1、慢性肺源性心脏病 Chronic Pulmonary Heart Disease,定义（Definition),是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和(或)功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张或(和)肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。,概况,我国肺心病发病率约为4，大于15岁人群约为7 我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城市 肺心病占住院心脏病的38.5-46%，治疗效果差 吸烟者比不吸烟者患病率明显增加,男女无明显差异.,病因（Etiology),1.支气管、肺疾病 以慢支并发阻塞性肺气肿引起的慢性阻塞性肺疾病(COPD)最为多见，约占8090，其次为
2、支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核等。 2.胸廓运动障碍性疾病 较少 3.肺血管疾病 甚少见。 4.神经肌肉疾病 罕见,发病机制（Pathogenesis),一.肺动脉高压(pulmonary artery hypertension)的形成 功能性因素(functional factors) 解剖性因素(anatomy factors) 肺血管重建 血容量增多和血液粘滞度增加,发病机制肺动脉高压的形成,1.肺血管阻力增加的功能性因素,缺 氧,高碳酸血症,呼吸性酸中毒,收缩血管的活性物质,白三烯、5-HT、PAF、血管紧张素等,肺血管收缩、阻力增加,血清H+增高,肺动脉高压,发病机制肺动脉高压的
3、形成,2.肺血管阻力增加的解剖性因素,慢性炎症,肺泡内压,呼吸性酸中毒,肺血管收缩、阻力增加,肺动脉高压致反复肺血管栓塞,肺小动脉血管炎,肺泡毛细血管受压,肺泡毛细血管床减损,血管管腔狭窄、闭塞,肺动脉高压,3.肺血管重建 指在缺氧等刺激因子作用下,肺小动脉出现明显的肌层内膜增厚,内膜纤维增生,结果是肺血管边硬、阻力增加.,发病机制肺动脉高压的形成,4.血容量增多和血液粘滞度增加,慢性缺氧,继发性RBC,醛固酮,肾小动脉收缩,血液粘滞度,血容量,肺动脉压,水钠潴留,发病机制肺动脉高压,显性肺动脉高压：静息肺动脉平均压20mmHg 隐性肺动脉高压：静息肺动脉平均压30 mmHg,发病机制肺动脉高
4、压,功能性因素是可逆性的 是临床治疗肺心病的依据,发病机制（Pathogenesis),二.右心功能的改变 肺动脉高压超过右心负荷失代偿-心衰 心肌缺氧 酸碱平衡失调,发病机制（Pathogenesis),三.其他重要器官的损害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能损害,病理,1.肺部主要原发病病变 2.肺血管病变管壁增厚、狭窄或闭塞 3.心脏病变右心肥大,临床表现,一. 肺、心功能代偿期（缓解期） 二. 肺、心功能失代偿期（急性加重期）,临床表现代偿期,1.主要是慢阻肺的表现,慢性咳嗽、咳痰 活动后气促、运动耐量减退 肺气肿体征、剑突下心脏搏动,2.肺动脉高压和右心室肥大体征 可有P
5、2亢进 和三尖瓣区收缩期杂音 颈静脉充盈 肝脏肿大 静脉压无明显升高.(正常值514cmH20),临床表现失代偿期,呼吸衰竭 心力衰竭 各种并发症的表现,失代偿期呼吸衰竭,1.低氧血症 胸闷、心悸、头痛、烦躁 2.二氧化碳潴留 多汗、睡眠倒错、精神错乱、意识障碍,呼吸衰竭是失代偿期的主要表现,失代偿期心力衰竭,主要为右心衰竭、体循环淤血表现,劳力性呼吸困难 消化道症状 皮肤水肿和浆膜腔积液 肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音,失代偿期并发症,肺性脑病 酸碱失衡及电解质紊乱 呼酸、代酸 心律失常 房性早搏、室上速、房颤 休克 消化道出血 弥散性血管内凝血,肺性脑病,由于
6、呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。,是肺心病死亡的首要原因,辅助检查,X线胸片检查 心电图 超声检查,辅助检查X线检查,急性肺部感染征象 右下肺动脉干增宽，其横径15mm 右下肺动脉干横径与气管横径之比1.07 肺动脉段明显突出或其高度7mm 右心室肥大征,心电图检查,肺 型 P 波,心电图检查,电轴右偏,心电图检查,RV1+SV51.05mV 右束支传导阻滞 V5 R/S1,超声检查,右室内径20mm 右室流出道30mm,实验室检查,动脉血气：可出现PaO2 、PaC O2 、 PH 血常规：RBC和Hb 电解质：常出现低钠、低氯和低钾 肝功能、肾功能
7、：可出现异常 痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择,诊断,有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断 。,鉴别诊断,冠心病(coronary atherosclerotic heart disease) 风湿性心瓣膜病(rheumatic valvular heart disease) 原发性心肌病(primary cardiomyopathy),鉴别诊断冠心病,常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现 有左心衰竭的发作史 常合并原发性高血压、高脂血征、糖尿病等 体检、X
8、线、心电图检查呈左室肥大为主,鉴别诊断风湿性心瓣膜病,常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病变 X线、心电图、超声心动图有特殊表现 ，易于鉴别,鉴别诊断原发性心肌病,全心增大 无 慢性呼吸道疾病史 无肺动脉高压的X线表现 超声心动图检查有助于鉴别诊断,鉴别诊断风湿性心脏病,青少年多见，风湿活动史 二尖瓣舒张中晚期隆隆样杂音 X线表现为左房、右室大,治疗,急性加重期 缓解期,治疗急性加重期,原 则 积极控制感染 通畅呼吸道，改善呼吸功能 纠正缺氧和二氧化碳潴留 控制呼吸和心力衰竭,治疗急性加重期,控制感染 经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以G菌占多数 根据痰培养及药敏
9、选择有效抗生素,常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药,治疗急性加重期,通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留,排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液 气管插管或气管切开建立人工气道 氧疗 持续低浓度给氧 应用呼吸兴奋剂 呼吸机的使用,治疗急性加重期,控制心力衰竭,利尿剂 强心剂 血管扩张药,治疗急性加重期,利尿剂：,原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂,优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿 缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中 毒， 可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰 粘不易咳出,治疗急性加重期,强心剂：,选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物 常用药物：毒毛花甙K、西
10、地兰,应用指征,感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者 以右心衰竭为主要表现而无明显感染者 出现急性左心衰竭者,治疗急性加重期,血管扩张药：,优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧 缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可使通气/血流比例失调加重，加重缺氧,如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠,4.控制心律失常,房性早搏 小量毛花苷丙或地高辛 频发室早、室速 利多卡因 糖皮质激素 氢考、地塞米松 降低血粘度 肝素、山莨菪碱 并发症的处理 1.肺性脑病 20%甘露醇，慎用镇静剂 2.其他 酌情处理,治疗缓解期,采用综合措施，增强患者免疫功能，康复治疗、家庭氧疗，减少或避
11、免急性加重期的发生。,治疗营养疗法,预防,戒烟 积极防治原发病的诱发因素 加强卫生宣教 改善大气污染,下列哪项是慢性肺心病肺动脉高压形成的主要机理？ A 肺泡毛细血管床减少超过20%左右 B 缺氧，乳酸堆积 C 体循环淤血 D 缺氧时迷走神经兴奋性增高 E 缺氧、高碳酸血症使肺血管收缩、痉挛 诊断早期肺心病的主要依据是： A 肺气肿体征 B 肺动脉高压体征 C 右心衰体征 D 慢性支气管炎病史 E 心悸气促症状,慢性肺源性心脏病最多见的病因是： A 慢支合并阻塞性肺气肿 B 多发性肺小动脉栓塞 C 严重胸廓及脊柱畸形 D 重症肺结核 E 支气管哮喘 诱发慢性肺心病患者肺、心功能衰竭最多见的诱因
12、是： A 支气管平滑肌痉挛致使缺氧 B 急性呼吸道感染 C 代谢性酸碱失衡 D 过度劳累 E 水、钠潴留，血容量增多,诊断早期肺心病的主要依据是： A 双肺干、湿罗音及肺气肿征 B 心电图顺钟向转位及肺气肿征 C 严重发绀，伴有右心增大体征 D 代谢性碱中毒并呼吸性酸中毒 E 长期慢性肺、胸病史，伴三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下的心脏收缩期搏动 慢性肺心病呼吸衰竭者，进行氧疗，哪项不正确？ A 缺氧不严重时，不必常规给氧 B 严重缺氧时必须及时给氧 C 低浓度、低流量持续给氧 D 低流量间歇性给氧 E 在进行辅助呼吸和给予呼吸兴奋剂时可稍提高氧浓度,女，62岁，反复咳嗽、咳痰30年，近7-8年
13、出现活动后气促，1周来病情加重，咳脓痰。查体：心率130次/分，三尖瓣区可闻收缩期吹风样杂音；双肺肺气肿征，双肺有干、湿性罗音；肝于肋下3cm触及，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性；双下肢浮肿。心电图：Rv1+Sv5=1.3mV。胸片示右下肺动脉干横径为18mm。 该病人诊断应考虑为下列哪项？ A 慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染 B 慢性肺心病呼吸衰竭 C 慢性肺心病缓解期 D 慢性肺心病并冠心病 E 慢性肺心病急性加重期 为治疗更有力，还应首先进行下列哪项检查？ A 肺部CT B肝功能检查 C心功能测定 D痰培养致病菌+药敏 E肺功能,该病人治疗宜首选下列哪项？ A 洋地黄强心 B 广谱抗生素抗感染 C 安体舒通利尿 D 棕色合剂祛痰 E 氨茶碱解痉 A 肺性脑病 B 上腹胀痛 少尿 C 舒张期奔马律 D 偶尔发生的下肢轻微浮肿 E 气胸 慢性肺心病心力衰竭 B 慢性肺心病严重右心衰竭 C 慢性肺心病典型的二氧化碳潴留表现 A,(共用备选答案) A颈静脉怒张 B肺动脉瓣区第二音亢进 C心浊音界缩小 D双下肺湿啰音 E剑突下示心脏抬举性搏动 提示肺动脉高压体征（ ） 提示右心室肥大体征（ ） 提示右心功能不全体征（ ）,
