1、排卵障碍性异常子宫出血 AUB-O,广西医科大学 妇产科教研室 刘俐伶 副主任医师 授课对象：七年制临床医学生（双语）,教学大纲（1.5个学时）,【目的要求】 一、掌握诊断、治疗。 二、熟悉临床分类、临床表现。 三、了解病因和病理生理、鉴别诊断。 【教学内容】 一、一般介绍定义，病因和发病机制。 二、重点讲解不同临床类型的病理变化、临床表现、诊断和治疗原则。 三、详细讲解常用的辅助诊断方法及其意义。 四、一般介绍鉴别诊断及治疗方法。,案 例,17岁，因 “初潮起月经不规律4年, 经期长、经量多2年余，加重半年”于2015-8-12日就诊。 13岁初潮，月经4-15 /20-40+天，量时多时少
2、。 LMP：2015-7-6，至就诊时已38天未净，近几天经量多，有时头晕。,青春期（1019岁） 身体迅速生长，第一、二性征开始发育，月经来潮。 经57年建立规律的周期性排卵后月经逐渐正常。 性成熟期（1848岁） 卵巢功能成熟周期性 的分泌性激素及排卵 月经周期规律 具备生殖能力 绝经过渡期（40-60岁） 卵巢功能衰退、衰竭，排卵不规律及无排卵 月经周期不规律,正常月经的临床表现,月经初潮：11-15岁，15岁未来月均应引起注意。 周 期28天（21-35天） 经 期3-7天 经 量20-60ml（80ml） 凡不符合上述标准的均属异常子宫出血（abnormal uterine blee
3、ding,AUB）,月经频率 月经频发 35d 月经规律性 规律月经 7d 经期过短 80ml 月经过少 5ml,异常子宫出血的原因,排卵障碍性异常子宫出血 (AUB-O)定义：因稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起的异常子宫出血。 常见于：青春期、绝经过渡期 生育期（PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等）,一、无排卵性异常子宫出血(anovulatory abnormal uterine bleeding ),青春期和围绝经期多见，生育期少见,（一）病因,1、青春期(adolescent )：下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟 2、围绝经期（perimeno
4、pause ）：卵巢功能衰退 3、生育期（ reproductive ）：应激、PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等,（二）病理生理,病理基础：无排卵缺乏孕激素 出血类型： 低水平雌激素-少量、持续 1. 突破性出血 （breakthrough bleeding） 高水平雌激素-大量、突发 2. 撤退性出血(withdrawal bleeding),（二）病理生理,子宫内膜出血的自陷机制缺陷： 1、组织脆性增加:由于雌激素多或持续时间长，无孕酮作用。,2、子宫内膜脱落不完全致修复困难:子宫内膜不能同步脱落，缺乏足够的组织丢失量而难以刺激内膜的再生和修复.,3、血管结构与功能异常:螺旋小动
5、脉收缩无力，造成流血时间长，流血量多。 4、凝血与纤溶异常:激活了纤溶酶，血凝块不易形成，进一步加重出血。 5.血管舒张因子异常:增殖期子宫内膜含血管舒张因子PGE2。,（三）子宫内膜的病理变化,子宫内膜发生不同程度的增生性改变，少数呈萎缩性改变。,（三）子宫内膜的病理变化,1、子宫内膜增生症(endometrial hyperplasia) （1）单纯型增生 (simple hyperplasia) 最常见。1可发展为子宫内膜癌 （2）复杂型增生（ complex hyperplasia ）:腺体出现背靠背现象,约3%可发展为子宫内膜癌.,复杂性增生 （complex hyperplasia
6、）,功能性子宫出血时子宫内膜可呈以上两种变化。,（三）子宫内膜的病理变化,（3）不典型增生 (Atypical hyperplasia) ：腺上皮细胞出现异型性，即癌前病变,23%可转变为子宫内膜癌。不属于功血范畴。 2、增生期子宫内膜（ proliferative phase endometrium）非增殖期仍表现为增生期的子宫内膜 3、萎缩型子宫内膜（ Atrophic endometrium ）：子宫内膜变薄，腺体少而小。,（四）临床表现,1、月经改变： 月经周期不规则 经期长短不一 出血量时多时少，甚至大量出 血。 2、贫血或休克,（五）诊断（排除性诊断）,1、病史：年龄、月经史、有无
7、诱因，月经紊乱的特点。 2、体格检查：排除全身性疾病及其生殖道器质性病变。强调能做妇科检查或者必须要做的妇科检查。出血部位，宫颈？宫腔？,（五）诊断（排除性诊断）,3、辅助检查： （1）凝血功能检查 （2）全血细胞计数、血红蛋白 （3）HCG（尿、血）：特别注意重要性 （4）超声检查 （5）基础体温测定(BBT)：无排卵（单相型），黄体功能不足，子宫内膜不规则脱落。,（6）血清性激素测定：时间、波动。无排卵（P低）、雄激素、催乳素、甲功。 （7）宫颈细胞学检查, （8）子宫内膜取样（sampling) 1) 诊断性刮宫（dilation & curettage ）目的：止血、明确子宫内膜病理诊
8、断。 年龄35岁、药物治疗无效、存在子宫内膜癌高危因素分段诊刮 不能作为常规治疗方法。刮宫时间？注意事项？ 2）子宫内膜细胞学检查 3) 子宫内膜活组织检查 （9）宫颈粘液结晶检查,（10）宫腔镜检查,（六）鉴别诊断,1、与妊娠有关的疾病 2、生殖道肿瘤 3、生殖道感染 4、生殖道损伤 5、激素使用不当、异物等 6、全身性疾病,（七）治疗,一线治疗是药物治疗（常用性激素） 治疗原则： 青春期、生育期-止血、调整周期 有生育要求者促排卵。 绝经过渡期-止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,（七）治疗,止血性激素的选择：贫血程度和体质状态而定 性激素的止血原理： 孕激素使子宫内膜转化为分泌期
9、再全部脱落而止血， 黄体酮是具有天然结构相同的孕激素，起作用于体内的孕酮作用相同。 雌激素使子宫内膜生长修复而止血，选用起效快、持续时间长、副作用小的雌激素。 高效的孕激素长期应用使得内膜萎缩。,（七）治疗,1.止血（大量出血：8小时内见效；96小时不止血，考虑器质性病变存在的可能） （1）性激素 1） 联合用药（见效快、青春期、生育期）： E+P（复方口服避孕药，如妈富隆、达英-35等），1-2片，Q6-12h，血止3天后减量，每次减量不超过1/3，减至1片，QD。维持至出血停止后21日周期结束。,1、止血,2） E：(青春期多用、大出血病人) 子宫内膜修复法 结合雌激素（针剂）：25mg，
10、静脉注射，4-6小时重复，改口服 结合雌激素（片剂）：1.25mg,Q4-6h，血止3日后减量，每三日减量不超过1/3 戊酸雌二醇片：2mg，Q4-6h，血止3日后减量，每三日减量不超过1/3 血红蛋白至90g/L以上后加用孕激素撤退 禁忌：血液高凝状态或有血栓性疾病史,1、止血,3）P：又称子宫内膜萎缩法、子宫内膜脱落法或药物性刮宫。 适用于体内有一定雌激素水平、血红蛋白80g/L、生命体征稳定 常用：炔诺酮（妇康片）：0.625mg/片 5mg，Q8h，血止后每三日减量1/3，至维持量2.5-5mg，血止21日停药。 黄体酮注射液：20mg，Qd，肌注，3-5天 黄体酮胶囊：100mg，B
11、id，5天 地屈孕酮片：10mg,Q6-12h，2-3日止血后每3日减量1/3，维持量10mg，Bid。血止后21天。,1、止血,（2）刮宫术：迅速止血、了解内膜反应、除外宫腔病变 急性大出血、存在子宫内膜癌高危因素、病程长的生育年龄患者和绝经过渡期首选，无性生活者必须慎重及征得同意 35岁以下，内膜增厚，有子宫内膜病变的高危因素者还是要考虑 宫腔镜下刮宫,1、止血,（3）辅助治疗 1）其他止血药：氨甲环酸、维生素K等。 2）雄激素 3）矫正凝血功能 4）纠正贫血 5) 预防感染,2、调整月经周期：,1）雌、孕激素序贯法：又叫人工周期，用于青春期功血或育龄期功血内源性E较低者。3个周期 雌激素
12、（结合雌激素0.65-1.25mg/戊酸雌二醇1mg-2mg）D521天 孕激素（醋酸甲羟孕酮10mg/地屈孕酮10mg,Bid)D1610天 2）雌、孕激素联合法：用于有避孕需求的生育病人，雌激素高者，减少经量。 口服避孕药 D521天。3-6个周期,2、调整周期,3）孕激素法：青春期或病理为增生期内膜功血 后半周期（D1625日）10-14天定期孕激素撤退出血。 地屈孕酮10mg,Bid10d 微粒化孕酮200-300mg,QD5-7d 醋酸甲羟孕酮10mg,QD10d 黄体酮针剂20mg,im,QD5d,2、调整月经周期,（4）宫内孕激素释放系统：左炔诺孕酮宫内缓释节育系统（曼月乐）：含
13、25mg左炔诺孕酮的宫内节育器 作用机制：孕激素长期作用于宫腔子宫内膜，抑制内膜生长，治疗严重月经过多。,LNG的宫腔局部作用,作用机理,释放量为 20g/日,3、手术治疗：药物治疗效果不佳、无生育要求等,（）子宫内膜切除术 （endometrial ablation) （）子宫切除术(hysterectomy),（二）黄体功能不足 (Luteal phase defect,LPD),发病机制：1、卵泡发育不良 2、LH排卵高峰分泌不足(常见原因) 3、LH排卵峰后低脉冲缺陷,病理：分泌期腺体呈分泌不良 临床表现：月经周期短，或周期正常但卵泡期长，黄体期短（11日），不孕或孕早期易流产。,诊断
14、： （1）病史 （2）BBT：双相型，体温上升缓慢，幅度偏低。排卵后高温时间短小于11天。 （3）病理：分泌不足。分泌反应至少落后2日。,治疗 1）促进卵泡发育：CC。 2）促进月经中期LH峰形成：卵泡成熟时用HCG5000-10000U。,3）黄体功能刺激疗法 4）黄体功能替代疗法 5）黄体功能不足合并高催乳素血症的治疗：溴隐亭,附：子宫内膜不规则脱落（irregular shedding of endometrium） 发病机制：下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱，或溶黄体机制失常，引起黄体萎缩不全。 病理：月经第5-6天诊刮，既有增生期内膜也有分泌期内膜。,临床表现：月经周期正常，月经延长达9-1
15、0天，出血量多。 诊断： （1）病史： （2）BBT：双相，但下降缓慢。 （3）诊刮：月经第5-6日增生期与分泌期并存。,子宫内膜不规则脱落,治疗： 1）P 2）HCG：同黄体功能不足 3）避孕药,案 例,17岁，因 “初潮起月经不规律4年, 经期长、经量多2年余，加重半年”于2015-8-12日就诊。 13岁初潮，月经4-15 /20-40+天，量时多时少。 LMP：2009-7-6，至就诊时已38天未净，近几天经量多，有时头晕。 2015-7-30(d25) 外院查性激素 P：0.97ng/mL 2015.8.12查 Hgb：80g/L 盆超：子宫5.34.84.0cm，内膜0.84 cm
16、,应该考虑可能是哪些疾病？为了明确诊断下一步采取什么措施？,诊断：青春期，无排卵性功血，失血性贫血 治疗：止血：达英-35，每次1片，每12小时一次，服药天血止，血止3天后减量至1天1片，血色素已升至10g/L停药。 同时纠正贫血治疗 调整月经周期：血止后定期补充孕激素 促排卵？,44岁 已婚 G1P1 首诊日期：2011-10-16 LMP：2011-9-27-至今 量偏多 PMP：2011-8-426天 量多 自然 PMP: 2011-7-114天 量中 自然 主诉： 月经不规律、经期延长4月余 现病史：15岁初潮，初潮起月经规律，7/29天，量中 2011年7月起无明显诱因出现月经不规律
17、、经期延长 10-20/30-44天，2011年9月27日阴道不规则流血持续 至今，口服止血药无效。,体检： W 72kg H167.5cm BMI 25.8 乳房V级，无泌乳，无长毛 妇检：外阴（-） 阴道：通畅 宫颈：光滑 子宫：前位，大小正常，无压痛。 双附件（-） 2011-10-19 盆超：子宫肌瘤2.52.2cm ，子宫内膜厚0.59cm，右卵巢内见无回声2.32.2cm,诊断：围绝经期，无排卵性功血 治疗：止血：黄体酮20mg/日1次*5天，在肌注观察中阴道血减少，但是未完全停止，停药后2天撤血，阴道血较多，持续9天停止。 调整月经周期：患者自每月第16天定期用孕激素撤血后经期逐渐基本正常，共10个周期，停药。 预防子宫内膜病变 2012年9月中旬后未用药，2012年9、10、11月自然规律行经，经量偏少， BBT：2012-911月双相,谢谢,
