1、尿 路 感 染,中山大学孙逸仙纪念医院 肾内科 吕军,尿路感染urinary tract infection,UTI,病因 发病机制 流行病学 病理解剖 临床表现 实验室及其它检查 诊断 鉴别诊断 治疗 并发症,尿 路 感 染,根据感染的发生部位分为 上尿路感染 下尿路感染 复杂性尿感和非复杂性尿感 复杂性尿感 (complicated UTIS)指伴尿路梗阻，尿流不畅，结石，尿路畸形，膀胱输尿管返流，或在其他慢性肾脏病及某些全身性疾病基础上发生的 真性菌尿，均为尿路感染； 尿路感染可分为无症状性菌尿，有症状尿路感染 尿路感染可分为初发和再发；再发有可分为复发和重新感染。,尿路感染-流行病学,
2、1岁，尿感发生率为1%，男性常见，男性先天畸形较多 1岁，女性多于男性 成年，男性女性1 8 未婚女性，2% 已婚女性，5%，月经，性生活，妊娠 60岁女性，10%12%,无症状为主 有症状尿感，18 40岁已婚妇女为主 每年6%以上女性有一次或多次尿感 男性50岁以上易发尿感，前列腺增生 有症状尿感，以生育年龄已婚女性最常见,尿路感染病因 - 病原菌,最常见致病菌-肠道革兰阴性杆菌，其中以大肠埃希杆菌常见，70%以上。 其次为变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、绿脓杆菌 革兰阳性菌，占5%10%，粪链球菌、葡萄球菌 厌氧菌和真菌感染少见,尿路感染-发病机制,感染的途径 病原菌
3、的致病力 机体防御能力降低 易感因素的存在,发病机理 感染途径 上行感染,上行感染 细菌 尿道 膀胱 肾盂 30%50%经输尿管引起肾盂肾炎 细菌：来自粪便，阴道分泌物 尿感的常见致病菌，多为肠道寄生菌群 女性已婚者，发病率高 解剖因素，性生活 尿感再发者，尿道口周细菌较对照组多，菌株与引起尿感者相同,发病机理 感染途径 上行感染,机理 膀胱输尿管返流 致病菌纤毛附于尿路粘膜上行至肾盂肾乳头的Bellini管沿集合管上行播散 肾髓质血供少，高渗和含氨浓度高，影响吞噬细胞和补体活力，血清杀菌力降低,感染途径-血行感染,血行感染 *体内感染灶细菌进入血流 肾脏引起感染 *占尿感的3%以下 *多在原
4、有严重尿路梗阻或机体免疫力极差时发生,机体的防御能力, 排尿可带走细菌，尿路通畅，膀胱完全排空，细菌难以在尿路停留 尿pH值、高渗透压、尿浓缩可抑制细菌生长 膀胱粘膜有杀菌力 可分泌有机酸及IgA，通过吞噬细胞作用杀菌 膀胱壁的酸性糖胺聚糖是非特异的抗粘附因子，阻止细菌粘着 前列腺液有对抗革兰氏阴性菌作用,易 感 因 素,尿路有复杂因素致尿道流通不畅：最主要的易感因素 尿感发生率较正常者高12倍 尿路梗阻，细菌不易被清除，易于繁殖 梗阻以上部位尿路压力增加，血供和粘膜抵抗力降低，易感 尿路梗阻原因：解剖和功能异常 结石，肿瘤，狭窄，畸形，多囊肾，神经源性膀胱,易 感 因 素,膀胱输尿管返流及其
5、他尿路畸形或结构异常 排尿期， 膀胱输尿管瓣功能完整可阻止膀胱含菌尿上行；若存在反流，含菌尿液可逆行进入肾盂 常见尿路畸形有肾发育不全、多囊肾、海绵肾、马蹄肾、肾下垂、游走肾等,易 感 因 素,器械使用 导尿，1%20% 停留导尿管，1天，感染率50%；34天，90% 膀胱镜检查和逆行肾盂造影 妊娠： 黄体酮增加，输尿管平滑肌松弛，蠕动减慢 尿中营养物质增多，利于细菌繁殖 子宫压迫输尿管，,易 感 因 素,代谢因素及其他 慢性失钾 高尿酸、高钙血症，酸碱代谢异常 糖尿病 慢性肾病：肾实质疤痕，肾内梗阻，血供不足 尿道内和尿道口炎症 如女性尿道旁腺炎，尿道异物，外阴炎，妇科炎症； 男性包茎，前列
6、腺炎 机体免疫力差：重症肝病，晚期癌症，长期服用免疫抑制剂 性别和性生活,免疫反应和遗传因素,有研究提示有关，但尚未明确,发病机制 - 病原菌的致病力,大肠杆菌的致病力： 细菌的粘附性：P菌毛 大肠杆菌O抗原 大肠杆菌荚膜抗原（K抗原），抵抗吞噬细胞吞噬和补体破坏的作用,病 理 解 剖,急性肾盂肾炎 脓肿的形成 肾实质水肿 肾小管周中性粒细胞聚集,病 理 解 剖,急性肾盂肾炎 可侵犯单测或双测肾脏 肉眼所见：肾盂肾盏粘膜充血、水肿，粘膜下可见细小的脓肿；肾乳头可见契性炎症病灶 镜下所见： 肾小管腔有脓性分泌物，小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落 间质内有白细胞浸润和小脓肿形成，严重时有广泛出血；大的
7、病灶愈合后可留下疤痕 肾小球一般无形态改变,临床表现 -膀胱炎cystitis,下尿路感染 膀胱刺激征：尿频(frequency)、尿急(urgency)、尿痛(dysuria) 白细胞尿，可有血尿，可有膀胱区不适 一般无全身症状 少数病人，可腰痛、低热（不超过38.0） 血白细胞计数不高,临床表现 -肾盂肾炎(pyelonephritis),泌尿系统症状 膀胱刺激症：尿频、尿急、尿痛 腰痛 下腹痛 肋脊角及输尿管压痛 肾区压痛或叩痛,全身感染的症状 寒战 发热 头痛 恶心 呕吐 食欲不振 血白细胞升高，血沉增快,临床表现 -无症状细菌尿,存在真性细菌尿 无尿路症状 60岁以上女性，发生率达1
8、0%,临床表现 -不典型尿感,以全身急性感染症状为主，尿路局部症状不明显 寒战、发热、恶心、呕吐为主，尿频、排尿困难、腰痛不明显，易误诊为感冒、伤寒、败血症 尿路症状不明显，主要表现为急性腹痛和胃肠功能紊乱，易误诊为阑尾炎、胆囊炎、急性胃肠炎 以血尿、轻度发热和腰痛为主，易误诊为肾结核 无明显的尿路症状，仅表现为背痛或腰痛 少数人表现为肾绞痛、血尿，易误诊为尿路结石 完全无症状，但尿细菌定量培养，菌落105ml,常见于女青年，尿路器械检查后或原有慢性肾病患者,辅助检查,尿细菌学检查 尿常规检查 尿白细胞 影像学检查 其他,辅助检查-尿常规检查,肉眼观：尿色可清，可浊 尿蛋白含量：微量 血尿：2
9、 10个HPF，见于4060%急性尿感患者 白细胞尿：清洁尿沉渣白细胞5个HPF 白细胞管型有利于肾盂肾炎的诊断 尿白细胞排泄率3x105/hr,辅助检查-尿细菌学检查,有意义细菌尿： 清洁中段尿定量培养105CFUml 尿涂片镜检细菌法 平均每视野20个细菌 CFU (colony-forming units) 真性细菌尿： 尿细菌定量培养 在有意义细菌尿的基础上排除了假阳性，且有临床症状，或无临床症状，但连续2次培养均105ml ，且为同一菌种 尿细菌定性培养 膀胱穿刺尿,辅助检查- 尿病原学检查,假阳性：尿液收集不标准，粪便、白带污染； 标本室温放置超过1小时；接种和检查技术的误差 假阴
10、性：天内服用过抗生素；尿液膀胱停留不够6小时；尿标本中混入消毒液；饮水太多，细菌被稀释；感染灶和尿路不通；有些尿感的排菌为间歇性；L型细菌的存在；特殊细菌，含菌量小，如腐生寄生菌,辅助检查 -其他,血常规： 急性肾盂肾炎时，白细胞增高，中性粒增高，血沉增快 肾功能 偶有一过性尿浓缩功能障碍，肾小管功能受损,辅助检查 -X线检查,了解尿路情况 平片，静脉肾盂造影IVP，膀胱输尿管逆行造影 IVP适应症： 女性：尿感再发，复发；疑为复杂性尿路感染；拟诊为肾盂肾炎；感染持续存在，对治疗效果差 男性：无论初发或再发，均应性X线检查，排除尿路解剖和功能异常,诊断- 尿路感染,临床症状 体征 实验室检查
11、关键！尤其是细菌学检查真性细菌尿 女性急性膀胱刺激症，尿白细胞较多，尿菌培养102ml，且为尿感常见致病菌，可拟诊,诊断-尿感的定位诊断,临床症状 发热，T38.5，寒战，明显腰痛，明显肾区叩痛或压痛，毒血症状 实验室检查 膀胱冲洗后尿培养 免疫荧光技术检查尿沉渣中抗体包裹细菌（ACB） 疗效和追踪结果 单剂抗菌治疗，6周后可痊愈，多为膀胱炎，治疗失败多为肾盂肾炎 治愈后，重新感染者多为膀胱炎；复发者多为肾盂肾炎 目前尚无满意的实验室定位方法！,诊断-尿感的定位诊断,尿抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎 膀胱灭菌后尿标本细菌培养阳性者为肾盂肾炎，阴性者为膀胱炎 参考临床症状
12、，有发热38,或腰痛，肋脊点疼痛，肾区叩痛或尿中有白细胞管型者，多为肾盂肾炎，可伴有肾小管功能受损（尿NAG升高，尿2-MG升高，尿渗透压降低）。合并感染的全身表现，白细胞高，血沉快,诊断-尿感的定位诊断,经治疗后症状已消失，但又复发者多为肾盂肾炎（停药后6周）；用单剂量抗菌治疗无效或复发者多为肾盂肾炎 复杂性尿路感染，多考虑肾盂肾炎 致病菌为变形杆菌等少见致病菌，多为肾盂肾炎,诊断-慢性肾盂肾炎的诊断,反复发作的尿路感染病史，并需结合影像学及肾脏功能检查 肾外形凹凸不平，且双肾大小不等； 静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏变形，缩窄； 持续性肾小管功能损害。 具备上述第、条的任何一项再加第可诊断慢性
13、肾盂肾炎。,鉴 别 诊 断,慢性肾盂肾炎与慢性肾小球肾炎鉴别 肾结核 尿道综合征,治疗原则,选用对致病菌敏感的药物 无尿培养结果和药敏试验结果之前，选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素 抗菌药在尿和肾内的浓度要高 肾盂肾炎选用杀菌剂，血药浓度亦需高 选用对肾损害小，副作用小的抗菌药 联合用药 单一用药失败，严重感染，混合感染，耐药菌株出现 治疗方案：肾盂肾炎14天疗法,治疗- 急性膀胱炎,3天抗菌疗法 92.5100，可治愈 选用药物 甲氧苄啶（TMP）/氧氟沙星/环丙沙星/复方磺胺甲恶唑,治疗- 急性膀胱炎,无尿路刺激症，仍需作清洁中段尿培养 1、阴性-细菌性急性膀胱炎 一月后复诊 2、105/m
14、l且同种菌-肾盂肾炎 14天疗程,治疗- 急性膀胱炎,仍有尿路刺激症，做清洁中段尿培养和尿常规 1、细菌尿+白细胞尿-肾盂肾炎 14天抗菌疗程 仍未阴转 药敏最大剂量6周+IVP 2、仅白细胞尿-感染性尿道综合征 3、均无-非感染性尿道综合征,治疗- 急性肾盂肾炎,轻型急性肾盂肾炎 3天疗程治疗失败的尿路感染，或轻度发热和肋脊点叩痛、腰痛的肾盂肾炎 口服有效抗菌素14天疗程，喹诺酮类药物 、半合成青霉素类、头孢菌素类 用药72小时即显效，如有效则不需按药敏换药；若未显效，应按药敏更换抗菌素,治疗- 急性肾盂肾炎,较严重急性肾盂肾炎 发热T38.5，血白细胞升高等全身感染症状较明显 静脉输注抗菌
15、素 无药敏结果前，可经验用药；有药敏结果后，必要时改用肾毒小的药物 环丙沙星/氧氟沙星 退热72小时后，可改用口服抗菌素 疗程14天,治疗- 急性肾盂肾炎,重症急性肾盂肾炎 有寒战、高热、白细胞增高等严重的全身感染症状，甚至败血症者 抗菌素联合用药 ，热退72小时改口服有效抗生素。 半合成广谱青霉素 第3代头孢菌素 左氧氟沙星 14天疗程,治疗-急性肾盂肾炎,有效抗生素治疗14天，口服或静脉给药 一般治疗：多饮水，勤排尿，对症处理 预防合并症的发生 治疗后追踪 停药后周和月复查，尿细菌定量培养，以后每月复查一次，共一年；尿感复发，需再治疗,治疗-慢性肾盂肾炎,积极寻找并去除易感因素。 急性发作
16、时治疗同急性肾盂肾炎。,疗效评定,治愈 疗程结束时，症状消失，尿菌阴性，并于停用抗菌药物后周和月复查尿菌仍阴性或虽有细菌尿但为重新感染，视为原先的尿感治愈 失败 疗程结束时，尿菌定量检查仍为阳性，或复发,治疗-再发性尿路感染 (recurrence of UTIs),定义：指尿路感染经治疗后，细菌尿阴转，但以后再次发生细菌尿。 分类：复发 重新感染 * 复发(relapse) ：原先的治病菌再次引起感染，多发生在一个月内 * 重新感染(reinfection) ：另外一种新的致病菌侵入尿路引起的感染，常发生于停用抗菌药物一个月以上 天疗法，疗程完毕天复查,治疗-再发性尿路感染,重新感染：症状消
17、失，菌尿阴转，无白细胞尿 占尿感再发的80% 尿路防御能力差 常复发者（平均年发作3次者，） 处理：预防，长程低剂量抑菌疗法，每晚排尿后口服一次单剂量抗生素，日剂量的131 2，每周尿培养，每月复查， 持续一年,治疗-再发性尿路感染,复发：天疗法失败，菌尿，白细胞尿，尿路刺激征 原因 尿流不畅，或其他易感因素 抗生素应用不规范；祛除诱发因素的基础上应选用敏感杀菌性抗生素、治疗6周（肾盂肾炎） 病灶内抗生素浓度不够；应尽量大剂量用药,其他类型尿感的治疗,妊娠期尿感 男性尿感 与尿路导管有关的尿感 无症状细菌尿,治疗- 妊娠期尿感,妊娠时孕酮分泌增多，输尿管及肾盂蠕动减弱并扩张，导致尿路功能性梗阻
18、，易发生无症状细菌尿，至晚期20%30%发生有症状尿感 妊娠早期，做中段尿培养，有真性细菌尿，无论有无症状，积极治疗 慎用药物，如磺胺类、四环素族、氯霉素、氨基糖甙类，宜选用毒性较小的抗菌药物 定期尿细菌培养，不宜做静脉肾盂造影,治疗- 妊娠期尿感,急性膀胱炎-阿莫西林/头孢拉定 急性肾盂肾炎-半合成广谱青霉素/第3代头孢菌素 反复尿感者-呋喃妥因 长程低剂量抑菌疗法,治疗- 男性尿感,50岁以前，男性尿感相当少见，若有，治疗反常困难，多伴有前列腺炎或尿路异常-氧氟沙星14天 急性前列腺炎，对治疗尿感的抗生素反应良好，但易复发 慢性前列腺炎，治疗困难，多数抗革兰阴性细菌的抗生素不能进入前列腺液
19、内，疗程12至18周，或长程抑菌治疗，或外科纠正尿路畸形-环丙沙星/复方磺胺甲恶唑,治疗 -与尿路导管有关的尿感,医源性尿感 细菌进入泌尿系，尿路上皮损伤 留置尿管不超过3天，用药预防有效，超过3天，则无效 发生有症状尿感，按首次发作的尿感处理，给予有效抗生素 无症状细菌尿，拔除尿管后再治疗 尽量去除导尿管,治疗 -无症状细菌尿,孕妇必须治疗 学龄前儿童要予以治疗 老年人可不予治疗 肾移植、尿路梗阻或其它尿路复杂因素者，有效抗菌药物口服天失败不治疗，监测。有必要，继续治疗周,并发症,肾乳头坏死 常见于严重肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻，可并发败血症或急性肾功能不全 肾周脓肿 肾盂肾炎并发感染性结石 变形杆菌等分解尿素的细菌引起的肾盂肾炎可致肾石，硫酸铵镁为主 革兰阴性杆菌败血症,预 防,多饮水，冲洗膀胱和尿道 注意阴部卫生，男性包皮过长，注意清洁 避免使用尿道器械 必须置保留尿管，头3天预防感染，用药 性生活后卫生 长程低剂量抑菌疗法,小 结,尿路感染 尿路感染的发病机制，易感因素 临床表现，辅助检查 诊断标准，定位诊断 治疗 预后及预防,谢谢,
