1、第2章 呼吸系统疾病患者的护理 第三节第三节 慢性支气管炎及慢性慢性支气管炎及慢性阻塞性肺气肿患者的护理阻塞性肺气肿患者的护理包头市卫生学校包头市卫生学校 崔晓梅崔晓梅 制作制作案例案例 病例病例:患者，男，68岁。吸烟20年，患慢性支气管炎12年，近5个月来活动后气急明显，4d前受凉后咳嗽加重，痰多、黏稠不易咳出。护理体检：神志清楚，口唇轻度发绀，桶状胸，两肺叩诊过清音，听诊双肺呼吸呼吸音减弱。动脉血氧分析PaO275mmHg，PaCO245mmHg，经治疗后病情好转。分析分析:1.对该患者的主要护理诊断有哪些？2.如何对患者进行健康指导？概述概述 慢性支气管炎（简称慢支）慢性支气管炎（简称
2、慢支）是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性、非特异性炎症。临床上以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息反复发作为特征，每年发病持续3个月个月，连续2年年或更长。慢性阻塞性肺气肿（简称肺气肿）慢性阻塞性肺气肿（简称肺气肿）是指终末细支气管终末细支气管远端的气道弹性减退、膨胀充气导致肺容量增大，或伴有气道壁破坏。患者在咳嗽、咳痰的基础上出现逐渐加重的呼吸困难，可并发慢性肺源性心脏病或型呼吸衰竭。概述概述 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD）：）：慢性支气管炎和（或）肺气肿患者肺功能检查出现气流受限不完全可逆，呈进行性进展。COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，其患病率和病死率均高。一、护一、护
3、 理理 评评 估估（一）致病因素（一）致病因素 确切的病因不清楚。一般认为与下列因素有关。1.理化因素理化因素 如香烟、粉尘、有害气体（二氧化硫、二氧化氮等）的慢性刺激，造成支气管粘膜受损，纤毛清除功能下降，粘液分泌增加，易导致细菌入侵。一、护一、护 理理 评评 估估 2.感染感染 感染是慢性支气管炎及慢性阻塞性肺气肿感染是慢性支气管炎及慢性阻塞性肺气肿发生发展的重要因素之一发生发展的重要因素之一1。常见感染因素为病毒感染（鼻病毒、流感病毒等）、细菌感染（肺炎球菌和流感嗜血杆菌等）。长期、反复病毒或细菌感染，可破坏气道的防御功能、损伤细支气管和肺泡。一、护一、护 理理 评评 估估 3.其他因素
4、其他因素 过敏、免疫、营养、年龄等因素均与慢性支气管炎及慢性阻塞性肺气有关。重点提示重点提示:吸烟是目前公认的COPD发病的最重要的危险因素。吸烟时间愈长、吸烟量愈大，COPD的发病率就愈高。一、护一、护 理理 评评 估估（二）身体状况（二）身体状况 1.症状症状（1）慢性支气管炎）慢性支气管炎 长期慢性咳嗽、咳痰是其最突出的长期慢性咳嗽、咳痰是其最突出的症状，临床表现为反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息。症状，临床表现为反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息。慢性咳嗽：慢性咳嗽：晨起咳嗽明显，白天较轻，夜间有阵咳或排晨起咳嗽明显，白天较轻，夜间有阵咳或排痰。随病程发展可终身不愈。痰。随病程发展可终身不愈
5、。咳痰：咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫痰一般为白色黏液或浆液性泡沫痰2，偶带血丝。偶带血丝。合并感染时可有脓痰。合并感染时可有脓痰。喘息：喘息：喘息明显者称为喘息性支气管炎，严重时有哮喘样喘息明显者称为喘息性支气管炎，严重时有哮喘样发作。发作。一、护一、护 理理 评评 估估 （2）慢性阻塞性肺气肿）慢性阻塞性肺气肿 除具备原发病的症状外，逐渐加重的呼吸困难逐渐加重的呼吸困难是慢性阻塞性肺气肿突出的表现。是慢性阻塞性肺气肿突出的表现。早期仅体力劳动或上楼时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到呼吸困难，晚期常呈缩唇晚期常呈缩唇呼气呼气 3。一、护一、护 理理 评评 估估2.体征体征
6、慢性支气管炎慢性支气管炎 早期多无异常体征，伴感染时双肺可闻及湿啰音，喘息型支气管炎患者可闻及广泛哮鸣音并伴呼气延长。阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 主要呈现肺气肿征，即桶状胸，胸部肺气肿征，即桶状胸，胸部呼吸运动减弱；触觉语颤减弱或消失；叩诊过清呼吸运动减弱；触觉语颤减弱或消失；叩诊过清音，心浊音界缩小；肺下界和肝浊音界下移；听音，心浊音界缩小；肺下界和肝浊音界下移；听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远4。桶状胸一、护一、护 理理 评评 估估3.分期分期 急性加重期急性加重期：指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增加，可伴发热等症状稳定期：稳定期：
7、指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。4.并发症并发症 COPD可并发自发性气胸、呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病。一、护一、护 理理 评评 估估 重点提示重点提示:呼吸困难进行性加重，日常活动甚至休息时也感到气促，是COPD的标志性症状。（三）心理社会状况（三）心理社会状况 由于病程长、疗效差、长期治疗导致家庭的经济负担过重，患者和家属易出现焦虑和抑郁的心理状态；家属对患者的关心和支持不足，以及医疗经费不足，使患者产生悲观、绝望等心理。一、护一、护 理理 评评 估估（四）实验室及其他检查（四）实验室及其他检查 1.肺功能检查肺功能检查 是判断气流受阻的主要客观指标是判断气流受阻的主要客观指标5，CO
8、PD早期可有小气道功能异常，以后可出现第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比值减少；慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿时，残气量增加，残气量占肺总量百分比值增加。2.X线检查线检查 早期可无异常，随着病情的进展可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变。肺气肿时肺气肿时，胸廓扩张，肋间隙增宽，两肺透亮度增加，胸廓扩张，肋间隙增宽，两肺透亮度增加6。一、护一、护 理理 评评 估估 3.动脉血气分析动脉血气分析 早期无异常。随着病情的进展可出现低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当PaO260mmHg，伴（或不伴）PaCO250mmHg时，提示呼吸衰竭。4.血常规血常规 红细胞计数和血红蛋白含量升高；继发感染
9、时，白细胞总数及中性粒细胞比例升高。二、治疗要点二、治疗要点（一）慢性支气管炎的治疗（一）慢性支气管炎的治疗 急性加重期急性加重期治疗以控制感染，祛痰止咳，解痉平喘为主。稳定期稳定期治疗应戒烟，避免各种致病因素；增强体质，防止复发；反复呼吸道感染者可试用免疫调节剂或中药治疗。二、治疗要点二、治疗要点（二）慢性阻塞性肺气肿和慢性阻塞性肺疾病（二）慢性阻塞性肺气肿和慢性阻塞性肺疾病（COPD）的治疗）的治疗 1.抗生素：抗生素：抗感染治疗在抗感染治疗在COPD急性加重期的治急性加重期的治疗具有重要意义疗具有重要意义7。应依据痰培养及抗生素敏感试验选择，常用药物包括青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类等
10、。2.祛痰镇咳药：祛痰镇咳药：对痰不易咳出者可选用盐酸氨溴索、溴己新等。对年老、体弱及痰多者，不应使用强镇咳药，如可待因等。二、治疗要点二、治疗要点3.支气管扩张药：支气管扩张药：茶碱类、2肾上腺素受体激动剂和抗胆碱能药等，可缓解支气管痉挛的症状。4.糖皮质激素：糖皮质激素：对COPD与哮喘合并存在者可长期吸入糖皮质激素与长效2肾上腺素受体激动药联合剂，能有效缓解病情。5.长期家庭氧疗：长期家庭氧疗：对对COPD并发慢性呼吸衰竭者可并发慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率提高生活质量和生存率8。重点提示重点提示:长期应用广谱抗生素和激素易致真菌感染，应注意预防。三、三、护理诊断护理诊断/问题问
11、题 1.气体交换受损气体交换受损 与呼吸道阻塞、肺组织弹性下降、通气/血流比例失衡所致的通气换气障碍有关。2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与分泌物增多、痰液黏稠及无效咳嗽等有关。3.活动无耐力活动无耐力 肺功能减退、氧供与氧耗失衡有关。三、三、护理诊断护理诊断/问题问题 4.营养失调营养失调 低于机体需要量 与咳嗽、呼吸困难使能量消耗增加、缺氧导致消化功能下降有关。5.焦虑焦虑 与病程长、疗效差、家庭经济负担过重有关。6.潜在并发症潜在并发症 呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病。四、护理措施四、护理措施（一）一般护理（一）一般护理 1.休息与体位：休息与体位：协助患者采取舒适体位，如抬高
12、床头、半坐卧位或身体前倾坐位。安排适度的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。室内保持适宜的温度湿度，冬季注意保暖。2.饮食护理：饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食。四、护理措施四、护理措施（二）氧疗护理：（二）氧疗护理：遵医嘱给予氧疗，呼吸困难伴低氧血症者，一般采用鼻导管持续低流量鼻导管持续低流量(12L/min)、低浓度（、低浓度（25%29%）给氧）给氧9，使PaO2控制在60mmHg或略高，以防止因缺氧完全纠正，外周化学感受器失去低氧的刺激而抑制呼吸中枢，加重缺氧和二氧化碳潴留。提倡对提倡对COPD慢性呼吸衰竭者每天进行持续慢性呼吸衰竭者每天进行持续15h以上的以上的
13、长期家庭氧疗，尤其夜间不可间断长期家庭氧疗，尤其夜间不可间断10。四、护理措施四、护理措施（三）病情观察（三）病情观察 1.密切观察患者咳嗽、咳痰情况，包括咳嗽的性质与时间，痰液的性状、颜色、量以及咳痰是否顺畅；2.呼吸的节律、频率及深度的改变；有无心悸、胸闷、水肿及少尿；3.定期监测动脉血气分析。重点提示重点提示:合理的氧疗是呼吸系统疾病重要的治疗与护理措施。四、护理措施四、护理措施（四）用药护理（四）用药护理 1.遵医嘱用药，不能随意滥用镇静、安眠、止咳、镇痛药，以免抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射。2.注意观察药物的疗效和不良反应，如可待因有头晕、恶心、呕吐、便秘等不良反应，且有成瘾性，并因抑
14、制咳嗽而加重呼吸道阻塞；祛痰药溴己新偶见恶心、转氨酶增高，胃溃疡患者慎用。四、护理措施四、护理措施（五）呼吸功能锻炼（五）呼吸功能锻炼 指导稳定期患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸，以改善呼吸功能。1.腹式呼吸锻炼：腹式呼吸锻炼：患者取立位，体弱者可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部及胸前，全身肌肉放松，静息呼吸。吸气时用鼻吸入，深吸，吸气时用鼻吸入，深吸，尽尽量挺起腹部，胸部不动；呼气时用口呼出，同时量挺起腹部，胸部不动；呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓慢呼气。收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓慢呼气。每分钟78次，如此反复训练，每次1020min，每日2次，熟练后逐渐增加次数
15、和时间。通过腹通过腹肌的主动收缩与舒张加强腹肌锻炼，可使呼吸阻肌的主动收缩与舒张加强腹肌锻炼，可使呼吸阻力降低，肺泡通气量增加，提高呼吸效率力降低，肺泡通气量增加，提高呼吸效率11。四、护理措施四、护理措施 腹式呼吸腹式呼吸 缩唇呼吸缩唇呼吸四、护理措施四、护理措施 2.缩唇呼吸训练：缩唇呼吸训练：患者闭嘴用鼻吸气，呼气时用力呼气时用力呼出，口唇缩拢似吹口哨状，持续缓慢呼气，同呼出，口唇缩拢似吹口哨状，持续缓慢呼气，同时收缩腹部。吸与呼时间之比为时收缩腹部。吸与呼时间之比为1 21 3。缩唇大小程度与呼气流量，以能使距口唇1520cm处、与口唇同一水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜。气体
16、经缩窄的口唇缓慢呼出，其气体经缩窄的口唇缓慢呼出，其目的是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早目的是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利于肺泡气排出陷闭，以利于肺泡气排出12。四、护理措施四、护理措施（六）对症护理（六）对症护理 咳嗽、咳痰的护理（详见本章第一节）。（七）心理护理（七）心理护理 护士要多与患者沟通，向患者讲解疾病的过程，引导病人以积极地心态面对疾病，增加社会交往，培养生活情趣，减少孤独，缓解焦虑情绪，促进疾病康复。五、健康指导五、健康指导（一）疾病知识指导：（一）疾病知识指导：向患者及家属介绍慢性阻塞性肺疾病的相关知识，了解使病情加重的因素。劝导患者戒烟，避免粉尘和刺
17、激性气体的吸入；预防上呼吸道感染，避免淋雨、受凉。（二）用药指导：（二）用药指导：嘱患者遵医嘱用药，不要随意滥用镇静、止咳药，教会患者及家属观察药物不良反应的方法。五、健康指导五、健康指导（三）康复指导：（三）康复指导：给患者和家属讲解康复锻炼的重要性，根据患者的身体状况，协助患者制定康复锻炼计划，提高机体抵抗力。坚持每天进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼。教会患者及家属判断呼吸困难的程度，以便合理安排工作和休息。讨论与思考讨论与思考 1.慢性支气管炎及慢性阻塞性肺气肿患者的氧疗护理有何要求？2.如何对慢性阻塞性肺气肿患者进行康复指导？重要知识点重要知识点/考点标柱考点标柱1慢性支气管炎及慢性阻塞性肺气肿发生的重要因素2慢性支气管炎的主要症状3慢性阻塞性肺气肿的主要症状4阻塞性肺气肿体征5判断气流受阻的主要客观指标6肺气肿的X线特点重要知识点重要知识点/考点标柱考点标柱7抗感染治疗在COPD急性加重期的重要性8长期家庭氧疗对COPD并发慢性呼吸衰竭患者的意义9对COPD患者氧疗护理的要求10对COPD慢性呼吸衰竭者如何氧疗11腹式呼吸锻炼的注意事项及作用12缩唇呼吸的注意事项及作用
