结果 依赖于成功的实验,标本的采取和保存,实验注意事项,试剂的准备,加样,孵育,洗涤,检测,均以血清为样本，不能用血浆： 抗凝剂可以螯合铕，导致结果偏低 样
15、本收集后，绝对不能放37水浴箱分离血清，可以按以下方法：注射器采血至无抗凝管，离心，取血清部分，-20 冷冻保存，冷藏运送至筛查中心（注意保持低温） 混浊或有沉淀： 应先离心或过滤，澄清后再检测 保存： 在5天内测定的血清标本可放置于4 超过一周测定的需低温(-20)冰冻保存,样本的采集与保存,n=36,free -hCG 热稳定性较差,free -hCG优势,不需要稀释，测值更准确，而HCG需要稀释50-100倍 free -hCG更敏感，可以提高唐氏综合征的检出率,110例唐氏病例检测结果： 平均MoM free -hCG 2.5 HCG 1.9,将正常孕妇与不正常孕妇区分开来: 目的不是
16、提供保证 筛查不是确诊: 会发生假阴性和假阳性的情况，不是100%的确定 产前诊断、咨询和随访非常重要 孕妇在参加筛查前有权进行知情选择 各部门需通力合作，才能达到理想的检出率,产前筛查的重要事项,筛查结果解释,1,单项AFP达到500U/mL甚至更高,1,双胎 孕妇体内有其他肿瘤性疾病：子宫肌瘤、宫颈癌、肝脏疾病等,如果单项指标MOM超出范围， 也需特别提醒孕妇。 各指标的正常MoM： AFP:(0.4-2.5)MoM Free-hCG：(0.4-2.1)MoM,筛查结果为低风险，建议动态观察,1、年龄大于35岁 2、单项指标MOM超出范围 各指标的正常MoM： AFP:(0.4-2.5)MoM Free-hCG：(0.4-2.1)MoM 3、有遗传史 4、体外受精 5、双胎,筛查结果为临界风险，符合以下情况者， 建议遗传咨询和产前诊断,筛查结果为高风险： 建议遗传咨询和产前诊断,Thank you！,
