1、事故调查的基本观念事故调查的基本观念收集信息收集信息综合原因表综合原因表CLCCLC提出改进措施提出改进措施BP离岗工伤事故的频率(DAFWCF)1.61.41.21.00.800.60.40.287899193959799200120032005HSE管理体系谁主管谁负责，（业绩合同）ASA事故事故接触接触直接原因直接原因根本原因根本原因(系统原因系统原因)安全管理体系的缺陷安全管理体系的缺陷系统地去系统地去:1.找出事实找出事实 2.确定原因确定原因3.制定整改措施制定整改措施 停留在直接原因上，不去找根本原因停留在直接原因上，不去找根本原因 存在挑毛病的心态存在挑毛病的心态 没考虑到业务
2、没考虑到业务/员工的需要员工的需要对涉及事故人员的人文关怀对涉及事故人员的人文关怀不鼓励开放式沟通不鼓励开放式沟通没有合作气氛没有合作气氛鼓励曲解信息鼓励曲解信息促成掩盖事实促成掩盖事实促使员工明哲保身促使员工明哲保身重点放在人上重点放在人上调查偏离系统性的问题调查偏离系统性的问题不消除体系的缺陷不消除体系的缺陷 找到管理体系的问题找到管理体系的问题 提出整改和预防措施提出整改和预防措施 分享经验教训分享经验教训 避免类似事故的重复发生避免类似事故的重复发生中国的中国的“四不放过四不放过”原则：原则：事故原因未查明不放过、事故原因未查明不放过、责任人未处理不放过、责任人未处理不放过、整改措施未
3、落实不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过有关人员未受到教育不放过目的：目的：确定原因，确定原因，确定是否违法确定是否违法确定责任人，确定责任人，提出处理意见和改善建议提出处理意见和改善建议对于事故责任和责任人的态度对于事故责任和责任人的态度Blame No Blame Justify追究责任追究责任-不追究责任不追究责任-公平公平编写报告编写报告分享关键教训分享关键教训 事故事故收到通知收到通知召集调查组召集调查组指定调查计划指定调查计划分析和解释分析和解释找出直接原因和系统原因找出直接原因和系统原因提出整改措施提出整改措施实施整改措施实施整改措施跟进整改情况跟进整改情况保全
4、证据保全证据回顾调查方法以便回顾调查方法以便持续改进持续改进事故调查事故调查流程图流程图初步计划初步计划建立调查组建立调查组收集证据收集证据研究追加证据研究追加证据准备阶段准备阶段实施阶段实施阶段研究阶段研究阶段整改阶段整改阶段分析阶段分析阶段确定目的确定目的制定调查步骤制定调查步骤选定培训调查人员选定培训调查人员准备调查工具准备调查工具通知通知保全现场证据保全现场证据找证人谈话找证人谈话遵循遵循4P方法方法初步建立信息图初步建立信息图审查文件资料审查文件资料进行测试或重演进行测试或重演确定关键因素确定关键因素找出直接原因找出直接原因找出系统原因找出系统原因编写报告编写报告提出整改建议提出整改
5、建议分享信息和教训分享信息和教训确定目的确定目的制定调查程序制定调查程序选定并培训调查人员选定并培训调查人员准备调查工具包准备调查工具包调查中我们要找什么？调查中我们要找什么？什么是事实什么是事实?能感知的东西能感知的东西人员人员设备设备位置位置文件文件耐心、由外到里什么证据可能丢失照相、录像、现场草图，原始记录谁做了什么，为什么做？列出有关人员的清单何时何时When?何地何地Where?什么什么What?谁谁Who?为什么为什么Why?怎么样怎么样How?When-ASAPEmergency notificationCrisis response requirement Keep origi
6、nal evidenceWhere?Overview Closest to the sceneWhat?Sketch of scenePhoto Overview Details of undestroyed sceneWho?Why?How?0820 Roll-over Accident开放式开放式5WH 谁？Who发生了什么？What何时？When何地？Where怎么发生的？How提问类型提问类型封闭式封闭式是不是？是吗？你肯定吗？具体的开放式问题具体的开放式问题针对描述中特定的方面针对描述中特定的方面5WH用来深究描述中的用来深究描述中的 细节细节伏笔伏笔每节重复这一过程在家开车去上班到
7、达工厂回家封闭式问题封闭式问题用于澄清问题用于澄清问题封闭式问题封闭式问题宽泛的开放式问题宽泛的开放式问题引出几个较小的节引出几个较小的节伏笔伏笔每节重复这一过程伏笔伏笔每节重复这一过程不要打断,记录几个要点,使用证人自己的用词重复要点以：确认记录准确&事件的时间顺序使用5WH按漏斗法进行副面谈人也有问题为以下话题打下伏笔伏笔伏笔副面谈人提细节问题副面谈人提细节问题主面谈人提细节问题主面谈人提细节问题重复重复第一次描述第一次描述预备的宽泛预备的宽泛开放式问题开放式问题结束结束以正确的方式结束谈话 积木是调查收集到的一些分散的证据。积木是调查收集到的一些分散的证据。把观察资料和信息转化成共同的格
8、式把观察资料和信息转化成共同的格式 表示事件和状况表示事件和状况 可以是事实也可以是推测可以是事实也可以是推测 详细程度可以不同详细程度可以不同 表示小组的总结或结论表示小组的总结或结论 利用积木来直观显示证据是否相互印证。利用积木来直观显示证据是否相互印证。一个证据项是一块积木一个证据项是一块积木 重点在事实重点在事实 可以包括假定，但必须明确标记出来可以包括假定，但必须明确标记出来 具体具体 包含事件的时间，发生地点包含事件的时间，发生地点 证据来源证据来源 与调查有关与调查有关 使用白板或壁挂纸使用白板或壁挂纸 在图的底部划条临时的时间线在图的底部划条临时的时间线 找出事件和状况的总体顺
9、序找出事件和状况的总体顺序事件积木事件积木状况积木状况积木 把证据组织起来把证据组织起来 指导调查指导调查 便于事件顺序的更新便于事件顺序的更新 便于找出关键起因便于找出关键起因 简化事故调查报告的组织和准备简化事故调查报告的组织和准备可以是一个事件或一种情况可以是一个事件或一种情况是影响事件进程的消极事件或我们不希望出现的状况是影响事件进程的消极事件或我们不希望出现的状况对事故有重大影响对事故有重大影响如果消除如果消除,就可能防止事故的发生或降低事故就可能防止事故的发生或降低事故的严重程度的严重程度事件积木事件积木状况积木状况积木最基本的最基本的管理上可以加以控制的管理上可以加以控制的能针对
10、其制定出预防再次发生措施能针对其制定出预防再次发生措施潜在的事故原因的挑选表潜在的事故原因的挑选表分成直接原因和系统原因分成直接原因和系统原因细分成行为细分成行为/状况、个人状况、个人/工作等方面工作等方面提供系统的、完全的、公正的审查提供系统的、完全的、公正的审查支持多原因分析支持多原因分析与与“做好做好HSE工作工作”的联系的联系 关键起因是原材料关键起因是原材料 针对每项关键起因进行分析针对每项关键起因进行分析 依次考虑每一类原因，不要颠来倒去依次考虑每一类原因，不要颠来倒去 收集所有相关证据收集所有相关证据 绘制事件顺序图绘制事件顺序图 确定关键起因确定关键起因 完善关键起因的用词以使
11、其不会被误读完善关键起因的用词以使其不会被误读 针对第一个关键因素，依次对照各类原因，从针对第一个关键因素，依次对照各类原因，从“遵守规程遵守规程”开始到开始到“沟通沟通”。针对其他关键因素重复以上过程。针对其他关键因素重复以上过程。记住：所选择的原因应有证据证明，并回答记住：所选择的原因应有证据证明，并回答“为什么为什么”使用词汇解释来协助理解近似的原因项。使用词汇解释来协助理解近似的原因项。进入调查的整改阶段。进入调查的整改阶段。提出整改措施建议，汇总证据、分析、原因和建提出整改措施建议，汇总证据、分析、原因和建议，形成最终事故报告。议，形成最终事故报告。针对直接原因和根本针对直接原因和根
12、本(系统系统)原因原因 完善管理体系完善管理体系 清晰地说明所希望的行动清晰地说明所希望的行动 实用、可行实用、可行 消除或降低风险消除或降低风险 给每一个原因制定整改措施给每一个原因制定整改措施 准备书面正式报告准备书面正式报告 提交管理层提交管理层 批准批准/修改建议的整改措施修改建议的整改措施 确定整改期限确定整改期限 确定整改责任人确定整改责任人 掌握进展情况掌握进展情况 确保跟进确保跟进 确认完成整改确认完成整改如果不分享教训，每个地方都要犯一次错如果不分享教训，每个地方都要犯一次错误才能学到我们已经知道的东西。误才能学到我们已经知道的东西。工程原因工程原因程序原因程序原因培训原因培训原因行为原因行为原因 工程方案工程方案程序方案程序方案培训方案培训方案行为方案行为方案Back-up汇报时限汇报至24小时内通告调查重大事故立即集团副总裁全球独立高危事故立即集团副总裁全球独立或内部离岗工伤立即业务单元总裁 全球内部中等事故24小时总经理不需要内部 组成调查组的基本原则 独立调查：调查组主要成员完全独立于当地业务 由业务部门的高级人员领导，专业人士协助 内部调查：调查组主要成员相对独立于涉及事故的部门 事故树分析法(Fault Tree Analysis)故障类型和影响分析 变更分析 TapRoot
