1、,胃 癌,概 述 胃癌是指发生于胃粘膜的恶性肿瘤，在胃恶性肿瘤中最常见，约占95%； 男:女 2.33.61； 多发于40岁以上，5060岁者约占三 分之二。,流行病学,高发：发病率和病死率 有色人白种人; 日本,俄国,智利和冰岛高发； 北方南方, 沿海内地； 大城市发病率近年下降。,病因及发病机理,一、环境和饮食因素： 环境如土壤、水源等； 食物： （1）新鲜蔬菜,水果, 发病下降； （2）腌,霉,熏,酸食物发病上升； （3）Vit-C, Vit-E, 叶酸有防癌作用。,二、幽门螺杆菌HP感染（被WHO认为类致癌原） Hp诱发胃癌的可能机制： 1. 引起的慢性炎症是一种致突变源； 2. 还原
2、亚硝酸盐； 3. 某些代谢产物促进上皮细胞变异， Hp之毒素(如CagA)直接致癌。 三、遗传因素： 家族聚集现象,四、癌前期状态： 癌前期状态:是指与胃癌相关的良性疾病，有发生胃癌的危险性。 1. 慢性萎缩性胃炎 2. 胃息肉2cm者 3. 胆汁反流性残胃炎 4. 胃溃疡直径2.5cm者 5.恶性贫血伴显著胃腺体萎缩者 6.巨大胃粘膜皱襞,癌前期病变:指较易转变成癌组织的病理组织变化异型增生（轻度和多数中 度可逆转至正常）；肠上皮化生,病 理,一、好发部位：胃窦58%，贲门20%，胃体15%，全胃7%。 早期胃癌：病灶深度不超过粘膜下层，不论有无淋巴结转移。 进展期胃癌 ： 深度超过粘膜下层
3、，侵入肌层中期；已侵入浆膜层或浆膜外层组织晚期。,二、组织学分类（1） （一）按腺体形成及粘液分泌能力可分为: 管状腺癌 粘液腺癌 3. 髓质癌 4. 弥散型癌 （二）根据细胞分化程度 高度分化、中度分化、低度分化。,组织学分类（2） （三）根据肿瘤起源： 1 肠型胃癌 2 弥漫型胃癌 （四）根据肿瘤生长方式： 1 膨胀型 2 浸润型,三、转移途径 1. 直接蔓延 如肝脏、脾、胰、横结肠等； 2. 淋巴转移 为最早、最多见的转移途径； 3. 血偱扩散 经门静脉转移至肝脏，经肝静脉转移至肺、脑、骨骼等； 4. 种植转移 如癌细胞脱落种植于直肠周围及卵巢等，后者称 Krukenberg瘤。在直肠周
4、围形成一明显结节状板样肿块（Blumer shelf）。,临 床 表 现,一、 症状和体征（1） 早期常无症状，也无体征， 进展期可有： 1. 上腹疼痛 2. 纳差、早饱、恶心，呕吐、消瘦、乏力； 3. 消化道出血 4. 全身症状 低热、乏力、体重减轻、贫血 5. 其它 ： 吞下困难，幽门梗阻，转移灶症状。,体征 1.腹部肿块 上腹部偏右 2.淋巴结肿大 左锁骨上 3.腹水 4.伴癌综合征 血栓性静脉炎、色素沉着等,伴癌综合征 Paraneoplastic syndrome.,浅表性血栓性静脉炎（Trousseau征） 过度色素沉着 黑棘皮病 皮肌炎 膜性肾病 神经肌肉病变,并发症 1.出血
5、2.幽门或贲门梗阻 3.穿孔,实 验 室 检 查 （一）,一、血液检查 常有不同程度的贫血,（缺 铁、巨幼、溶贫）血沉增快，肝功能异 常。 二、粪便潜血检查 多持续阳性。 三、血清学检测 CEA升高。 四、胃液检查 胃液可混有血液或呈咖啡 色样沉渣，胃酸 缺乏，乳酸浓度多增高。,胃 镜 检 查,目前最可靠的诊断方法 一、早期胃癌：呈小息肉样隆起凹陷癌病灶在10mm内的称小胃癌，在5mm内的称微小胃癌。 早期胃癌分型： 型：息肉型，占早期胃癌的15， 病灶呈息肉状隆起，基底宽无 蒂，常大于2cm。,胃 镜 检 查（2）,型（浅表型）：有三种亚型，占早期癌的 75。 a型（表浅隆起型）：病变稍突出
6、于粘膜 面，高度不超过5mm，表面平整。 b型（浅表平坦型）：病变与粘膜等平粘膜 表面呈细颗粒状粗糙。 c型（浅表凹陷型）：最多见，凹陷不超过 0.5cm，病变底部粗糙不平，可见聚合 粘膜皱襞中断或融合。,胃 镜 检 查（3）,型（溃疡型）：占早期癌的10。粘膜溃 烂较c深，但不超过粘膜下层，周围 聚合皱襞有中断、融合或变形成杵状。,胃 镜 检 查（4）,二、进展期胃癌 Borrmann分型 型：息肉型或蕈伞型 型：溃疡型 型：溃疡浸润型 型：弥漫浸润型，如累及全胃使整个胃壁增 厚，变硬，称为皮革状胃（Linitis plastica） 。,实 验 室 检 查,五、X线钡餐检查 （1） 早期胃
7、癌：表现为小的充盈缺损（、a），边界比较清晰，基底宽，表面粗糙不平。c及型表现为龛影，集中的粘膜有中断、变形或融合现象。,X线钡餐检查 （2） 进展期胃癌： 蕈伞型胃癌：较大而不规则的充盈缺损 ； 溃疡型胃癌：半月征，环堤征； 溃疡浸润型：粘膜皱襞破坏、消失或中断，邻近胃粘膜僵直，蠕动消失。 胃窦癌：胃窦狭窄，呈管状或漏斗状。 弥漫型胃癌：胃容积变小，蠕动消失，呈革袋状。,实 验 室 检 查,超声内镜：判断胃内或外的肿块，肿瘤侵犯深度，有无局部淋巴结转移，可活检。 CT： 1.胃壁增厚1.5cm，或肿块。 2.淋巴结，周围脏器转移情况。 MRI: 可观察胃壁结构, 侵入深度, 接近超声 内镜。
8、,诊 断,40岁以上，男性，近期出现消化不良，呕血和黑便者； 拟诊为良性溃疡，但胃酸缺乏者； 慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化及不典型增生； 胃溃疡经两个月治疗无效，溃疡增大者； X线检查发现胃息肉大于2cm者； 胃切除术后10年以上。,鉴别诊断,一、 胃溃疡 二、 胃内其他恶性肿瘤 三、 慢性萎缩性胃炎 四、胃邻近恶性肿瘤,治 疗（一）,胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断，内 科治疗只能减轻症状和支持治疗的作用。 一、手术治疗 是根治胃癌最有效的方法。对中晚期患者也应尽可能予以切除。,治 疗（二）,二、内镜下治疗 内镜下高频电凝切除术 微波凝固治疗 激光、光动力治疗,治 疗（三）,三、化学治疗
9、（1） 适应证：有转移淋巴结的早期胃癌，全部进展期胃癌。 化疗时间：术前术中和 术后。 目的：是使病灶局限、消灭残存癌灶及防止复发及转移。,三、化学治疗（2） 化疗常用药物 氟尿嘧啶（5Fu）、替加氟（F-207）、 丝裂霉素（MMC）、阿霉素（ADM）、 顺铂（DDP）、亚硝脲类（CCNU， MeCCNU）、依托泊苷（VP16） 化疗常用方案 FAM、LFP、EAP、FAP、MF,治 疗（四）,四、其它疗法 静脉营养 生物治疗 ： 药物、细胞因子、基因治疗 免疫增强剂：转移因子、香菇多糖、沙培林、胸腺素等 中药 抗Hp,预 后,自然病程平均为1年，胃癌治疗预后与分期分级相关： 早期Ca：5年
10、，95%； 累及粘膜，有淋巴转移：5年，82%； 累及浆膜层，有淋巴转移：5年，20%； 远处转移：5年，0%。,预 防,一级预防：病因预防 饮食 杀Hp？ 萎缩胃炎，长期随访有意义 二级预防：早期诊断与治疗 内镜普查,思 考 题,胃癌的癌前状态有那些？ 早期胃癌定义及其内镜下分型。 胃癌的扩散方式？ 对哪些情况应该定期胃镜检查？,关于进展期胃癌的临床表现，错误的是（E） A胃窦癌可以引起幽门梗阻 B贲门癌可以引起进食梗阻 C癌肿可以侵蚀血管引起上消化道出血 D晚期胃癌可以触及腹部包块 E左侧锁骨上淋巴结转移不会出现癌转移 2小胃癌的直径（ ） A2cm B1.5cm C1cm D5cm E3cm 【答案】C,
