1、第6章 血液系统疾病患者的护理第一第一节节 血液系统疾病常见症状血液系统疾病常见症状体征及护理体征及护理首都铁路卫生首都铁路卫生学校学校 赵赵 辉辉 制作制作教学目标教学目标 掌握血液系统疾病常见症状体征的护理评估 熟悉血液系统疾病常见症状体征的护理诊断 掌握血液系统疾病常见症状体征的护理要点概述概述 血液系统是由血液和造血组织构成的。血液由血浆和悬浮于其中的血细胞（红细胞、白细胞及血小板）组成。在出生后，造血组织主要包括骨髓、胸腺、脾和淋巴结。血液系统的主要生理功能为结合与输送氧和二氧化碳，参与机体免疫作用和止、凝血过程。概述概述 血液系统的疾病是指原发于或主要累及造血系统的疾病，种类较多。
2、其共同特点表现为外周血液细胞质和量的改变，机体免疫功能低下，出、凝血机制障碍及骨髓、脾、淋巴结等组织器官的病理损害。血液系统疾病常见的症状体征为贫血、出血和继发感染。一一、贫血、贫血 贫血是指外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见临床症状。我国成人贫血的诊断标准为：海平面地区，男性Hb120g/L；女性（非妊娠）Hb110g/L；孕妇100g/L。贫血是多种原因或疾病引起的一个症状，而非独立的疾病。（一）护理评估（一）护理评估1.致病因素致病因素 红细胞生成减少、红细胞破坏过多和失血是贫血的三大常见原因。2.身体状况身体状况 贫血时由于血红蛋白含量减少，血液的携氧能力降低，致全身各组
3、织器官缺氧，可产生一系列的临床表现。（一）护理评估（一）护理评估（1）皮肤黏膜苍白：为贫血最直观的表现，以睑结膜、口唇、甲床等部位最为明显而可靠。（2）全身各系统缺氧表现：倦怠、乏力是贫血最早、最常见的症状。神经系统表现 呼吸系统表现 循环系统表现 消化系统表现 其他系统表现（一）护理评估（一）护理评估（3）贫血的程度及类型贫血严重度贫血严重度血红蛋白浓度血红蛋白浓度临床表现临床表现轻度90g/L无明显不适中度6090g/L可伴有心悸、气促、乏力等表现重度60g/L各系统的缺氧表现明显，甚至出现心绞痛、心力衰竭等极重度30g/L各系统缺氧表现进一步加重（一）护理评估（一）护理评估病因学分类病因
4、学分类形态学分类形态学分类临床类型临床类型造血功能障碍正常细胞性贫血再生障碍性贫血缺铁和铁利用障碍小细胞低色素性贫血缺铁性贫血叶酸、维生素B12缺乏或利用障碍大细胞性贫血巨幼细胞贫血红细胞破坏过多小细胞低色素性贫血海洋性贫血红细胞破坏过多正常细胞性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿失血正常细胞性贫血急性失血性贫血失血小细胞低色素性贫血慢性失血性贫血贫血的病因学和形态学分类贫血的病因学和形态学分类（一）护理评估（一）护理评估3.心理社会状况心理社会状况 长期贫血的患者，常因诸多身体不适而常有焦虑、烦躁或委靡不振。4.实验室及其他检查实验室及其他检查 血红蛋白测定及红细胞计数、血涂片染色观察红细胞的形态和
5、着色、网织红细胞的计数、骨髓检查等是贫血常用的检查，也是诊断贫血的主要依据。（二）护理诊断（二）护理诊断/问题问题 活动无耐力 与贫血引起组织缺氧有关。营养失调:低于机体需要量 与造血物质摄入不足、消耗或丢失过多有关。潜在并发症 贫血性心脏病。知识缺乏 缺乏相关防病保健知识。（三）护理措施（三）护理措施1.一般护理一般护理（1）适当的休息和活动：活动量以不感到疲劳、不加重病情为度，待病情好转之后逐渐增加活动量。当血红蛋白低于60g/L时，应以休息为主；重度贫血或贫血发生急骤、症状明显的患者应卧床休息。（2）合理饮食：饮食应高热量、高蛋白、高维生素、富含营养、易于消化。（3）保持口腔、皮肤、会阴
6、部的清洁。（三）护理措施（三）护理措施2.病情观察病情观察 观察皮肤黏膜苍白的程度、血液检查结果的变化，从而了解贫血的进展和治疗效果。3.用药护理用药护理 遵医嘱应用各类抗贫血药物，注意观察药物疗效和不良反应。4.对症及特殊护理对症及特殊护理 对严重缺氧的患者，应给予吸氧，对急性大量失血的患者应做好输血准备；如需进行骨髓移植，应做好相应护理。5.心理护理心理护理 向患者解释贫血的相关知识及注意事项，增强患者自我保健的意识。bbbb cccc二、出血二、出血 血液系统疾病的出血，多表现为身体各部位的自发性出血或轻微损伤即出血不止。出血的部位可遍及全身，以皮肤、鼻、牙龈出血多见，内脏出血也较常见，
7、严重者可发生颅内出血而导致死亡。（一）护理评估（一）护理评估1.致病因素致病因素 主要是由血小板减少或功能异常、毛细血管脆性或通透性增加、血液中凝血因子缺乏及抗凝物质增加所致。2.身体状况身体状况（1）皮肤黏膜出血：多表现为瘀点、紫癜和瘀斑，也可有关节腔的出血和软组织血肿。（2）内脏出血：如消化道出血、泌尿系统出血等；如患者突然出现头痛、呕吐、视物模糊、意识障碍，则提示有颅内出血的可能。（一）护理评估（一）护理评估内脏出血时，应根据伴随的身体状况估计出血量，判断出血程度。轻度出血：估计出血量小于500ml。表现为头晕、乏力、怕冷，脉搏及血压随体位而改变。中度出血：估计出血量在5001 000m
8、l。出现眩晕、烦躁不安、心悸、尿少，并有焦虑、紧张等情绪反应，脉搏增快，血压下降，收缩压常低于90mmHg。重度出血：估计出血量在1 500ml以上。有烦躁不安、四肢厥冷、少尿或无尿、意识障碍，脉搏细速，心率常在120/min以上，血压明显下降，收缩压常低于60mmHg。（一）护理评估（一）护理评估3.心理社会状况心理社会状况 大出血的患者常出现焦虑和恐惧，而慢性出血的患者因病情反复，容易产生抑郁、悲观等心理。4.实验室及其他检查实验室及其他检查 出血性疾病常用的实验室检查为血常规检查、血小板计数、出血时间测定、凝血酶原时间测定、凝血时间测定及骨髓检查。（二）护理诊断（二）护理诊断/问题问题
9、有损伤的危险 与血小板减少、凝血因子缺乏及血管壁异常有关。恐惧 与反复出血或者大量出血有关。（三）护理措施（三）护理措施1.一般护理一般护理（1）休息与活动：当血小板低于50109/L时易出现自发性出血，应当减少活动，严重出血或血小板低于20109/L者应卧床休息。（2）饮食护理：饮食应高热量、高蛋白、高维生素、易消化，患者宜进软食。（3）排便护理：应保持大便通畅，排便时不可用力过大，以免因腹压突然增高引起颅内出血。（4）环境应安静、温暖，保持皮肤的清洁卫生。2.病情观察病情观察 主要观察出血部位与范围的变化、有无内脏出血和颅内出血。（三）护理措施（三）护理措施3.出血的预防及护理出血的预防及
10、护理（1）出血的预防 避免皮肤摩擦和肢体受压。勤剪指甲。避免过度的负重或创伤性运动。尽量避免人为创伤，在必须注射或穿刺时，应快速、准确，严格执行无菌操作，延长局部加压时间。指导患者勿挖鼻孔和用力擤鼻。指导患者使用软毛牙刷刷牙，忌用牙签剔牙。（三）护理措施（三）护理措施（2）出血的护理 协助止血：可用明胶海绵或者肾上腺素棉球填塞鼻腔或贴敷牙龈；内脏出血，应根据出血部位安置患者于适宜体位，遵医嘱用止血药或使用器械止血。大出血时，应迅速建立静脉通道，立即配血并做好输血准备及输血护理。颅内出血的护理：立即去枕平卧，头偏向一侧，头部应置冰袋或冰帽。保持呼吸道通畅。高流量吸氧。迅速建立静脉通道，遵医嘱用药
11、，降低颅内压。观察并记录患者生命体征、意识状态、瞳孔大小及尿量变化。三三、继发感染、继发感染继发感染指血液病的患者由于白细胞数量减少或功能缺陷，以及贫血、营养不良或使用免疫抑制剂等因素，致机体抵抗力下降，易受病原微生物侵袭而出现的症状。感染是血液病患者最常见的死亡原因之一。（一）护理评估（一）护理评估1.致病因素致病因素 血液病患者继发感染的主要原因是由于白细胞质与量的改变，即成熟粒细胞和淋巴细胞减少、白细胞的吞噬能力及免疫能力下降；其次，进食减少、营养不良、组织器官缺氧等均可导致机体抵抗力降低，不能抵御病原体的侵袭而感染。（一）护理评估（一）护理评估2.身体状况身体状况 常见感染部位为口腔、
12、咽峡、肛门黏膜、尿道及皮肤等。当机体抵抗力过低、侵入的致病菌量大且毒力极强时，可引起败血症。继发感染是白血病和再生障碍性贫血常见的死亡原因。（1）发热：为感染最常见的症状，血液病患者发热具有持续时间较长、热型不定、抗生素疗效不佳等特点。败血症时常有体温骤然增高或者降低、意识障碍、血压下降、脉搏增快、尿量减少等。（2）疼痛：感染常伴有局部疼痛。（3）其他不适（一）护理评估（一）护理评估3.心理社会状况心理社会状况 患者可因反复感染而忧心忡忡，或对发热、疼痛及身体不适极度敏感。4.实验室及其他检查实验室及其他检查 血常规、尿常规、胸部X线、感染部位的分泌物或渗出物涂片、细菌培养及药敏试验等，均有助
13、于判断感染的部位、确定病原体种类并指导用药。（二）护理诊断（二）护理诊断/问题问题 体温过高 与感染有关。营养失调：低于机体需要量 与发热、疼痛及进食减少有关。知识缺乏 缺乏相关预防感染的知识。（三三）护理）护理措施措施1.一般护理一般护理 （1）休息与活动（2）饮食护理：宜选用高热量、高蛋白、高维生素饮食，以加强营养，提高机体抵抗力；应注意饮食卫生，禁食生、冷食物；饮水量每天至少2000ml以上，必要时遵医嘱静脉补液。2.病情观察病情观察 密切观察患者有无发热、寒战、咽痛、胸痛、咳嗽、肛周疼痛及膀胱刺激征等，以判断感染有无扩散，并判断疗效及有无药物不良反应等。（三三）护理）护理措施措施3.感染的预防及护理感染的预防及护理（1）注意环境卫生，避免交叉感染（2）保持口腔、皮肤和肛周的清洁卫生（3）各项注射、穿刺、内置导管等操作，都应严格执行无菌操作。（4）遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效及不良反应。4.降温降温 有出血倾向者禁用酒精擦浴5.心理护理心理护理
